Caso Clinico Denisse Def Ultimo

Repblica Bolivariana de Venezuela
Universidad de los Andes ULA

Tchira
Hospital Central de San Cristbal
Postgrado de Oftalmologa
Caso Clnico
Dra. Denisse Mora.

R1 Post-Grado de Oftalmologa
Tutor:Dra Lisseth Chinchilla
MARZO, 2016
Caso Clnico
IDENTIFICACIN: GISELA ZYSMAN KRIMKER

NHC: 18.12.25
NATURAL: CUCUTA
PROCEDENTE: CUCUTA
OCUPACIN: DOCENTE /LIC. CONTADURIA
Edad: 22 AOS
FECHA DE NACIMIENTO: 16/01/1990
GRADO DE INSTRUCCIN: SUPERIOR
Caso Clnico
MOTIVO DE CONSULTA
1. DISMINUCIN DE
AGUDEZA VISUAL
Enfermedad Actual
Se trata de paciente femenino de 22 aos de edad,

natural y procedente de Ccuta-Colombia quien refiere
inicio de enfermedad actual de 1 semana de evolucin
caracterizada por miodesopsias con posterior
disminucin de agudeza visual de 2 das de evolucin de
manera abrupta. Motivo por el cual acude a facultativo
privado en San Cristbal-Edo Tchira.
Antecedentes Personales
- Niega HTA, DM tipo2, Asma, Convulsiones

y Alergia a medicamentos.
- Niega Qx.
- Refiere viaje a el Lbano hace 2 meses
donde curso con proceso respiratorio
Antecedentes Oculares
- Niega de importancia
Antecedentes Familiares
Madre 50 Padre 56 1Hermano

aos HTA aos APS APS
HPB: Alcohlicos ocasionales desde los 18 aos tipo cerveza sin

llegar a la embriaguez /Tabquico: 5 cigarrillos al da ,niega
Chimoico y Narcticos.
Examen Funcional
Habito miccional regular aprox 5 a 6 veces al da,

sin disuria, sin hematuria.
Gastrointestinal: evacuaciones regulares, diarias, heces

blandas, marrn claro
EXAMEN OFTALMOLGICO
AV:
-OD: CD 1 mts (NC)
-OI: 20/20
PRESION INTRAOCULAR:
-OD: 14 mmHg
-O I : 14 mmHg
EXAMEN OFTALMOLGICO
Refraccin y Queratometra
OD: Esf: -0,50 Cil: -0,25 X 96
K1: 45.50 X 0
K2: 45.50 X 90
OI: Esf O,50 Cil: -0,75 X 122

K1: 45,50 X 170
K2: 46.00 x 80
EXAMEN OFTALMOLGICO
Test de Ishihara
OD: NV
OI: 15 / 15
Desaturacion para el rojo en el OD 20%

Pupilas:
OD: Redonda hiporeactivas a la luz.
OI: Redonda hiporeactivas a la luz.
EXAMEN OFTALMOLGICO
EXAMEN OFTALMOLGICO
BMC
AO: Conjuntiva clara, cornea transparente,
CA formada VH IV, con evidencia de
celularidad 3+ Iris marrn, pupila redonda
hiporeactiva a la luz, residuos pigmento en
capsula anterior cristalino.Cristalino claro
.
EXAMEN OFTALMOLGICO
OD
(candle wax drippings) cera de vela derretida

EXAMEN OFTALMOLGICO
OI
EXAMEN OFTALMOLGICO
Fondo de Ojo
- OD: Edema del disco ptico, sin excavacin,

emergencia central de vasos, vasos dilatados,
engrosados,periflebitis con envainamiento
segmentario envainamiento vascular, edema
macular, hemorragia en 4 cuadrantes, exudados en
gota de cera de vela (candle wax drippings)
- OI: Disco ptico de bordes definidos, Rodete neural
conservado, excavacin 0.3, emergencia central de
los vasos, retina aplicada.
Examen Fsico
Caso clnico.
EVOLUCIN
H,B O
T
F F
E B
Paraclnicos 03/12/2015
Leucocitos 4.300/mm3 Glicemia 88 mg/dl
Segmentados 60% Urea 15 mg/dl
Linfocitos 40%
Creat 0.89 mg/dl
VCM 99.1 fl
AST 22 UI/L
HCM 30.6 pg
ALT 19 UI/L
Hemoglobina 14.2 g/dl

