Plan de Mejora Continua

de Calidad y Seguridad del Paciente

Hospitales Regionales de Alta Especialidad

Mtro. Hctor Olivera Carrasco

Coordinador Normativo
Mxico, D. F. 19 de Agosto de 2014.
1
http://www.ccinshae.salud.gob.mx/
 Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad

Decreto del 29 de noviembre de 2006, que reforma adiciona y deroga

diversas disposiciones del Reglamento Interior de la Secretara de Salud, donde
la Coordinacin General de los Institutos Nacionales de Salud, pasa a ser
Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de
Alta Especialidad
 Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad

Estructura Secretaria
Secretariade
deSalud
Salud
Dra.
Dra.Mercedes
MercedesJuan
JuanLpez
Lpez

Comisionado
Comisionado
Dr.
Dr.Guillermo
GuillermoM.M.Ruiz
Ruiz
Palacios y Santos
Palacios y Santos

DGCINS
DGCINS DGCHFR
DGCHFR DGCHRAE
DGCHRAE DGPIS
Dr. DGPIS
Dr.Simn
SimnKawa Dr.
Dr.Francisco
FranciscoP.P. Dr.
Kawa Dr.Manuel
Manuelde
dela
la Dr.
Karasik Navarro Dr.Juan
Juan Jos
JosHicks
Hicks
NavarroReynoso Llata Romero
Karasik Reynoso Llata Romero
 Instituciones coordinadas por la CCINSHAE

H.Psiq.
H.Psiq. H.Psiq.
H.Psiq.
H.PsiqInf.
H.PsiqInf. Fray
Fray Samuel
Samuel
Juan
Juan N.
N. Bernardino
Bernardino Ramrez
Ramrez
Navarro
Navarro lvarez
lvarez Moreno
Moreno
(1965)
(1965) (1967)
(1967) (1967)
(1967)
CECOSAM
CECOSAM CECOSAM
CECOSAM CECOSAM
CECOSAM
Cuauhtm
Cuauhtm Iztapalapa
Iztapalapa Zacatenc
Zacatenc
oc
oc (1982)
(1982) (1994)
(1994) oo (1994)
(1994)

INMEGEN

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2004 2005 2006 2008 2009 2010 2012

1528 1847 1893 1905 1947 2010

 Hospitales Regionales de Alta Especialidad
(HRAE)
En
operacin 2009
Ciudad
Ciudad
Victoria

Yucat
n

2006
Bajo

ESQUEMA DE Esp.
Ped.
2012
ADMINISTRACIN
TRADICIONA
L
Ixtapal
uca Cd.
PPS Oaxa
ca CRAE Salud
 Programas de Accin en materia de Calidad y Seguridad del
Paciente
Hospitales Regionales de Alta Especialidad
Plan Anual de Trabajo
Reuniones de Directores
1 Generales de HRAE.

Calidad y Seguridad del

2 Paciente HRAE.

Reuniones de Gestores de
3 Calidad de los HRAE.

Revisiones HRAE.
4

6
 1 Intervencin: Evaluacin de Estndares de Estructura en
2010.

Cumplimiento de Estndares de Estructura HRAE 2010

I.1 Recursos Humanos
Indispensable
I.2 Instalaciones
100
Fsicas
Necesario
I.3 Equipamiento 80
I.4 Insumos
Convenie
I.5 Expediente Clnico 60 nte
I.6 Atencin y Quejas
Porcentaje
I.7 Comits 40
I.8 Organizacin y
Mtodos 20
I.9 Gobierno
0
Yucatn Bajo Oaxaca Cd. Salud Esp. Ped. Cd. Victoria

Promedio 68 79 72 56 73 70

Fuente: Reporte del cumplimiento de los estndares de estructura del Consejo de Salubridad General.
Evaluacin in situ en cada HRAE del 13 de octubre al 16 de diciembre de 2010.
7
 Institucionalizacin del Programa de
Seguimiento de la Calidad y Seguridad del Paciente en los HRAE
2011.
Objetivo
General
Coordinar el Sistema de Gestin de la Calidad, la alineacin de
polticas, normas y lineamientos para la provisin y promocin
de la calidad y seguridad del paciente, que permitirn a los
HRAE adquirir ventajas competitivas.

