Manejo mdico de pacientes con

hipertensin arterial

Dr. Jacinto Santiago Meja

Depto. de Farmacologa
Facultad de Medicina, UNAM

Octubre de 2009
Hipertensin arterial esencial, definicin

1. Elevacin sostenida de la presin arterial .

140 mmHg en presin sistlica y 90 mmHg de presin diastlica.

2. Sin causa identificable como estenosis de la a. renal,

feocromocitoma, hiperaldosteronismo, frmacos, etc.
Niveles de presin arterial en adultos

Clasificacin mmHg mmHg

sistlica diastlica

Normal 120 y 80
Prehipertensin 120-139 o 80-89

Hipertensin Grado 1 140-159 o 90-99

Hipertensin Grado 2 160 y 100

Manifestaciones clnicas
1. Enfermedad silenciosa,

2. 60% d hipertensos ignoran estar enfermos

3. Prcticamente asintomtica: cefalea y

mareo inconstantes. Magnitud q/no guarda
relacin con el grado de elevacin

4. Lecturas de presin constituyen:

a. nico dato p/diagnosticar hipertensin

b. Parmetro que gua el tratamiento

Al acudir al mdico:
a. Han transcurrido varios aos desde el inicio del proceso
patolgico
b. Probablemente ya exista dao a rganos blanco: vasos
sanguneos, rin, corazn, cerebro, retina, etc.
Factores determinantes
1. Componente gentico
2. Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Hipertensin dependiente de renina
Predominio de vasoconstriccin por angiotensina.
Hipertensin dependiente de volumen
Predominio volumen (lquido extracelular)

3. Sistema nervioso simptico

resistencia vascular perifrica y el gasto cardaco. TA = GC x
RVP

4. Factores vasoconstrictores como las endotelinas

Causas de hipertensin secundaria
HIPERTENSIN ESENCIAL EN ADULTOS, MANEJO

ESTILOS DE VIDA TERAPUTICA FARMACOLGICA

Normal Mantener
Prehipertensin Modificar Sin frmaco
Hipertensin Grado 1 Modificar Iniciar con Diurtico (tiazida), un IECA
o un Bloqueador Canales de Ca2+.

Control de 40-70%. Frmacos

adicionales p/casos resistentes.

Hipertensin Grado 2 Modificar Combinar 2 frmacos, depende

d/complicacin coexistente:
Diurtico (tiazida) + IECA o BRA: insuf. cardiaca,
nefropata o diabetes.
Diurtico + antiadrenrgico: infarto al miocardio
Diurtico + BCC: insuficiencia coronaria
Cambio en los estilos de vida
(medidas generales)
Ejercicio aerbico, consumo moderado de
alcohol, peso, tabaquismo.
Alimentos (no suplementos) ricos: K+ (pltano,
papa), Ca2+ (leche) y vitamina D, y pobres en
Na2+..
Cambios q pueden
presin en grado comparable al
observado con un solo medicamento
antihipertensivo, y
potenciar la respuesta al tratamiento
farmacolgico cuando ambas medidas se
combinan.
Relacin calcio-vitamina D en la hipertensin
Contraccin y relajacin vascular, aspectos funcionales
Blancos farmacolgicos
Cuadro 16-1 Frmacos tiles en el tratamiento
de la hipertensin arterial

1. Diurticos. Clortalidona, hidroclorotiazida

2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:

a. Inhibidores de IECA: captoprilo, enalaprilo, ramiprilo

b. Antagonistas de los receptores a angiotensina: losartn,

candesartn, valsartn

3. Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina, amlodipina

4. Inhibidores del sistema nervioso simptico:

a. Antiadrenrgicos : prazosina

b. Antiadrenrgicos : metoprolol
c. Inhibidores del tono simptico central: metildopa, clonidina