TP 12 seg
Hematocrito 46.0%
TPT 36 seg
Plaquetas 191000
PERFIL PARA DESCARTAR COAGULOPATIAS NEGATIVO

Caso clnico.
EVOLUCIN
H,B O
T
F F
E B
Paraclnicos 03/01/2016
ECA:142mg/dl
Caso clnico.
EVOLUCIN
H,B O
T
F F
E B
EXAMENES PARACLINICOS
OCT
03/01/15
Edema macular qustico de grosor central 698 micras que involucra fvea y
parafovea.
Caso clnico.
EVOLUCIN
H,B O
T
F F
E B
Biopsia de piel
04/02/16
Biopsia de 4mm de lesin de antebrazo izquierdo donde se evidencia lesin

nodular, con granuloma epiteloide, positiva para H-E, bien circunscrita
correspondiente a eritema nodoso .
Caso clnico.
EVOLUCIN
H,B O
T
F F
E B
TOMOGRAFIA DE TORAX
05/01/16
Ndulos y ganglios parahiliares, presencia de adenopatas

mediastinales, sin evidencia de compromiso estructural pulmonar
Caso clnico.
EVOLUCIN
H,B O
T
F F
E B
15/12/15
FRG
En tiempos tempranos resplandece el disco, con hiperflurescencia por el edema

que se mantiene en tiempos tempranos y tardos, caracterstico de pars planitis.
Caso clnico.
EVOLUCIN
H,B O
T
F F
E B
FRG
Caso clnico.
EVOLUCIN
H,B O
T
F F
E B
Caso Clnico
Caso Clnico
IDX: SARCOIDOSIS OCULAR

Sarcoidosis
La sarcoidosis (del griego Sarx, que significa

carne) es una enfermedad sistmica, inflamatoria,
granulomatosa de origen desconocido, que afecta
principalmente al adulto joven, a menudo se
presenta con linfoadenopatias hiliares, infiltracin
pulmonar, lesiones oculares y cutneas.
Meneses CF, et al. Categorizacin diagnstica segn los criterios del First International Workshop on OcularSarcoidosis (FIWOS) en
una serie de 11 pacientes. Reumatol Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2015.12.008
SARCOIDOSIS
Sir Jonathan Hutchinson: Enfermedad de la piel 1877
Cesar Boeck: Enfermedad multisistmica. 1910 termino

Sarkoid. (SARCOMA)
Heerfordt, oftalmologo Danes: asocio uveitis,

parotiditis, paralisis facial periferica, fiebre. 1937
Sindrome Heefordt.
1953 Sven Lofgren casos con eritema nodoso,

adenopatias hiliares bilaterales que frecuentemente se
asociaban artritis, fiebre y uveitis.
Etiopatogenia
Agrupaciones familiares
(MHC II, Cromosoma 6) y agrupaciones
geogrficas.
Gatillos:mycobacterias, propinebacteriun
Acnes.
Respuesta de inmunidad celular a antigenosos

, T CD4
Disfuncin entre Cels T efectoras y Cels T

Restrictivas: CD1d restictivas Natural Killer.
Epidemiologia
Pico indicidencia entre 20-29 aos y mujeres de
mas de 50 aos
Incidencia media de 16,5/100.000 en hombres y
19/100.000 en mujeres
Pases del norte de Europa
Mas comn en personas de ascendencia africana

que en caucsicos, con una incidencia anual de 35,5
y 10,9 por cada 100.000 habitantes.
Adultos jvenes, mas frecuente en mujeres.
Fernandex Fabrellas E. Epidemiologia de la sarcoidosis. ARCH Bronconeumol 2007;2007;43:92-100

Manifestaciones clnicas
EXTRATORAXICAS
Fatiga 66%
ENDOTORAXICAS Ocular 30- 60%.
Alteraciones en
Presentes en el 90% Piel: 24%.
de los pacientes con Gastrointestinal
sarcoidosis Hepatico 18%
Linfadenopata
15%.
Neurolgicos 5%
Cardiaco 2%
SARCOIDOSIS OCULAR
La manifestacin ocular mas frecuente es la uvetis anterior, en 60 a

