UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

MEDICINA

CLINICA PEDIATRICA

LEUCEMIA
 DEFINICION
Es la enfermedad neoplsica ms frecuente en los nios. Est caracterizada por la
proliferacin y el crecimiento incontrolado de clulas linfoides o mieloides inmaduras. Se
desconoce la base molecular de la transformacin leucmica.
Sin embargo, se piensa que en muchos casos un solo progenitor leucmico con
capacidad de autorrenovacin indefinida sufre una transformacin maligna por una
mutacin somtica espontnea o inducida, dando origen a precursores poco
diferenciados (blastos), estos han perdido su capacidad de diferenciarse en respuesta a
estmulos fisiolgicos normales y, poco a poco, se vuelven una clula predominante en
la mdula sea
Los tumores malignos ms frecuentes en la infancia son:

LMM 1-
LLA 77% LMA 11 % LMC 2-3%
2%.

GPC diagnostico temprano y oportuno de Leucemia aguda en la infancia y adolescencia en el primer nivel de atencin, Mxico secretaria de salud;2008
Kliegman, R., Stanton, B., St. Geme, J. and Schor, N. (2013).Nelson Tratado de Pediatria. 19th ed. Barcelona: Elsevier Espaa.
 LEUCEMIA LINFOBLSTICA
AGUDA
EPIDEMIOLOGIA

1. Incidencia mxima entre los 2-3 aos de edad, + frecuente en varones

2. La LLA constituye el 25% de los tumores y el 75% de las leucemias en
la edad peditrica, predomina ligeramente en los varones
3. afecta con mayor frecuencia a nios con determinados trastornos
cromosmicos, como el sndrome de Down, sndrome de Bloom, ataxia
telangectasia y anemia de Fanconi.

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Espaa.
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 FISIOPATOLOGA
Perdida de mecanismos apoptoticos- evasin de
vigilancia inmune

En la LLA los precursores linfoides presentan una

alta tasa de proliferacin y de reordenamientos
genticos

Favorece la aparicin de mutaciones espontaneas

y de otras alteraciones citogenticas que facilitan
la transformacin maligna.

En mas del 75% de las LLA de pacientes

peditricos, se pueden detectar anomalas
genticas primarias.

Para que se desarrolle una leucemia, son

necesarias varias alteraciones genticas ( media
de 6).

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 ETIOLOGIA:

Factor gentico
1) LLA, y translocaciones cromosmicas
)Factor medioambientales, qumicos, virales
1) Benceno
2) Quimioterapia (agentes alquilantes o los inhibidores de la topoisomerasa II)
3) virus de Epstein-Barr en la LLA-L3

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GPC diagnostico temprano y oportuno de Leucemia aguda en la infancia y adolescencia en el primer nivel de atencin, Mxico secretaria de salud;2008
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 Mutaciones que originan LLA

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2012-07/leucemias-leucemia-linfoblastica-aguda/
 CLINICA
Presentacin clnica tpica
Depende de
1. la infiltracin medular por los blastos
2. la extensin extra medular de la enfermedad

Leucemia extramedular
.ms frecuente en la LMA que en LLA

Garca Bernal, M., & Badell Serra, I. (2012). Leucemia en la infancia: Signos de alerta.Anales De Pediatra Continuada,10(1), 1-7. http://dx.doi.org/10.1016/s1696-
 En menos de un
5%
+ en LMA

+ en LLA

+ en la leucemia
+ en LMA del lactante, donde
recibe el nombre de
(+ en las blueberry muffin
extremidades
inferiores, es + en LMA baby
importante, y
puede despertar
al paciente por
las noches

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 Clnica

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 Signos de alerta de leucemia en el laboratorio

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 Algunos cuadros clnicos especficos

Leucemia linfoblstica Leucemia mieloblstica

aguda de clulas T. aguda.
+ frecuente el hallazgo de + frecuentes los trastornos
linfadenopatas
esplenomegalia masiva de la coagulacin en forma
masa mediastnica anterior de:
afectacin SNC
hiperleucocitosis > 100.000 CID (LMA-M3)
leucocitos/l.
afectacin del SNC (LMA-
M4 y M5),

hepatomegalia y/o
esplenomegalia
cloromas orbitarios
Infiltracin gingival
trombocitopenia
hiperleucocitosis

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 Leucemia aguda del leucemia transitoria neonatal o
lactante LTN.
Tanto en la forma de LLA Congnita propia en el 10% de
como en la LMA suelen pcts con sndrome de Down
presentarse con mayor Origen: hematopoyesis heptica
frecuencia con: fetal y no en la medular
hiperleucocitosis Clnicamente: el RN con blastos
organomegalia masiva en sangre perifrica asociados a
afectacin cutnea. una erupcin macular
generalizada edemas,
transaminasas, hepatomegalia
80% se resolvern de forma
espontnea al producirse la
sustitucin de la hematopoyesis
heptica por la medular.
En un 15 - 20% de los casos,
dicha transicin conlleva fibrosis
heptica y puede evolucionar a
insuficiencia heptica y muerte