5. Vasodilatadores directos: hidralazina, nitroprusiato de sodio

Justificacin del tratamiento antihipertensivo
Cada de 20 mmHg de p. sistlica o 10 de diastlica:
al doble el riesgo de sufrir complicaciones de rganos blanco:
vasos sanguneos, rin, corazn, cerebro, retina, etc.
Objetivo: reducir la presin a menos de 140/90 mmHg.
Se estima que un Tx antihipertensivo adecuado reduce la
incidencia de:
accidente vascular cerebral en 35 a 40%,
infarto miocrdico en 20 a 25%, y
insuficiencia cardaca en ms de 50 por ciento.
1. Diurticos antihipertensivos:

Clortalidona, hidroclorotiazida
 Diurticos antihipertensivos: clortalidona,
hidroclorotiazida
Inhiben al transportador de sodio y
cloro (tbulo distal)
su reabsorcin y su excrecin
Efecto natriurtico moderado y
sostenido-til como
antihipertensivo
lquido intersticial y plasmtico:
retorno venoso, el gasto
cardiaco y la presin arterial, el
ltimo parmetro se mantiene
EAF: Na2+, K+, hiperglucemia e
hiperuricemia. Con dosis >12.5
mg para diuresis marcada q es
innecesaria para efecto
antihipertensivo.
Se prefiere a clortalidona por su t
1/2 de 47 h.
2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:

Bloquea la formacin o accin de uno de los

vasoconstrictores ms potentes
 Inhibidores de ECA: captopril, enalapril

Angiotensina II:
tono simptico, secrecin aldosterona, bradicinina
(vasodilatacin) y retencin de sodio y agua
resistencia perifrica,
No el gasto, no frecuencia ni la contractilidad cardiacas
Captopril es protector cardiaco y renal (los pacientes viven ms)
RAF, inhibidores de ECA

TA de personas normotensas
Hipotensin: riesgo de sncope con 1 dosis
Hiperpotasemia, supervisar niveles
Fetotxico, tos seca c/hipersensibilidad y ardor
de garganta (5-35%).
Contraindicado en insuf. renal

Angioedema toma un IECA?

Inflamacin de dermis y tejido subcutneo/submucoso.

 Mecanismo de la tos inducida por IECA

El mecanismo de la tos inducida por los IECA

permanece sin resolver, pero
probablemente involucre a los mediadores protusivos
bradicinina y sustancia P,
agentes que son degradados por la ECA, y que en caso
de su inhibicin se acumulan en el tracto respiratorio
superior o pulmones.
La bradicinina puede estimular la produccin de
prostaglandinas.

CHEST 2006;129 (Suppl):169S.

 Antagonistas de receptor para angiotensina II
(ARA)
Losartan, candesartn, telmisartn
Antagonistas selectivos de AT1; antagoniza acciones perifricas
de angiotensina II
Reduce la resistencia perifrica
Reduce la hipertrofia cardiaca
Todos lo beneficios de los IECA?
Admn oral
Contraindicados durante el embarazo
RAF: cefalea, mareo
Precaucin al conducir y/o manejar maquinaria debido al
mareo
Los ARA, tendrn todos
lo beneficios de los
IECA?
3. Bloqueadores de los canales de calcio:

Nifedipina, amlodipina
Bloqueo canales p/calcio

Nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamilo

Bloquean canal tipo L (lento) en corazn y msculo liso: a.
coronarias y vasos perifricos (arterias, arteriolas y venas).
Vasodilatacin: disminuye presin total: sistlica,
diastlica, media.
Estreimiento (efecto adverso)
Usos:
hipertensin en pacientes con: asma, diabetes, enf.
coronaria, enf. vascular perifrica
Admn. oral; nifedipina en formulaciones de liberacin
prolongada
RAF del bloqueo de canales para
calcio

Dispepsia, malestar
abdominal
Dolor muscular, fatiga
No administrar verapamilo en
pacientes con enf. cardiaca
congestiva, debido a su
efecto inotrpico negativo
(bradicardia)
4. Inhibidores del sistema nervioso simptico

Antiadrenrgicos 1: prazosina
Antiadrenrgicos 1: metoprolol
Inhibidores del tono simptico central: metildopa, clonidina
 Antiadrenrgico 1: prazosina

