ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN ORIENTASI REALITAS

By Yun Wahyudi, Skep. Ns

A. Pengertian
Orientasi adalah kemampuan seseorang untuk
mengenal lingkungannya serta hubungannya
dalam waktu dan ruang terhadap dirinya sendiri
dan juga hubungan dirinya sendiri dengan
orang lain (Maramis,1980)
Disorientasi atau gangguan orientasi timbul
sebagai akibat gangguan kesadaran dan dapat
menyangkut waktu (tidak tahu menahu tentang
jam,hari,pekan,bulan, tahun,atau musim),
tempat (tidak tahu menahu dimanakah dia
berada), atau orang (tentang dirinya sendiri
atau orang lain,tidak tahu identitasnya atau
salah menafsirkan identitas orang lain)
 Gangguan orientasi realitas adalah
ketidakmampuan individu menilai dan
berespons pada realitas.individu tidak dapat
membedakan rangsang internal dan eksternal,
tidak dapat membedakan lamunan dan
kenyataan,individu tidak mampu memberi
respons secara akurat,sehingga tampak perilaku
yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan
B.Faktor predisposisi
Faktor predisposisi yang mungkin
mengakibatkan gangguan orientasi realitas
adalah aspek biologis, psikologis, dan sosial
(Stuart dan Sundeen,1995)
1.Biologis
gangguan perkembangan dan fungsi otak /
susunan saraf pusat dapat menimbulkan
gangguan orientasi realitas,seperti:
hambatan perkembangan otak kususnya
kortek frontal,temporal,dan limbik.gejala yang
mungkin timbul adalah hambatan dalam
belajar,berbicara,daya ingat dan mungkin
muncul perilaku menarik diri atau kekerasan
 pertumbuhan dan perkembangan individu
pada pranatal,perinatal,neonatus, dan kanak-
kanak
2. Psikologis
keluarga,pengasuh,dan lingkungan klien
sangat mempengaruhi respons psikologis dari
klien.sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas
adalah penolakan dan kekerasan dalam
kehidupan klien.penolakan dapat dirasakan
dari ibu,pengasuh,atau teman yang bersikap
dingin,cemas,tidak sensitif,atau bahkan terlalu
melindungi.
 Pola asuh pada usia kanak-kanak yang tidak
adekuat misalnya tidak ada kasih sayang,
diwarnai kekerasan,ada kekosongan emosi,
konflik dan kekerasan dalam keluarga
(pertengkaran orang tua,aniaya dan
kekerasan rumah tangga) merupakan
lingkungan resiko gangguan orientasi realitas
3.Sosial budaya
kehidupan sosial budaya dapat pula
mempengaruhi gangguan orientasi realitas,
seperti kemiskinan,konflik sosial budaya
(peperangan,kerusuhan,kerawanan)
kehidupan yang terisolasi disertai stres yang
menumpuk
C.Proses informasi dalam otak(Stuart dan Laraia,1998)
respons klien atau gejala dan tanda yang dapat
dideteksi dari klien adalah berbagai respons yang
terkait dengan fungsi otak
masukan informasi proses diotak respons perilaku

Sensoris internal 1.perhatian pada

Biokimia informasi yg masuk
emosi 2.daya ingat proses kognitif
Sensori eksternal 3.pembelajaran persepsi

Penglihatan 4.diskriminasi informasi respons emosi

Pendengaran 5.interpretasi gerakan motorik
Perabaan 6.pengorganisasian respons sosial
Pengecapan informasi menjadi
Penghidu respons
D. Rentang respons neurobiologik

Respons adaptif respons maladaptif

Pikiran logis kadang-kadang gangguan proses

proses pikir terganggu
pikir/waham
Persepsi aktual ilusi halusinasi
Emosi konsisten emosi berlebihan kesukaran
dengan pengalaman atau kurang proses emosi
Perilaku cocok perilaku yg tdk biasa perilaku tdk
terorganisir
Hubungan sosial menarik diri isolasi sosial
harmonis
E. Respons koping (Rentang Respons)
respons klien atau gejala dan tanda yang
dapat dideteksi dari klien adalah berbagai
respons yang terkait dengan fungsi
otak.respons perilaku klien dapat diidentifikasi
sepanjang rentang respons sehingga perawat
dapat menilai apakah respons klien masih
adaptif atau maladaptif.
gangguan orientasi realitas disebabkan oleh
fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi
kognitif dan proses pikir,fungsi persepsi,fungsi
emosi, fungsi motorik dan fungsi sosial
 Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik
terganggu,sedangkan gangguan pada fungsi
emosi,motorik dan sosial mengakibat kan
kemampuan berespons terganggu yang tampak
pada perilaku non verbal dan verbal.