Estrategias
o Seguimiento del cumplimiento de los Estndares de Estructura del
CSG versin 2011.
o Instituir de la figura del Gestor de Calidad en cada HRAE
(Instrucciones 108/2008 y 118/2008)
o Gestionar de la instalacin o reinstalacin del COCASEP.
o Alinear las acciones de los Gestores de Calidad y miembros
del COCASEP, en base a la normatividad vigente (instruccin
117/2008 y 171/2009 DGCES).
o Capacitar en materia de Calidad y Seguridad del Paciente
dirigido a los Gestores de Calidad y miembros del COCASEP.
o Ejecutar del Programa de Revisiones/auditoras de atencin mdica.
8
 Resultados Programa de Revisiones HRAE 2011.

Institucionalizacin de la Gestin de la Calidad y Seguridad del Paciente HRAE 2011

100

90

80

70

60

Porcentaje 50

40

30

20

10

0
Oaxaca Yucatn Esp. Ped. Cd. Salud Cd. Victoria Bajo

Fuente: Herramienta de revisiones para seguimiento de la Calidad y Seguridad del Paciente. Programa de Revisin HRAE 2011.
9
 Programa de
Seguimiento de la Calidad y Seguridad del Paciente en los HRAE
Presencia del Director General de Coordinacin en los
7 HRAE a fin de animar y comprometer al 2012.
OBJETIVO
GENERAL personal de los hospitales a prestar servicios de
alta calidad y seguridad del paciente. 80
Coordinar el %
Sistema de Gestionar la creacin de plaza especfica para el
Gestor de Calidad, acorde a las funciones y nivel de 0%
Gestin de la
responsabilidad.
Calidad, la 100
alineacin de Asesorar a los Gestores de Calidad en la integracin
del Plan de Mejora continua de la Calidad, a %
polticas,
normas y efecto de alinearlos a SICALIDAD. 100
lineamientos Alinear las funciones de los Gestores de Calidad %
para la al perfil de puesto y asesorarlos en el desempeo
provisin y de las mismas. 80
promocin de %
Seguimiento de la implementacin de
la calidad y 100
estndares de certificacin y metas
seguridad del internacionales de seguridad del paciente.
paciente, que %
permitirn a los Capacitar a los Gestores de Calidad sobre la 100
HRAE adquirir metodologa rastreadora, y actualizarlos en
materia de calidad en salud. %
ventajas
competitivas. Consolidar la Red de Gestores de Calidad de los
10
HRAE.
 Resultados Programa de Revisiones HRAE 2012.

Resultados de Revisiones HRAE 2012

100
90
80
70
60
50
40
Porcentaje de Cumplimiento 30
20
10
0

* Resultados obtenidos a travs de las Herramienta de revisin de la calidad y seguridad del

paciente en los HRAE, aplicadas in situ del 12 de septiembre al 26 de octubre del ao 2012.
11
12
 Priorizacin de riesgos de la Calidad y Seguridad del Paciente en los HRAE.

No
Riesgo NPR
.
1 Guas de Prctica Clnica 800
2 Capacitacin en Seguridad del Paciente 720
3 Reporte de Eventos Adversos (EA) 720
4 Plan de Cuidados de Enfermera 700
5 Expediente Clnico 640
6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
630
(MISP)
7 Gestin de Quejas 560
8 Plan de Mejora Continua 560
9 Infecciones nosocomiales 441
10 Aval Ciudadano 400
11 Clnica de Catteres 378

Se sometieron a la herramienta 11 riesgos, 7 de stos se encuentran con alto riesgo de

falla y los 4 restantes con probabilidad media de riesgo.
13
 Plan de Mejora Continua de la Calidad y Seguridad del Paciente en
los HRAE 2013.

