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ASMA BRONQUIAL

DR. VCTOR VALENCIA CABALLERO


HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
SERVICIO 1-I MEDICINA INTERNA
DEFINICIN
El asma bronquial es un desorden INFLAMATORIO
CRNICO de las vas areas en el que existen una
participacin MULTICELULAR as como de
MEDIADORES QUMICOS, que en individuos
susceptibles ocasionan HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL a una serie de estmulos produciendo
sibilancias, disnea, opresion toracica y tos, en particular
de presentacion nocturna o muy temprano en la
maana, siendo sta de carcter REVERSIBLE con o
sin tratamiento.

Global Initiative for Asthma (GINA) 2009


300 millones de personas padecen de asma
FISIOPATOLOGA

Espasmo de msculo liso de las vas areas.


Edema de mucosas de vas areas.
Hipersecresin de moco.
Hiperreactividad bronquial.
Engrosamiento de la via area (remodelacin)
Source: Peter J. Barnes, MD
INMUNOPATOLOGA
Exposicin inicial. Clula presentadora de Ag
Linfocitos TH2 - IL4 - IL5.- IL9, IL13 ( sintesis IgE)
Clulas plasmticas-Ig E.
Mastocitos y eosinfilos (PBM) activacin y
degranulacin.
Mediadores Leucotrienos (LTA4, LTB4, LTC4, LTD4,
LTE4.), Quemokinas (reclutadoras): eotaxina (eosinofilos),
Q. reguladora y activadora del timo y derivadas de los
macrofagos (atraen cells TH2), histamina, PAF, proteasas,
Pg D2 (BC y reclutan TH2), oxido nitrico (epitelio
bronquial, monitoreo de inflamacin).
Jarjour NN, Kelly EAB. Med Clin N Am 2002; 86: 925936
FACTORES PRECIPITANTES
Alergenos
Genetico: atopia, Ig E, cromosoma 5q
Infecciones virales
Ejercicio
Ocupaciones
AINES, beta bloqueadores
Reflujo gastroesofgico
Tabaco
Stress emocional
Cambios de temperatura
Obesidad
DIAGNSTICO
Clnico:sibilancias, tos y disnea nocturnas.
Con historia de factor desencadenante.
Reversibilidad y variabilidad (espirometra,
flujometra). Expresado por VEF1 y PEF
(aumento del 12%, 20 despues de uso de
B2 inhalado)
Descarte de diagnsticos alternativos
DIAGNOSTICO DE ASMA
PREGUNTAS: Considerar asma si hay
historia de:
Tos que empeora en la noche
Tos o sibilancias que aparecen tras el ejercicio
Sibilancias recurrentes
Dificultad respiratoria recurrente
Opresin de pecho recurrente
Tos nocturna en los perodos agudos sin virosis asociada
Resfro se va al pecho o dura + de 10 das en mejorar.
Sintomas que inician con factores de riesgo de exposicion
Antecedentes de atopia o heredofamiliares
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
No todo lo que silba es asma, ni toda asma
silba
Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Bronquiectasias
Tromboembolismo pulmonar
Sndrome de pulmon eosinoflico
Cuerpo extrao
Bronquiolitis
Angioedema
Inhalacin de gases txicos
Sindrome carcinoide
Disnea psicgena
Clasificacin de Severidad
Controlado Parcialmente
Caractersticas controlado No controlado
(Todas las
(Alguno presente en la
siguientes)
semana)

Sntomas diurnos No (2 menos/ sem) Ms de 2 veces/ sem


Limitacin de 3 o ms
No Alguna caractersticas
actividades
del Asma
Sntomas/despertar parcialmente
No Alguna
nocturnos controlada
Necesidad de presentes en
medicamento de No (2 menos/sem) Ms de 2 veces/ sem cualquier
rescate semana
Funcin pulmonar < 80% previsto o del
(PEF or FEV1) Normal
mejor valor personal
Exacerbacin No 1 ms / ao 1 vez / sem

GINA 2006
MANEJO DEL ASMA
BRONQUIAL

Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
GINA 2006
ASMA BRONQUIAL
Tratamiento No Farmacolgico

