Embarazo ectpico

Interna: Cristina Galeno Soto

Internado de Ginecologa y Obstetricia
Verano 2017
 Se define como la implantacin de un
huevo fecundado en una ubicacin
distinta a la cavidad endometrial.

Importante causa de mortalidad

materna, correspondiendo al 10-15%
de estas

En Chile, la tasa global es de 10,37 por

cada 10.000 mujeres en edad frtil (15
a 44 aos)
 Fisiopatologa:
Cualquier factor que altere la pared tubaria o la
motilidad de los cilios puede favorecer una
implantacin ectpica (salpingitis crnica 90%,
salpingitis nodosa stmica 10%)

Los PIP pueden producir un dao irreversible de

la mucosa tubaria, llegando a comprometer toda
la pared. Las secuelas pueden ser obstruccin
tubaria parcial o sndrome adherencial.

El tratamiento oportuno del PIP disminuye la

oclusin tubaria completa pero no el dao de la
mucosa tubaria.
 Factores de riesgo:
Menores:
La
Ant. mitad de las mujeresIntermedios
cirurgia abdominal con
o plvica Antecedentes de PIP
diagnstico
Duchas vaginales de embarazo ectpico
Fertilizacin no
asistida,
tienen
(EE.UU.) factores de riesgo conocidos.
especialmente
Tabaquismo fertilizacin in vitro
Inicio precoz de Infertilidad por dao
actividad sexual: tubario funcional o
asociacin importante estructural
con PIP Promiscuidad sexual
Edad > 35 aos
Factores de Riesgo:
Mayores:
Antecedente de embarazo
ectpico previo: 10% con 1
ectpico previo, y al menos un
25% con 2 o ms.
Antecedente de ciruga tubaria
Antecedente de salpingoligadura
Exposicin in tero a
Dietilestilbestrol (DES):
Patologa tubaria demostrada,
por ejemplo hidroslpinx
 Diagnstico:
a) Clnica: Anamnesis + Ex Fsico.

1 Por distencin de vscera hueca presenta

dolor tipo clico, progresivo en fosa iliaca
afectada.

2 Cuando la tuba se rompe, se produce un

aborto o simplemente sangra por la regin
ampular Momento
hacia cavidad
en queperitoneal. Presenta
la mayora de las
pacientes
dolor brusco queconsulta, puede haber
se extiende a todo
metrorragia
hemiabdomen simultneamente.
inferior. Puede haber omalgia
o hipovolemia
Examen Fsico:
Dolor intenso a la movilizacin cervical
Movilizacin de estructuras
disminuidas
Fondos de saco se encuentran algo acortados y
dolorosos a la palpacin, especialmente el
posterior (grito del Douglas)
Anexo comprometido sensible o muy doloroso,
suele palparse engrosado o bien en
forma de una tumefaccin de lmites poco
definidos.
**Visualizar del cuello para descartar otras causas
de sangrado.
b) Apoyo de laboratorio e imgenes:
Ultrasonografa:
Regin anexial:

Saco gestacional con embrin vivo, en

un 1 a 3% de los embarazos ectpicos.

Trompa rota ms cuagulos

(imgenes en las regiones parauterinas, extra-ovricas,
slidas, redondas o elongadas, de densidad intermedia,
heterognea, mal delimitada)
Endometrio:
Engrosado ms de 8 mm (en algunos
casos)
Ausencia de saco gestacional
o presencia de pseudosaco (no es
redondo)

Peritoneo: Lquido libre

Niveles de HCG
Ausencia de saco gestacional (Eco TV)
+ visualizacin de tumor anexial o
lquido libre en el Douglas:
1500 UI/L de HCG o ms.

En ausencia de saco gestacional

intrauterino a Eco TV, sin visualizacin
de tumor anexial o lquido libre en el
Douglas:
nivel de corte debiera ser > 2000 UI/L.
 Ante sospecha ecogrfica y clnica de
embarazo ectpico, sin niveles certeros de
HCG se puede realizar una medicin
seriada de esta.

En un embarazo normal se duplica cada

dos o tres das, de no ocurrir es probable
un aborto o EE.