Consolidar la Cultura de
Calidad y Seguridad del
Paciente en los HRAE,
tomando como base los
principales riesgos de la
seguridad del paciente
encontrados durante la
ltima revisin HRAE
2012, as como los
proyectos que les permita
el aseguramiento de la
calidad y la obtencin de
ventajas competitivas, a
travs de la participacin
Objetivo General activa del personal
directivo y operativo de los
HRAE.
Nota: El presenta Plan surge como resultado del PROYECTO DE INTERVENCIN GENERADO EN EL
CURSO VIRTUAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE, impartido por la Direccin General de
Calidad y Educacin en Salud. Septiembre a diciembre de 2012. 14
 Plan de Mejora Continua de la Calidad y Seguridad del Paciente en
los HRAE 2013.
Estrategias determinadas en la priorizacin de riesgos con la
herramienta AMEF
No. ESTRATEGIA
1. Impulsar la adopcin de las Guas de Prctica Clnica en el personal mdico
de los HRAE.
2. Capacitacin continua en materia de Calidad y Seguridad del Paciente en los
HRAE.
3. Instituir un sistema de reporte de Eventos Adversos (EA) en los HRAE.
4. Apego del cuidado de enfermera en los HRAE a Planes de Cuidados de
Enfermera (PLACE).
5. Mejorar la calidad de los registros en el Expediente Clnico, de acuerdo a la
NOM-004-SSA3-2012.
6. Mejorar la seguridad del paciente en los HRAE a travs de las Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)
7. Instituir un Sistema de Gestin de Quejas, sugerencias y felicitaciones en
los HRAE.
8. Implementacin del Plan de Mejora Continua de la Calidad y Seguridad del
Paciente en cada HRAE.
9. Impulsar la adopcin o generacin de un modelo efectivo para la
vigilancia y gestin de las Infecciones nosocomiales 15
10. Instituir la figura del Aval Ciudadano
 Plan de Mejora Continua de la Calidad y Seguridad del Paciente en
los HRAE 2013.

Estrategias para mejorar la Organizacin de los HRAE e

innovacin de procesos.
No ESTRATEGIA
.
1. Instituir el Plan de Mejora Continua de la Calidad y
Seguridad del Paciente (PMCCSP) de la DGCHRAE.
2. Reforzar la Red de Gestores de Calidad de los HRAE.
3. Reforzar la organizacin operativa de los HRAE, para
mejorar la calidad y seguridad del paciente, as como la atencin
centrada en el usuario y familia.
4. Lograr el aseguramiento de la Calidad y Seguridad del
Paciente en los HRAE.
5. Innovacin de procesos de los HRAE.

16
 Resultados Programa de Revisiones HRAE 2013.

Resultados revisin HRAE 2013

100

80

60

Porcentaje de Cumplimiento 40

20

* Resultados obtenidos a travs de las Herramienta de revisin de la calidad y seguridad del

paciente en los HRAE, aplicadas in situ del 31 de octubre al 13 de diciembre del ao 2013.
17
 Resultados de revisin Expediente Clnico

Cumplimiento del Expediente Clnico en los HRAE 2011, 2012 Y 2013

100
90
80
70
60

Porcentaje 50
40
30
20
10
0
Yucatn Bajo Esp. Ped. Cd. Salud Oaxaca Ixtapaluca Victoria
Fuente: Resultados revisin HRAE 2011, 2012 y 2013, con herramienta MECIC.

18
 Programa de Calidad Efectiva y Seguridad del Paciente HRAE
2014.
Objetivo General
Contribuir al aseguramiento del acceso efectivo
a servicios de salud de alta especialidad, de
calidad y seguridad centrados en el usuario y
su familia, a travs de la generacin de polticas,
normas y lineamientos dirigidos al aseguramiento a
travs de procesos de acreditacin y
certificacin hospitalaria en los Hospitales
Regionales de Alta Especialidad.