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 Formas de presentacin urgente de leucemia

Insuficiencia
Sndrome de lisis Septicemia por respiratoria por
Hiperleucostasis
tumoral neutropenia compresin
traqueal.
Por la saturacin leucocitos en sangre el nmero y la En caso de
del sistema perifrica alcanza las funcin de los grandes masas
excretor renal por 200.000 clulas/l (o neutrfilos mediastnicas o
sustancias > 100.000/l en la maduros estn conglomerados
derivadas de la LMA monoctica), los casi siempre adenopticos, que
muerte de las blastos tienen disminuidos, por lo se encuentran con
clulas tendencia a que el riesgo de frecuencia en la
leucmicas. Hay agregarse dentro de infecciones graves. LLA de clulas
de: los vasos y a T2,3
cido rico ocluirlos.
creatinina Se producirn
K, hipoxia, infarto y
fosfato hemorragia del tejido
afectado ( +
LDH.
afectacin de SNC y
pulmn)
Tto BHE

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 CLASIFICACIN
Inmunobiolgica: clasifica segn el estadio
madurativo de sus linfoblastos (+ usada en la
actualidad y tiene implicaciones pronosticas y
teraputicas)
LINFOIDE
Morfolgica: realizada por FAB T: pro T, pre T, T cortical, T madura
aceptacin universal, se utiliza poco.
B: marca CD10, 19,20,22. Pre B, comun, Pro B, B
M0-M7 (MIELOIDE) madura
L1-L3 ( LINFOIDE) 1.- MIELOIDE: CD11,15,33,34,35
2.- MONOCITOIDE = a 1+ CD14
3.- ERITROLEUCEMIA: = a 2+ CD36
4.. M7: = a 3 + CD 41,42,71

Citogentica: anomalias citogenticas de las clulas leucmicas

pueden afectar al numero total de cromosomas o a su estructura. Se
ha comprobado que la hiperdiploidia (aumento del numero de
cromosomas >51) en los linfoblastos es un factor de buen pronostico,
esto es debido a que las celulas leucemicas hiperdiploides tienen una
mayor predisposicion a la apoptosis, porque son capaces de acumular
mayor concentracion de metabolitos activos del metotrexato
(poliglutamatos)

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 Diferencias entre LLA y LMA

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 DIAGNSTICO

Hemograma
Leucocitosis en un 50%
anemia en el 80%
trombocitopenia en el 75% de los casos.
Sangre perifrica
Al microscopio, se observa los linfoblastos (aunque no siempre aparecen).
Nunca iniciar un tratamiento sin haber obtenido una muestra de MO.

Presencia de al menos un 25% de blastos en la MO confirmara el diagnostico.

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 Subtipo de LLA: se definir con los estudios morfologicos, de biologia
molecular y citogenticas de dicho aspirado. Realizar examen del LCR
siempre para descartar la afectacin inicial del SNC.
RX de trax: permite conocer la existencia de masa mediastinica.
Estudio cardiolgico: (previo al tratamiento que incluye frmacos
cardiotxicos)
bioqumica sangunea: incluyendo LDH, acido rico, calcio, fosforo,
transaminasas, etc.
Estudio de coagulacin, serologas (hepatitis viral, VIH, herpes, CMV,
etc.) e imunoglobulinas.
cultivos de sangre, orina: Si el paciente presenta fiebre y de cualquier
lesin sospechosa e iniciar el tratamiento antibitico adecuado

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 GPC para la deteccin oportuna, diagnstico y seguimiento de leucemia linfoide aguda y leucemia mieloide aguda en nios, nias y adolescentes,
Colombia, Ministerio de Salud y Proteccin Social Colciencias; 2013
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

frotis de sangre perifrica: leucocitos atpicos con del

citoplasma pero con un ncleo de aspecto normal, diferente a
blastos de la leucemia
Transaminasas: superior en infeccin por el virus de Epstein
Barr
aspirado de MO: presencia del parsito y ausencia de
blastos.
artritis idioptica juvenil no suele asociar trombocitopenia
ni leucopenia y el dolor no despierta al paciente por la
noche.

triglicridos y ferritina, fibringeno a valores < 2 g/dl

cursa con pancitopenia pero no con dolores seos,

adenopatas u organomegalia.

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 TRATAMIENTO

Factores pronsticos:
El + importante de las LLA es la respuesta precoz al tratamiento, cuantificado por la enfermedad
mnima residual (EMR).
Grupos de riesgo
Bajo riesgo LLA de estirpe celular B, entre 1 y 9 aos, recuento leucocitario inicial < 50 x 109/L y
presentar la fusin TELAML1 y/o hiperdiploidia (trisomas 4, 10 y/o 17). Pronostico
excelente.
Riesgo estndar igual que el de bajo riesgo pero sin presentar las alteraciones citogenticas (fusin TEL-
AML1 o trisomas).

