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HIPOGLUCEMIANTES ORALES

TRATAMIENTO

DROGAS
HIPOGLUCEMIANTES

AUTO
DIETA EJERCICIO EDUCACIN CONTROL
DEFINICIN

Los hipoglucemiantes orales son un


conjunto heterogneo de drogas
que se caracterizan por producir
una disminucin de los niveles de
glucemia luego de su
administracin por va oral,
cumpliendo con este propsito a
travs de mecanismos pancreticos
y/o extra pancreticos.
SITIOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS
ORALES

Retardan la absorcin de
los carbohidratos

Reducen la excesiva
produccin de glucosa Estimulan la secrecin
heptica Acarbosa defectuosa de insulina
Miglitol

Glitazonas
Sulfonilureas
Metformina Reduce Hiperglucemia
Repaglinida
Nateglinida

Metformina
Glitazonas

Reducen la resistencia
DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303 perifrica a la insulina
CARACTERSTICAS
FARMACOLGICAS
Los hipoglucemiantes orales
abarcan cuatro familias de drogas
bien definidas:
Sulfonilureas
Biguanidas
Inhibidores de las a - glucosidasas
Tiazolidinedionas
ANTIDIABETICOS ORALES

A.- FACILITADORES DE LA SECRECIN DE INSULINA


Sulfonilureas
Meglitinidas

B.- FACILITADORES DE LA CAPTACION DE GLUCOSA


Biguanidas
Glitazonas

C.- INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA


Inhibidores alfa-glucosidasa
LAS SULFONILUREAS

son medicamentos pertenecientes a la


clase de antidiabticos orales
indicados en el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2, Actan
aumentando la liberacin de insulina
de las clulas beta del pncreas.
LAS GENERACIONES DE
SULFONILUREAS
PRINCIPIO
GENERACIN
ACTIVO
Clorpropamida
PRIMERA Acetohexamida
GENERACIN Tolazamida
Tolbutamida
Glibenclamida
SEGUNDA (Gliburida)
GENERACIN Glipizida
Gliclazida
LTIMA
Glimepirida
GENERACIN*
SULFONILUREAS

Esta familia de drogas puede


ser subdividida de acuerdo a su
vida media en tres grupos.
CLASIFICACIN DE LAS
SULFONILUREAS
De Duracin Corta
Glibenclamida (droga prototipo)
Tolbutamida
Glipizida
Gliquidona
Gliciclamida
De Duracin intermedia
Glicazida (droga prototipo)
Acetohexamida
Glibormurida
De duracin prolongada
Cloropropamida
Las diferentes sulfonilureas tienen
farmacocinticas propias, la eleccin del
medicamento depende en lo propenso que
este el paciente en desarrollar un
hipoglucemia. Las sulfonilureas de
accin extendida tienden a inducir
hipoglucemia, mas sin embargo son
capaces de alcanzar un buen control de la
glicemia cuando el paciente tolera el
medicamento.
Debido a la variabilidad en la vida media,
algunas sulfoniluereas deben tomarse dos
veces al da, como la tolbutamina, o tres
veces al da como la glimepirida en vez de
una sola vez al da. Los agentes de accin
lenta pueden ser tomadas 30 minutos antes
de la comida, con el fin de asegurar
mxima eficacia para el momento en que
la comida conlleve a incrementos en los
niveles de glucosa sangunea.
MECANISMO DE
ACCIN
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

SULFONILUREAS
Reduce la glucemia estimulando la
secrecin de insulina por el pncreas.
Todas son metabolizadas por el hgado y
sus metabolitos son excretados por el
rin.
Pueden provocar hipoglucemias severas.
Pueden asociarse en tratamientos
CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS
DE LAS SULFONILUREAS
Dosis media
Dosis diaria Vida media Duracin de Va de
Medicamento equivalente
mxima (mg) (h) la accin eliminacin
(mg)

Clorpropamida 250 500 36 60 Renal


RENAL 50%
Glibenclamida 5 20 10 18-24 BILIAR 50%

RENAL 70%
Gliclazida 80 320 6-12 16-24 BILIAR 30%
RENAL 70%
Glicazida 30 120 20 24 BILIAR 30%
RENAL 20%
Glipizida 5 40 2-4 16-24
BILIAR 80%