Respons klien yang maladaptif dapat terjadi

perubahan dalam hal proses pikir,persepsi, afek
dan emosi,psikomotorik, dan sosial:
1.Perubahan proses pikir
proses berfikir meliputi pertimbangan,
pemahaman,ingatan serta penalaran
 proses berpikir yang normal mengandung
arus idea,simbol dan asosiasi yang terarah
pada tujuan dan yang dibangkitkan oleh suatu
masalah atau tugas dan yang menghantarkan
kepada suatu penyelesaian yang berorientasi
pada kenyataan
pikiran logis merupakan pemikiran orang
dewasa,pada klien dengan gangguan
orientasi realitas terjadi kemunduran dalam
proses pikir berupa pola pikir primitif ini terjadi
pada saat individu mengalami stres, ansietas
atau takut.
 Individu juga mempunyai pemikiran yang
autistik,yaitu penilaian realitas secara pribadi
oleh individu merupakan penilaian subyektif
yang dikaitkan dengan orang,benda atau
kejadian yang tidak logis. ini menjadi dasar
munculnya pemikiran seperti anak-anak,
hilangnya asosiasi,pemikiran magis,waham
(dellusi) dan perubahan linguistik
2. Perubahan pada persepsi
persepsi ialah daya mengenal barang,
kwalitas atau hubungan serta perbedaan antara
hal ini melalui proses mengamati,
mengetahui, dan mengartikan setelah panca
inderanya mendapat rangsang
 rangsang persepsi melibatkan proses pikir dan
pemahaman emosional terhadap suatu obyek.
perubahan dapat terjadi pada satu atau lebih
dari pancaindra.perubahan persepsi yang paling
sering ditemukan pada klien gangguan orientasi
realitas adalah halusinasi dan depersonalisasi
3. Perubahan pada afek dan emosi
afek adalah nada perasaan,menyenangkan atau
tidak (seperti kebanggaan,kekecewaan,kasih
sayang),yang menyertai suatu pikiran dan
biasanya berlansung lama serta kurang disertai
oleh komponen fisiologis
 emosi ialah manifestasi afek keluar dan disertai
oleh banyak komponen fisiologik,lagi pula
biasanya berlangsung tidak lama (misal:
ketakutan,kecemasan,depresi dan kegembiraan)
kadang-kadang istilah afek dan emosi dipakai
secara bergantian. perubahan yang terjadi dapat
berupa afek datar,afek tumpul,afek tidak
sesuai,ambivalensi,apati,eforia
4.Perubahan psikomotor
psikomotor adalah gerakan badan yang
dipengaruhi oleh keadaan jiwa, jadi merupakan
efek yang mengenai badan dan jiwa.perubahan
yang terjadi dapat berupa kelambatan atau
peningkatan aktivitas.
5.Perubahan sosial
tiap individu mempunyai potensi untuk terlibat
dalam hubungan sosial dengan orang lain
karena individu tidak akan dapat memenuhi
kebutuhan hidupnya tanpa adanya hubungan
dengan lingkungan sosial. Kegagalan
perkembangan dapat mengakibatkan individu
tidak percaya diri,tidak percaya pada orang
lain,ragu-ragu,takut salah,putus asa terhadap
hubungan dengan orang lain dan menghindar
dari orang lain.keadaan ini dapat menimbulkan
perilaku tidak ingin berkomunikasi dengan orang
lain,lebih menyukai berdiam diri dan isolasi
sosial
F. Respons klien yang maladaptif dapat dikaji
dengan pengkajian status mental yang meliputi:
1. penampilan diri;penampilan diri tidak
rapi,tidak serasi/cocok,dan berubah dari
biasanya
2. pembicaraan; tidak terorganisir bentuk
yang maladaptif seperti kehilangan
hubungan, tidak logis,berbelit-belit
3. aktivitas motorik;meningkat atau
menurun,impulsif,kataton, dan beberapa
gerakan yang abnormal/bizar
4. alam perasaan; dapat berupa suasana emosi
yang memanjang akibat dari faktor presipitasi
misalnya sedih dan putus asa disertai perilaku
apatis
5. afek; merupakan perilaku yang tampak yang
diekspresikan pada saat klien mengalami
perasaan emosi tertentu. Afek yang maladaptif
adalah tumpul,datar,tidak sesuai,ambivalen
6. interaksi selama wawancara; selama interaksi
dapat dideteksi sikap klien seperti bermusuhan,
mudah tersinggung dan curiga yang terkait
dengan waham klien.sedangkan perilaku yang
tidak kooperatif,kontak mata tidak ada,
 dan cenderung meninggalkan perawat terkait
dengan isolasi sosial: menarik diri. Bila selama
interaksi klien tampak bercakap-cakap/ komat-
kamit,ketawa sendiri,yang tidak terkait dengan
pembicaraan,hal ini dapat terkait dengan
halusinasi
7. persepsi adalah kemampuan mengidentifikasi
dan menginterpretasikan stimulus sesuai
dengan informasi yang diterima melalui panca
indera.halusinasi merupakan salah satu respons
neurobiologik (orientasi realitas) yang