70% de los casos de sarcoidosis ocular.
La disminucin de la agudeza visual viene determinada por

complicaciones como la catarata y el edema macular cistoide.
La afectacin ocular puede adoptar cualquier patrn de uvetis y

afectar cualquier parte del globo ocular desde la conjuntiva hasta el
nervio ptico
SARCOIDOSIS OCULAR
Sarcoidosis ocular
Recientemente se han validado los criterios

diagnsticos propuestos por el First International
Workshop on Ocular Sarcoidosis
(FIWOS).(Definitiva, presunta, probable y posible)
Sarcoidosis Ocular
1 SIGNO Nodulos (Koeppe) (Bussacca)
Sarcoidosis Ocular
2 Signo : nodulos en malla trabecular y sinquias perifricas

anteriores
Sarcoidosis Ocular
3. Signo : Bolas de Nieve/ collar de perlas, opacidades vtreas.
Sarcoidosis Ocular
4. Signo: Mltiples lesiones coroidorretinales perifricas.
Sarcoidosis Ocular
5. Signo: Flebitis nodular y / o peri-segmentaria en cera de la vela

y/ o un macroaneurisma en un ojo inflamado, (candle wax drippings)
Sarcoidosis Ocular
6. Signo: Granulomas del disco ptico y / o ndulos solitarios
de coroides
Sarcoidosis Ocular
7. Signo
Bilateralidad
Sarcoidosis Ocular
CRITERIOS DE LABORATORIO
1. PPD negativo en paciente

vacunado con BCG o
previamente PPD positivo.
2. Elevacion de ECA y/o elevada
lisozima srica.
3. Rx Torax con Linfadenopatia
hiliar bilateral.
4. Anormalidad de enzimas
hepaticas.
5. TAC de torax en pacientes copn
RX negativos.
Sarcoidosis Ocular
1. PPD negativo en paciente Producto de los

vacunado con BCG o previamente
PPD positivo. macrofagos.(Se ubica en las
celulas endoteliales del granuloma
sarcoideo)
lisozima srica. Se eleva mas en nios.
3. Rx Torax con Linfadenopatia ECA no confiable con

hiliar bilateral. IECAS
hepaticas.
5. TAC
Meneses CF, et al.de torax en
Categorizacin pacientes
diagnstica segn loscon RX
criterios del First International Workshop on OcularSarcoidosis (FIWOS) en
una serienegativos.
de 11 pacientes. Reumatol Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2015.12.008
Sarcoidosis Ocular
1. PPD negativo en paciente vacunado
con BCG o previamente PPD
positivo.
El signo radiolgico mas
frecuente. 50-90%.
2. Elevacin de ECA y/o elevada
lisozima srica.
Es raro en otras condiciones
3. Rx Torax con Linfadenopatia hiliar sistmicas excepto linfoma.
bilateral.
La precencia de BHL
4. Anormalidad de enzimas hepaticas. determina el estado 1 de la
enfermedad.
5. TAC de torax en pacientes copn RX
negativos.
Sarcoidosis Ocular
una serie
Copyright de BMJ
2009 11 pacientes. Reumatol
Publishing Group Ltd. Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2015.12.008
Sarcoidosis Ocular
1. PPD negativo en paciente
vacunado con BCG o previamente
PPD positivo.

lisozima srica.
FA: elevacin 3 veces.
ASAT y ALAT 2 veces.
3. Rx Torax con Linfadenopatia
hiliar bilateral.
hepaticas.
5. TAC de torax en pacientes copn

RX negativos.
Sarcoidosis Ocular
1. PPD negativo en paciente vacunado
con BCG o previamente PPD positivo.

lisozima srica.
3. Rx Torax con Linfadenopatia hiliar

bilateral.
4. Anormalidad de enzimas hepaticas.
5. TAC de torax en pacientes con RX

negativos.
Sarcoidosis Ocular
Criterios Diagnsticos de Sarcoidosis Ocular
1. Bx no hecha+ presencia BHL Dx Definitivo.

positivo+ compatible uveitis.
2. Bx no hecha+ BHL negativa+ Dx
tres signos positivos + 2 Test Presuntivo.
positivos.
3. Bx negativa + 4 signos Dx Probable.
positivos + 2 test positivos
4. Bx positiva + Compatible Dx Posible
uveitis.
Linfoadenopatia hiliar bilateral
Sarcoidosis Ocular
Diagnstico Diferencial
Sarcoidosis Ocular
Prednisolona 1mg/KG/da por 4 semanas, reduccin en los siguientes 6
meses, hasta 10mg dia.
La neuritis optica tratamiento con megadosis de metilprednisolona

intravenosa para luego usarlo via oral a una dosis de 1-2 mg/ kg/da y
reducir gradualmente.
La inyeccin de triancinoloma intravitrea usado con exito en edema

macular quistico.
Implante intravitreo de dexametasona controlando con exito la

inflamacin.
Inhibidores del FNT eficaz en uveitis refractarias y nios.