1. Educacin del paciente, comunidad, autoridades


2. Evitar la exposicin a factores de riesgo
3. Determinar y monitorear la severidad
4. Proveer cuidados de seguimiento regular
MANEJO FARMACOLGICO
1.- Agentes de accin rpida (aliviadores):
- Beta adrenrgicos.
- Bromuro de ipatropio
- Corticoides sistmicos
2.- Agentes de control a largo plazo (contraladores):
- Corticoides inhalados
- Nedocromil sdico y cromolin sdico
- Beta 2 adrenrgicos y teofilina de liber sost
- Antileucotrienos
Medicacin Aliviadora

2-agonistas inhalados de accin rpida


Glucocorticoesteroides sistmicos
Anticolinrgicos
Teofilina
2-agonistas orales de accin corta
Medicacin Controladora

Glucocorticoesteroides inhalados (GCI)


Modificadores de Leucotrienos
2-agonistas inhalados de larga accin
Teofilina
Cromonas
2-agonistas orales de larga accin
Anti-IgE
Glucocorticoesteroides sistmicos
ASMA BRONQUIAL
Tratamiento Aliviador
Propiedades de los Broncodilatadores
Broncodilatacin: VEF1 mejorado
Hiperinsuflacin disminuda
Mejora de sntomas
Calidad de vida mejorada
Mejor aclaramiento mucociliar
Mejoramiento de la funcin de los msculos respiratorios
Exacerbaciones disminudas
Nota: El VEF1 puede no ser una satisfactoria manera de monitorear la EPOC

Peter Barnes, Prousce Science, 2004


ASMA BRONQUIAL
Tratamiento Aliviador
Efectos adversos de los 2-agonistas
MSCULO ESQUELTICO METABLICO SNC
Tremor muscular Hipokalemia Agitacin
Calambres Hiperglicemia Mareos
Hiperinsulinemia Ansiedad
APARATO RESPIRATORIO Cefalea
Broncoespasmo paradjico CARDIOVASCULAR Insomnio
Toxicidad del propelente Palpitaciones
Tolerancia al broncodilatador Taquicardia
Prdida de broncoproteccin Prolongacin QT
Hipoxemia Arritmia

Peter Barnes, Prousce Science, 2004


CORTICOIDES INHALATORIOS
MECANISMOS DE ACCIN

Disminucin de produccin IL4 e IL5


Estimulacin de lipocortina
Disminucin de permeabilidad vascular
Disminucin de quimiotaxis
Dosis diaria comparativa por edad para
Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
Droga Dosis diaria baja (g) Dosis diaria media (g) Dosis diaria alta (g)
>5 Edad <5 >5 Edad <5 >5 Edad <5

Beclometasona
200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonida 200-400* 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonida-Neb 250-500 >500-1000 >1000

Ciclesonida 80 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320

Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250

Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500

Mometasona furoato 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400

Triamcinolona acetonida 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

* hasta esta dosis no hay efectos adversos


CORTICOIDES INHALATORIOS
FARMACOCINTICA - FARMACODINAMIA

Absorcin - Biodisponibilidad
Afinidad al receptor
Lipofilidad
Supresin del eje hipotlamo hipofisiario
Ritmo circadiano
CORTICOIDES INHALATORIOS
EFECTOS ADVERSOS

Candidiasis oral
Alteracin de la fonacin
Tos
Alteracin del gusto
AGONISTAS BETA ADRENRGICOS DE
ACCIN PROLONGADA

Salmeterol y Formoterol
Indicaciones:
Asma por ejercicio
Asma nocturna
Control del asma persistente leve
Efecto ahorrador y aditivo de esteroides
AGENTES QUE BLOQUEAN SITIOS ESPECFICOS
DE LAS VAS RESPIRATORIAS MODIFICADORES
DE LEUCOTRIENOS

Acido Araquidnico 5 lipoxigenasa Receptores de leucotrienos

1.- Drogas Lukast Montelukast (10mg)


Zafirlukast (20 mg )
Bloqueadores de receptores de leucotrienos

2.- Zileuton (comp 600 mg)- 4 veces / da


Inhibidor de la 5 Lipoxigenasa
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