RENAL 60%
Glimepirida 2 8 9 24
BILIAR 40%
Ciertos frmacos pueden interaccionar con las sulfonilureas
de diversas maneras, las cuales se resumen en el cuadro
Frmaco Mecanismos

Diurticos tiazdicos, de alta Inhiben la liberacin de


eficacia y diazxido Insulina
Glucocorticoides Actividad hiperglucemiante
intrnseca
Rifampicina Induccin enzimtica
Fenobarbital Induccin enzimtica
b- Adrenrgicos Aumento de glucogenolisis y
gluconeognesis

Sulfonamidas Desplazamiento del


transportador (albmina)
Hidantonas Inhiben la liberacin de
insulina
La principal indicacin de la sulfonilureas
la constituyen los pacientes diabticos no
insulino-dependiente (DMNID) que no
respondan al tratamiento diettico. Las
contraindicaciones son diabetes insulino-
dependiente, acidosis y/o coma diabtico,
infecciones graves, ciruga mayor,
adelgazamiento, diabetes secundaria a
pancreatectoma, embarazo, lactancia,
insuficiencia renal, insuficiencia heptica.
BIGUANIDAS
Dentro de esta familia de frmacos, se encuentra los
agentes fenformina, buformina (ambas retiradas del
mercado farmacutico por sus graves efectos
adversos) y metformina. El mecanismo de accin
fundamental es la inhibicin de la gluconeognesis
heptica y el incremento de la gluclisis anaerbica,
con la consiguiente elevacin de alanina, glicerol y
cido lctico . Otro mecanismo implicado es la
disminucin de la absorcin intestinal de glucosa.
LA METFORMINA
La metformina se administra por va oral, se
absorbe en el intestino delgado. Su V es de 1.3 -
4.5 horas. La droga no se une a las protenas
plasmticas y se excreta sin cambios por la orina.
Dentro de los efectos adversos los ms frecuentes
son de tipo gastrointestinal, estos incluyen diarreas,
nauseas, vmitos, anorexia y sabor metlico. El
efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis
lctica, que alcanza una mortalidad de hasta el
50 %.
BIGUANIDAS: CARACTERSTICAS
BSICAS DE LA METFORMINA

Mecanismo de Disminuye la produccin de glucosa


accin heptica
Dependiente de Presencia de insulina
Potencia Disminuye HbA1c 1% a 2%
Dosis 1 a 3 grs/da
Efectos adversos Nauseas, epigastralgia, diarrea
Riesgo principal Acidosis lctica (rara)

Contra-indicaciones Falla renal, heptica, hipoxia


BIGUANIDAS

Dosis inicial (mg/da) Dosis mxima (mg/da)


METFORMINA 850 3000

MECANISMO ACCION y EFECTOS FARMACOLOGICOS


Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial)
Disminuye la gluconeognesis heptica
Mejora la captacin de glucosa por tejidos perifricos
No afecta la secrecin pancretica
No causa hipoglucemia
Mejora el perfil lipdico
Disminuye el apetito y el peso corporal
Las principales interacciones
farmacolgicas se presentan con la
cimetidina y con el alcohol. En el primer
caso se produce una competencia con la
excrecin renal, por lo que aumenta la
concentracin de metformina y debe
ajustarse la dosis. En el segundo caso se
potencia el efecto hiperlactacidmico por
lo cual debe evitarse la administracin
conjunta.
Su principal indicacin la constituyen los
pacientes con DMNID y obesidad, que no
responden a la dieta ni al ejercicio fsico.
Se las puede utilizar sola o combinada con
sulfonilureas o insulina.
Las contraindicaciones son similares a las
de las sulfonilureas, pero se agregan
enfermedad cardiovascular grave, ulcera
G-D, deficiencia de Vit.B 12, hierro y
cido flico.
INHIBIDORES DE LA A-
GLUCOSIDASA

Dentro de este grupo se encuentran el miglitol y la


acarbosa. El mecanismo de accin fundamental es la
inhibicin reversible y competitiva de las a -
glucosidasas en el borde en cepillo de la mucosa
intestinal, produciendo el retraso en la absorcin de
los hidratos de carbono complejos, con la
consiguiente reduccin del pico mximo de glucemia
postprandial. Su utilizacin es ms eficaz cuando se
realiza conjuntamente a una dieta rica en fibras y
reducido en glucosa y sacarosa.
Los efectos adversos ms frecuentes incluyen
malabsorcin, flatulencia, meteorismo (21-32%),
cuando se administra como monodroga no se
presenta hipoglucemia.
INHIBIDORES - GLUCOSIDASA