Antagonista competitivo de receptores 1 en arteriolas y venas

Accin q reduce resistencia perifrica y retorno venoso,
Efecto relativamente rpido (1-2 h) y breve (8-10 h): til en URGENCIAS
HIPERTENSIVAS
Alternativo en hipertensin leve-moderada, a menudo combinado
(diurtico o bloqueador, y ajustar dosis menor).
Mnimo efecto sobre gasto cardiaco, volumen renal y filtracin glomerular
RAF: Fenmeno de primera dosis: hipotensin postural,
taquicardia, palpitaciones, sncope, vrtigo
 Antiadrenrgicos 1: atenolol, metoprolol
frecuencia, contractilidad y gasto cardiaco
Inhiben liberacin de renina (antagonismo 1 en cl.
yuxtaglomerular)
Admn oral. Efecto de 1er paso. Latencia: varios das
Eleccin en pacientes:
<60 aos con hipertensin no complicada
Cualquier edad c/insuficiencia cardiaca, enf. coronaria
o infarto al miocardio (<2 aos).
Agente adicional para casos de hipertensin
descontrolada.
RAF, bloqueadores
Bradicardia
HDL, de triglicridos
Interrupcin abrupta, puede provocar
hipertensin
Propranolol: antagonista no selectivo (1 y 2)
til en temblor esencial, hiperturoidismo
Contraindicado: asma, insuficiencia cardiaca
congestiva y enf. vascular perifrica
Antihipertensivos inhibidores del tono simptico
central: clonidina, metildopa

Agonistas de receptores adrenrgicos de 2 neuronales cuyas

descargas generan la actividad simptica
Puesto que estos receptores son inhibidores, su activacin
disminuye la actividad neuronal, de lo que resulta una reduccin de
la presin arterial y de la funcin cardaca.
Clonidina, metildopa
Clonidina es un agonista 2 central, oral.
hipotensin por actividad de SN simptico,
til: hipertensin moderada resistente a otros frmacos y dao
renal
Metildopa acta mediante su metabolito metilnoradrenalina
Ninguno es antihipertensivo de 1a lnea, por la frecuencia de
efectos indeseables:
Ambos producen somnolencia, sequedad de boca
hipertensin de rebote al suspender el tratamiento (clonidina)
formacin de anticuerpos antieritrocitos-anemia hemoltica (metildopa:
 5. Vasodilatadores directos:

Hidralazina, nitroprusiato de sodio

 Nitroprusiato de sodio
Profrmaco, biotransforma en xido ntrico
Estimulante de guanilato ciclasa y produccin de GMPc en
msculo liso vascular
Efecto vasodilatador arterial y venoso
til en urgencia y emergencias hipertensivas
Necesaria infusin continua para mantener efecto
RAF: con taquicardia refleja, hipotensin por
sobredosis
No admn oral: se hidroliza a cianuro. Se trata
con hidroxocobalamina (vita. B12).
Enfermedades coexistentes

Tomar en cuenta que

se est tratando a un
paciente con otras
patologas
Tendencias en la prescribcin de frmacos
antihipertensivos

Stafford, R. S. et al. Hypertension 2006;48:213-218

Emergencias hipertensivas

Nifedipina, nitroglicerina e
hidralazina: no recomendadas
Reducciones sbitas
descontroladas y severas pueden
precipitar eventos isqumicos:
cerebral, renal y miocrdicos, los
cuales se asocian con resultados
fatales

Para ver esta pelcula, debe

disponer de QuickTime y de
un descompresor .
Minimicemos las complicaciones de la hipertensin

Ateroesclerosis
Infarto al miocardio
Isquemia cerebral

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Retinopata hipertensiva

 Lecturas recomendadas
1. Vidrio H. Frmacos tiles en el tratamiento de la hipertensin. En: Gua de
farmacologa y teraputica. Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez H, Campos
Seplveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, Mxico 2007.

2. The vascular system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ
(Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 298-320.