Cavidad sin saco y descenso de HCG > de

50% a las 48 hrs es ms probable que sea
un aborto en un embarazo intrauterino
(Emb. ectpico desciende 50% ms lento)
 Tratamiento:
Mdico con Metotrexate (MTX)
(77 a 94% de efectividad)
Deseo de fertilidad futura
Embarazo ectpico no complicado, sin
dolor o leve malestar.
Tumor anexial menor de 4-5 cm.
HCG menor de 3000-5000
Paciente hemodinmicamente estable.
Criterios de exclusin:
Embarazo ectpico complicado
Alteraciones hematolgicas como:
1. Leucopenia < 3000
2. Trombocitopenia < 100.000
. Deterioro de la funcin renal o heptica
. Ulcera pptica activa
. Duda Diagnstica
. Mala adherencia de la paciente
. HCG superior a 5000 U.I./L
. Tumor anexial de >= 4-5 cms.
 Dosis: 50 mg x m2 de superficie
corporal. IM, por una vez.
Excepcionalmente se puede repetir
hasta tres veces, dependiendo de la
respuesta.
Presentacin: ampollas de 50 mg.
Requisitos pre administracin:
Hemograma, funcin renal y heptica
Niveles basales de HCG
Grupo sanguineo (para dar
inmunoglobulina antiRH de ser
necesario)
Suspender medicamentos con Ac Flico
Suspender Ac. fsica y sexual por 10 a
14 das
 Seguimiento:

Curva de HCG:
Control a la semana con un descenso del
15 al 25%
De ser menor se debe administrar una
segunda dosis
HCG al final del tratamiento: 15 UI/L
 Tratamiento quirrgico:
Salpingostoma. Es ms efectiva
en evitar el embarazo ectpico
persistente, que el MTX en una dosis.
Salpingectoma. Se aconseja en:
Sangrado profuso de la trompa debido a rotura
o gran infiltracin trofoblstica.
Recurrencia del embarazo ectpico en la misma
trompa.
Trompa severamente daada.
Un dimetro transverso mayor de 5 cms.
Paridad cumplida.
Comportamiento esperado de la HCG
post ciruga:

A las 24 hrs de realizada la salpingostoma,

un descenso de un 75% o de 95% a la
semana. Las mediciones semanales deben
seguir hasta llegar a niveles bajo 10 UI/L

Hay casos especiales en los cuales al tercer

da, tienen una pequea elevacin de la
HCG.
 Casos Clnicos:
Paciente femenina 24 aos
M1 PV de trmino
Sin antecedentes mrbidos conocidos
Qx: Apendicectoma no complicada hace 3
aos
Inicio de actividad sexual a los 16 aos
Pareja estable desde hace 2 aos
Consulta por prueba de embarazo en
orina(+)
EG por FUR confiable: 6 sem 6 das
 Examen Fsico
Buenas condiciones generales
Presin arterial 100/60
Pulso 70 lat/min.
Especuloscopa: cervix de aspecto
sano Abdomen blando y depresible, sin
dolor
Tacto vaginal: tero en AVF, leve dolor
a movilizacin de cervix.
No se palpan masas anexiales, no hay
dolor a la palpacin de anexos
 Ecografa TV:
tero en AVF. Endometrio de 8mm
Ovarios normales. No se evidencia
gestacin intrauterina ni extrauterina
plvica en ese momento.
 Impresin diagnstica:
Embarazo ectpico no complicado
Hallazgos a favor del diagnostico:
Amenorrea y hCG sub positiva.
Sin evidencia ultrasonogrfica de
embarazo intrauterino.
Hallazgos en contra del dx
Conducta: Seguimiento con
ausecia de sntomas y hallazgos
HCG cuantitativa.
ultrasonogrficos clsicos. con MTX
Candidata a tratamiento
 Casos clnico 2

Paciente de 29 aos
G1 P0 A1 (1er trimestre)
Refiere antecedente de ITS (no
recuerda nombre) con tratamiento
completo hace 3 aos
Periodo menstrual regular, no usa ACO
 Consulta por dolor severo en
hipogastrio y fosa iliaca derecha de 2
das de evolucin.
Hace una semana presento dolor
plvico difuso y sangrado genital. Se le
diagnostico aborto completo ya que
examen de orina fue (+) y Ecografa
abdominal mostro tero sin saco
gestacional.
FUR: hace 6 semanas. Se repiti Ex de
HCG en orina que fue (+)
 Examen Fsico:

Afebri
Hemodinamia estable
Abdomen: dolor a la palpacin en fosa
iliaca derecha y rea supra pbica.
Blumberg (-)
EPC: OCE cerrado
 Nivel de B- HCG: 1600 IU/L
Ecografa TV: Se observa masa anexial
derecha de 3 x 3,5 x 3,5 cm, con
psudosaco gestacional en tero.
 De haber presentado:
Blumberg (+)
Signos ecogrficos sugerentes de ruptura
Diagnstico:
de trompa
Embarazo ectpico
Masa no complicado
anexial mayor a 5 cm
Conducta: o
Abundante lquido peritoneal
Solicitar exmenes de laboratorio
Tratamiento quirrgico sera de
(hemograma, fx renal y heptica)
eleccin
Candidata MTX o Salpingostoma