Alto riesgo resto de los pacientes con LLA de estirpe B y pacientes con LLA de estirpe T.

Pacientes de muy alto enfermos que no tienen buena respuesta a la quimioterapia, no alcanzando la remisin
riesgo:
completa tras la induccin o manteniendo, cifras de EMR elevadas durante el tratamiento
la leucemia en el lactante (nios < 1 ao), por su peor pronostico, se considera un grupo
Lactantes: de riesgo aparte. La supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global en el
mayor estudio (INTERFANT 99) son del 46,4% y 53,8%, respectivamente, a los 5 aos. El
TPH es buena alternativa, sobre todo en aquellos de mximo riesgo (menores de 6
meses, con reordenamiento MLL y/o con hiperleucocitosis al diagnostico)

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 TRATAMIENTO

INDUCCIN

Objetivo: erradicar mas del 99% de las clulas leucmicas iniciales y restaurar
hematopoyesis normal. Dura 4 semanas
Remisin completa:
Cuando no existe evidencia de leucemia en su exploracin fsica, ni examen de sangre
perifrica (ajustarse a los normales para la edad del paciente) ni de MO (debe tener
una celularidad normal, con < 5% de blastos), ni afectacin del SNC o extra medular.
Es la base del tratamiento de la LLA y un requisito imprescindible para tener una
supervivencia prolongada.
La tasa de remisin completa alcanzada se aproxima al 96-99%. ( menos de 5% de
blastos en la mdula y la normalizacin casi total plaquetas y neutrfilos a las 4-5
semanas

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 1. Vincristina: 1/semana
2. Dexametasona o prednisona
3. L-asparaginasa nativa (dosis repetidas) o una dosis nica de una
preparacin de L-asparaginasa pegilada de larga duracin
4. Citarabina y/o metotrexato por va intratecal.
5. Daunomicina: para pacientes de alto riesgo (una dosis semanal)
6. Imatinib (un inhibidor de tirosin cinasas) y los nuevos inhibidores, como
el dasatinib o nilotinib, han aumentado la tasa de remisin en los
pacientes con LLA con cromosoma Philadelphia positivo.( por eso LLA
Phi positivo, se inicia tratamiento con imatinib desde el da +15 de la
induccin)

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 INTENSIFICACIN (CONSOLIDACIN)
Objetivo: erradicar las clulas leucmicas residuales que han sido
resistentes al tratamiento de induccin, riesgo de recada
1. Varios frmacos: durante 14-28 semanas ( frmacos y las pautas
varan en funcin del grupo de riesgo del pct)
2. Intensificacin tarda: 5-7 meses tras el inicio del tratamiento y
despus de una fase de tratamiento relativamente carente de
toxicidad para permitir la recuperacin del tratamiento intensivo
previo

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 MANTENIMIENTO
Pcts con LLA requieren mantenimiento muy prolongados. Se ha
comprobado que algunos pacientes que estn en aparente remisin
completa, al analizar sus clulas con tcnicas de biologa
molecular, nos encontramos con una EMR.
Es por ello que los tratamientos se mantienen al menos 2 aos, con
reevaluaciones frecuentes para la deteccin de recadas y
mantener la cuenta de leucocitos < 3000 y la cuenta de neutrfilos
entre 500 y 1500
1. Mercaptopurina a diario
2. metotrexato semanal( ambulatorio), revisiones cada 2-4
semanas.
3. Cotrimoxazol: 3das / semana. Profilaxis anti infecciosa.

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 Tratamiento del SNC
Profilaxis desde el principio del tratamiento punciones lumbares repetidas y frecuentes con
quimioterapia intratecal, para tratar de evitar posibles recidivas posteriores a este nivel a menos del
5%

Trasplante hematopoytico
Pacientes con criterios de muy alto riesgo al diagnostico, as como aquellos que sufren una recada
tienen una mala evolucin si se les trata solo con quimioterapia convencional. Es en estos pacientes en
los que el trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH) ha conseguido aumentar su
supervivencia. Las indicaciones de TPH en la LLA se resumen en:

1. Pacientes que no alcanzan la remisin completa tras la induccin

2. Persistencia de EMR tras la consolidacin
3. Hipodiploidia extrema al diagnostico (<44 cromosomas)
4. Menores de 6 meses con reordenamiento MLL e hiperleucocitosis
5. Pacientes con recada medular precoz (previa a 6 meses tras finalizacion del tratamiento
6. Recaida combinada o extra medular en los 18 primeros meses desde el diagnostico

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