Indicaciones:
Asma inducida por ejercicio
Asma inducida por aspirina
Efector ahorrador de corticoides
Efectos Adversos:
Elevacin de transaminasas
Sd. de Churg - Strauss
Tratamiento para alcanzar el
control del Asma
Paso 1 Medicacin aliviadora segn necesidad
Pacientes con sntomas ocasionales diurnos de
corta duracin
2-agonista inhalado de rpida accin (Evidencia
A)
Cuando los sntomas son ms frecuentes y/o
empeoran peridicamente, se requiere tratamiento
de control (paso 2 o ms alto)
Tratamiento para alcanzar el
control del Asma
Paso 2 Medicacin aliviadora + un slo
medicamento de control
Dosis baja de GCI es recomendado para
iniciar el tratamiento controlador (para toda
edad) (Evidencia A)
La alternativa incluye modificadores de
leucotrienos (Evidencia A) para pacientes
incapaces/poco dispuestos a usar GCI
Tratamiento para alcanzar el
control de Asma
Paso 3 Medicacin aliviadora + 1 2
controladoras
Para adultos y adolescentes, combinar dosis baja
de GCI + 2-agonista de larga accin inhalado, en
1 2 dispositivos (Evidencia A)
2-agonista de larga accin inhalado no debe ser
usado como monoterapia
Para nios, incrementar a dosis media de GCI
(Evidencia A)
Tratamiento para alcanzar el
control de Asma
Paso 3 adicional. Opciones para
adolescentes y adultos
Incrementar a dosis media de GCI
(Evidencia A)
Dosis baja de GCI + modificadores de
leucotrienos (Evidencia A)
Dosis baja de teofilina de liberacin
sostenida (Evidencia B)
Tratamiento para alcanzar el
control de Asma
Paso 4 Medicacin aliviadora + 2 ms controladoras

Seleccin de tratamiento en Paso 4 depende de la seleccin


previa en pasos 2 y 3
Donde sea posible, pacientes no controlados en Paso 3,
deben ser referidos a un mdico con experiencia en el
manejo de Asma
Dosis media o alta de GCI + 2-agonista de larga accin
(Evidencia A)
Dosis media o alta de GCI + modificadores de leucotrienos
(Evidencia A)
Dosis baja de teofilina de liberacin sostenida + dosis
media o alta de GCI + 2-agonista inhalado de larga
accin (Evidencia B)
Tratamiento para alcanzar el
control del Asma
Paso 5 Medicacin aliviadora + opciones
controladoras adicionales
La adicin de GC oral a otra medicacin
controladora puede ser efectiva (Evidencia D) pero
est asociada con severos efectos adversos
(Evidencia A)
La adicin de anti-IgE (omalizumab) a otra
medicacin controladora mejora el asma alrgica
cuando el control no se ha alcanzado (Evidencia A)
Tratamiento para mantener el
control del Asma

Lograr bajar pasos del tratamiento, cuando


el asma est controlada
Cuando se logr el control con GCI + 2-agonista inhalado
de larga accin, reducir la dosis del GCI en un 50% y
continuar el 2-agonista inhalado de larga accin
(Evidencia B)
Si el control es mantenido, reducir a dosis baja de GCI y
suspender el 2-agonista inhalado de larga accin
(Evidencia D)
Cuando el control es con baja dosis de GCI: cambiar a
dosis de una vez al da (Evidencia A)
Tratamiento para mantener el control
del Asma
Subir pasos del tratamiento en respuesta a prdida del control
Los broncodilatadores 2-agonistas inhalados de rpida,
corta o larga accin proveen alivio temporal.
La necesidad de repetir dosis sobre una o dos al da, seala
el posible incremento en la terapia controladora
El uso de 2-agonista inhalado de rpida y larga accin (ej.
formoterol) y GCI (ej. budesonida) en un solo inhalador,
como terapia controladora y aliviadora, es efectiva para
mantener un alto nivel de control de asma y reducir
exacerbaciones (Evidencia A)
Doblar la dosis de GCI no es efectiva y no se recomienda
(Evidence A)
N Engl J Med 2009; 360:1002-1014
NUEVOS SITIOS DE ACCIN PARA TRATAMIENTO

Leonard P, Sur S. Med Clin N Am 2002; 86: 11311156


RETOS DEL MANEJO EN EL
FUTURO
1. Ampliar estudios sobre leucotrienos
2. Nuevas drogas en otros sitios de
inflamacin
3. Mejorar los datos sobre supresin del eje
4. Mejorar los dispositivos inhalatorios