Estrategias
Consolidar acciones para mejorar la calidad percibida.
Fortalecer acciones para la mejora de la calidad tcnica y seguridad
del paciente.
Garantizar acciones para impulsar la institucionalizacin y gestin
de la calidad
Asegurar la Certificacin Hospitalaria, como garanta de calidad
y seguridad del paciente.
Atender las consultas en materia de calidad y seguridad del
paciente, que presenten los HRAE.
Mejorar la atencin centrada en el usuario y su familia en los HRAE.
19
 Acreditacin de servicios FPCGC

Servicios acreditados y por acreditar en 2014

19
17
15
13
11
9
7
No. de Acreditaciones 5
3
1

Fuente: Base de datos alimentada por la Directores Generales de los HRAE, administrada por la Direccin de
Procesos.
20
 Certificacin Hospitalaria por el Consejo de Salubridad General
En junio de 2013, los Directores Generales de
los HRAE firman Acuerdo con la DGCHRAE,
para emprender todas las acciones para
consolidar y evidenciar la cultura de calidad y
seguridad del paciente, que permitir
participar en el Proceso de Certificacin
Hospitalaria.
En octubre de 2013 el Hospital Regional de
Alta Especialidad de la Pennsula de
Yucatn particip en el Proceso de
Certificacin Hospitalaria del Consejo de
Salubridad General, obteniendo dictamen
favorable para el periodo del 31 de marzo
de 2014 al 31 de marzo de 2017.

21
Plan de Mejora 1 Identificacin de
riesgos y problemas
Continua de la
Calidad y Implementacin de una
2 gua clnica o protocolo
Seguridad del de atencin
Paciente
Indicadores de MEJORA
3 de la calidad

Sistema de Reporte y
4 anlisis de EC, EA, CF

5 Rediseo de Procesos

22
 Gestin de Riesgos
en la Seguridad del Paciente

SEGURIDAD DEL Manejo y Uso de Medicamentos

CUASIFALL
PACIENTE
Prevencin y Control de
SEGURIDAD DEL Infecciones

AS
PERSONAL Calificaciones y Educacin del
Personal
SEGURIDAD Gestin y Seguridad de las
HOSPITALARIA Instalaciones
23
24
 Anlisis del Modo y Efecto de la Falla (AMEF)
Es una tcnica de
prevencin, utilizada
para
detectar por
anticipado los
posibles modos de
falla,
con el fin de
establecer los
controles
adecuados
que eviten la
ocurrencia de
defectos.
25
26
 Gestin de Riesgos en la Seguridad del Paciente
Taller Gestin Taller AMEF Taller Gestin de
de Riesgos 2013 Riesgos
CSG 2013 Tuxtla Campeche 2014
Bajo

Taller Gestin
de Riesgos
Tuxtla 2014

27
Elementos Plan de Mejora Continua de la Calidad y Seguridad del
Paciente

Poltica de Calidad
Fundamentos ticos
Objetivo del Plan
Estrategias y Lneas de Accin
Priorizacin de riesgos
Programa de mejora
Estandarizacin de procesos
Tendencias y variaciones
Indicadores de mejora
Herramienta proactiva

28
 Comentarios Finales
El PMC no lo hace una sola persona, requiere de equipos
interdisciplinarios (COCASEP, CODECIN, COFAT), as como del
resto de colaboradores, teniendo como eje el desarrollo la
cultura de la calidad y seguridad del paciente.
La figura del Gestor de Calidad dentro de la organizacin,
as como del reconocimiento oficial tiene suma
importancia para la implementacin del Sistema de
Gestin de la Calidad.

Los Planes de Mejora Continua deben priorizar los riesgos

de la seguridad del paciente, del personal y de las
instalaciones.

El compromiso y liderazgo de la Alta Direccin en la

generacin de planes y programas para MEJORAR la Cultura de
Calidad y Seguridad del Paciente, es determinante para lograr
Servicios de Salud de Calidad y Seguridad Efectiva.
29
 Gracias

Mtro. Hctor Olivera Carrasco

Coordinador Normativo
Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad
hector.olivera@ccinshae.gob.mx
hector.olivera@ymail.com
30