o Infliximab
o Etanercept
o Adalimumab.
Sarcoidosis Ocular
o Acetato de triancinolona sin preservantes 1 inyeccin semanal por 4

semanas.
o Deflazacort via oral se redujo es esquema piramidal.
o Sophipren cada 12 horas
o Nevanac cada 8 horas
o Azarga cada 12 horas
o Mejor vision con la inyeccin dos lineas de vision y a llegado 20/20.

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Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad de los Andes ULA

Dra. Denisse Mora.

IDENTIFICACIN: GISELA ZYSMAN KRIMKER

Se trata de paciente femenino de 22 aos de edad,

- Niega HTA, DM tipo2, Asma, Convulsiones

Madre 50 Padre 56 1Hermano

HPB: Alcohlicos ocasionales desde los 18 aos tipo cerveza sin

Habito miccional regular aprox 5 a 6 veces al da,

Gastrointestinal: evacuaciones regulares, diarias, heces

OI: Esf O,50 Cil: -0,75 X 122

Desaturacion para el rojo en el OD 20%

(candle wax drippings) cera de vela derretida

- OD: Edema del disco ptico, sin excavacin,

Segmentados 60% Urea 15 mg/dl

Hemoglobina 14.2 g/dl

PERFIL PARA DESCARTAR COAGULOPATIAS NEGATIVO

Biopsia de 4mm de lesin de antebrazo izquierdo donde se evidencia lesin

Ndulos y ganglios parahiliares, presencia de adenopatas

En tiempos tempranos resplandece el disco, con hiperflurescencia por el edema

IDX: SARCOIDOSIS OCULAR

La sarcoidosis (del griego Sarx, que significa

Sir Jonathan Hutchinson: Enfermedad de la piel 1877

Cesar Boeck: Enfermedad multisistmica. 1910 termino

Heerfordt, oftalmologo Danes: asocio uveitis,

1953 Sven Lofgren casos con eritema nodoso,

Respuesta de inmunidad celular a antigenosos

Disfuncin entre Cels T efectoras y Cels T

Pases del norte de Europa

Mas comn en personas de ascendencia africana

Fernandex Fabrellas E. Epidemiologia de la sarcoidosis. ARCH Bronconeumol 2007;2007;43:92-100

La manifestacin ocular mas frecuente es la uvetis anterior, en 60 a

La disminucin de la agudeza visual viene determinada por

La afectacin ocular puede adoptar cualquier patrn de uvetis y

Recientemente se han validado los criterios

2 Signo : nodulos en malla trabecular y sinquias perifricas

3. Signo : Bolas de Nieve/ collar de perlas, opacidades vtreas.

4. Signo: Mltiples lesiones coroidorretinales perifricas.

5. Signo: Flebitis nodular y / o peri-segmentaria en cera de la vela

1. PPD negativo en paciente

1. PPD negativo en paciente Producto de los

3. Rx Torax con Linfadenopatia ECA no confiable con

2. Elevacion de ECA y/o elevada

5. TAC de torax en pacientes copn

2. Elevacion de ECA y/o elevada

3. Rx Torax con Linfadenopatia hiliar

4. Anormalidad de enzimas hepaticas.

5. TAC de torax en pacientes con RX

1. Bx no hecha+ presencia BHL Dx Definitivo.

La neuritis optica tratamiento con megadosis de metilprednisolona

La inyeccin de triancinoloma intravitrea usado con exito en edema

Implante intravitreo de dexametasona controlando con exito la

Inhibidores del FNT eficaz en uveitis refractarias y nios.

o Acetato de triancinolona sin preservantes 1 inyeccin semanal por 4

o Deflazacort via oral se redujo es esquema piramidal.

o Sophipren cada 12 horas

o Nevanac cada 8 horas

o Azarga cada 12 horas

o Mejor vision con la inyeccin dos lineas de vision y a llegado 20/20.

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