Dosis inicial (mg/da) Dosis mxima (mg/da)


ACARBOSA 150 600
MIGLITOL 150 300

Constituyen contraindicaciones para su utilizacin las


enfermedades intestinales crnicas, el embarazo, lactancia,
cirrosis heptica, insuficiencia renal con niveles de
creatinina superiores a 2 mg/dl.5
Su principal indicacin la constituyen pacientes con
DMNID con valores de glucemia basales entre 140-180
mg/dl y glucemias postprandiales elevadas (entre 180-250
mg/dl), o aquellos casos en que exista contraindicacin para
el uso de sulfonilureas o metformina.
TIAZOLIDINEDIONAS

Dentro de este grupo se encuentran la troglitazona, la


pioglitazona y la ciglitazona, la primera fue retirada del
mercado por sus efectos hepatotxicos.
El mecanismo de accin de estos frmacos se lleva a
cabo mediante la unin al subtipo g del receptor
nuclear de proliferacin activado por peroxisomas
(PPARg ), produciendo de esta manera un aumento
en la transcripcin de genes de las enzimas que
normalmente son inducidas por la insulina, esta
accin se lleva acabo fundamentalmente en el tejido
muscular y graso, todo esto se traduce en un
aumento de la utilizacin perifrica de glucosa.Otro
mecanismo descripto es la inhibicin de la
gluconeognesis heptica.
La va de administracin es oral, circulan unidas a protenas
principalmente (99 %) albmina plasmtica y se
metabolizan por conjugacin en sulfoconjugados, cido
glucurnico y quinonas. Se excreta fundamentalmente por
va biliar, por lo cual no se altera con la insuficiencia renal.
Se asocia la troglitazona con dao hepatocelular leve en
un 2%, otros efectos adversos son las molestias
gastrointestinales, reduccin ligera de los niveles de
hemoglobina, cardiomegalia sin hipertrofia del ventrculo
izquierdo.
Su principal indicacin son los pacientes con DMNID
con predominio de resistencia a la insulina, especialmente
cuando existe intolerancia o contraindicacin para el uso
de metformina.
USOS TERAPEUTICOS DE LOS
HIPOGLUCEMIANTES

El advenimiento de los hipoglucemiantes


orales para el tratamiento de la DMNID de
tipo 2 increment el arsenal disponible para
combatir esta enfermedad,
desafortunadamente la principal causa del
fracaso primario (10 % de los pacientes) en el
tratamiento es la inadecuada seleccin de los
pacientes .
Los pacientes con DMNID de tipo 2 que no
responden al tratamiento diettico y/o fsico, deben
recibir un plan teraputico con hipoglucemiantes
orales. Se debe diferenciar si el paciente es obeso
y/o posee gran resistencia a la insulina, de ser as se
investigar la presencia de contraindicaciones para
el uso de biguanidas, instaurndose un tratamiento
con metformina si no las posee; en el caso que
portase contraindicaciones, es recomendable una
teraputica con derivados de la glitazona o
inhibidores de la a - glucosidasa.
En el caso de que responda a este tratamiento primario, se controlar al
paciente en forma peridica, de lo contrario se instaurar una
asociacin con sulfonilureas y eventualmente con insulina.
Si el paciente no es obeso, o no posee gran
resistencia a la insulina, se investigar la
presencia de contraindicaciones para el
tratamiento con sulfonilureas, si no las
posee, se instaurar un plan de tratamiento
con una sulfonilurea que se adecu al
perfil bioqumico de cada paciente,
teniendo en cuenta a la gliquidona para el
tratamiento en personas con insusficiencia
renal (I.R.).
En el caso que el paciente portase
contraindicaciones para el tratamiento
con sulfonilureas, se evaluar el uso de
insulina y/o otras familias de
hipoglucemiantes orales.
Si el paciente responda al tratamiento
primario con sulfonilureas, se lo vigilar
en forma peridica, de lo contrario se
analizar la combinacin con otros
hipoglucemiantes orales, y si esto fracasa
se tratar con insulina.