maladaptif.halusinasi adalah persepsi klien
terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata,
 artinya klien mengintrepetasikan sesuatu yang
nyata tanpa stimulus/rangsangan dari luar/
eksternal.macam halusinasi adalah halusinasi
pendengaran,penglihatan,penciuman,
pengecapan dan perabaan.
8. proses pikir; proses informasi yang tidak
berfungsi dengan baik akan mempengaruhi
proses berfikir sehingga memberi dampak pada
proses komunikasi.dalam berkomunikasi
mungkin inkoheren,tidak berhubungan, berbelit
dan tidak logis.klien tidak mampu mengorganisir
dan menyusun pembicaraan yang logis dan
koheren. ketidakmampuan klien ini sering
membuat lingkungan takut dan merasa aneh
terhadap klien
9. isi pikir; gangguan isi pikir dapat diidentifikasi
dengan adanya waham. waham adalah
keyakinan seseorang yang berdasarkan
penilaian realitas yang salah.keyakinan klien
tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien.ketidakmampuan
memproses informasi stimulus internal dan
eksternal melalui proses informasi secara akurat
dapat menimbulkan waham yaitu waham
agama,kebesaran,soamtik,curiga dan nihilistik
10.tingkat kesadaran; kesadaran akan realitas
merupakan hal yang perlu dikaji yaitu orientasi
waktu,tempat dan orang
11.daya ingat; perilaku yang terkait erat dengan
daya ingat adalah mudah lupa,kurang mampu
menjalankan peraturan yang telah disepakati,
tidak mudah tertarik.klien berulangkali
menanyakan waktu,menanyakan apakah
tugasnya sudah ia kerjakan dengan baik,permisi
untuk suatu hal.untuk itu perawat memberikan
informasi yang sederhana dan mudah diingat
12.tingkat konsentrasi/perhatian; kemampuan
memperhatikan yang sering terganggu pada
klien gangguan orientasi realitas adalah
kemampuan mengobservasi dan konsentrasi
terhadap realitas eksternal.
 klien sukar menyelesaikan tugas,sukar
berkonsentrasi pada kegiatan atau pekerjaan
dan perhatian mudah dialihkan (distraksi).klien
dengan halusinasi pendengaran sering
mengalami masalah dalam memberikan
perhatian
13.penilaian dan tilik diri; klien gangguan orientasi
realitas mengalami ketidakmampuan dalam
mengambil keputusan,termasuk tilik diri yaitu
menilai dan mengevaluasi diri sendiri,penilaian
terhadap lingkungan dan stimulus,membuat
rencana termasuk memutuskan,melaksanakan
keputusan yang telah disepakati.klien sering
tidak merasa bahwa apa yang dipikirkan dan
diucapkan adalah salah.
G.Masalah keperawatan
dari pengkajian dapat disimpulkan masalah
keperawatan yang dapat ditemukan pada klien
gangguan orientasi realitas,yaitu
1.perubahan persepsi sensori: halusinasi
2.perubahan proses pikir: waham
3.kerusakan komunikasi verbal
4.kerusakan interaksi sosial
5.isolasi sosial: menarik diri
6.perilaku kekerasan
7.gangguan konsep diri: harga diri rendah
8.resiko mencederai diri sendiri,lingkungan atau
orang lain
H. Pohon masalah
resiko mencederai dirisendiri/orang lain/lingkungan

perubahan persepsi sensori: halusinasi

isolasi sosial: MD kerusakan komunikasi verbal

gangguan konsep diri: HDR perubahan proses pikir: waham

koping individu inefektif

I.Diagnosa keperawatan
1. Resiko mencederai diri sendiri,orang lain
dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi
2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi
berhubungan dengan menarik diri
3. Kerusakan komunikasi vebal berhubungan
dengan waham
4. Perubahan proses pikir: waham
berhubungan dengan harga diri rendah
J. Rencana tindakan keperawatan
Resiko mencederai diri sendiri,orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan halusinasi
Tujuan umum;klien tidak mencederai orang lain
Tujuan khusus:
1.klien dapat membina hubungan saling
percaya
2.klien dapat mengenal halusinasinya
3.klien dapat mengontrol halusinasinya
4.klien dapat dukungan keluarga dalam
mengontrol halusinasinya
5.klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
 kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
waham
Tujuan umum; klien dapat melakukan komunikasi
verbal
Tujuan khusus:
1.klien dapat membina hubungan saling
percaya
2.klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang
dimiliki
3.klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak
terpenuhi
4.klien dapat berhubungan dengan realitas
5.klien dapat dukungan keluarga
6.klien dapat menggunakan obat dengan benar