CANADIAN NETWORK FOR MOOD AND ANXIETY

TREATMENTS (CANMAT) 2016 CLINICAL

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF
ADULTS WITH MAJOR DEPRESSIVE DISORDER:
SECTION 4. NEUROSTIMULATION TREATMENTS

Roumen V. Milev, MD, PhD, Peter Giacobbe, MD, MSc, Sidney H. Kennedy, MD, Daniel M. Blumberger, MD, MSc, Zafiris J. Daskalakis, MD,
PhD, Jonathan Downar, MD, PhD, Mandana Modirrousta, MD, PhD, Simon Patry, MD, Fidel Vila-Rodriguez, MD, MSc, Raymond W. Lam, MD,
Glenda M. MacQueen, MD, PhD, Sagar V. Parikh, MD, , Arun V. Ravindran, MB, PhD, the CANMAT Depression Work Group

The Canadian Journal of Psychiatry. Vol 61, Issue 9, pp. 561 575. First published date: August-02-2016
 No
Invasiva
invasiva
s qx
s
E transcraneal
de
corrienten cont
inua

E magntica
transcraneal re
petitiva
Estimulacin de
N Terapia de
vago
convulsiones
magnticas
Estimulacin ce
rebral
profunda
TEC
 MTODOS
Estudios en ingls, 1 de enero de 2009 a 31 de
diciembre de 2015.
Bases de datos electrnicas (PubMed, PsychInfo,
Cochrane Register of Clinical Trials), revisin de guas e
informes.
Cada recomendacin incluye el nivel de evidencia para
cada lnea de tratamiento, usando criterios
especificados
 ESTIMULACIN TRANSCRANEAL CON CORRIENTE DIRECTA
(TDCS)

Suministra una corriente elctrica continua de baja amplitud a una

regin cortical especificada usando dos electrodos en cuero
cabelludo.
Cambios en el potencial de reposo de la membrana
neuronal
Estimulacin catodal provoca una
Estimulacin anodal provoca una
hiperpolarizacin (descenso de la
despolarizacin (aumento de la excitabilidad)
excitabilidad)

Los posibles efectos neuroplsticos resultantes de estos cambios de polaridad, apreciables cuando la tcnica se
emplea de forma repetida, parecen estar mediados por receptores N-metil.-D-Asparato (NMDA).
 ESTIMULACIN TRANSCRANEAL CON CORRIENTE DIRECTA
(TDCS)

Montaje de electrodos:
- Estimulacin andica sobre corteza prefrontal dorsolateral
izquierda (CPDLI), con el ctodo utilizado como base sobre una
La frecuencia exacta y la duracin de la
regin no cortical.
estimulacin no han sido establecidas.
- Combina la estimulacin
Estimulacinandica
mnima CPDL
con izquierda con la
2 mA durante al
estimulacin
menos 30 catdica
minutosdepor
CPDL
daderecha..
durante 2 semanas
es necesaria para observar un efecto - Efecto aditivo o
antidepresivo
potenciador de otros
El mayor utilizando estos parmetros: tratamientos
- Mayores tasas de remisin a las 6 semanas al antidepresivos.
combinar tDCS con sertralina (47%). - Datos preliminares
- En comparacin con tDCS (40%) sugieren que el tDCS puede
- Sertralina sola (30%), potenciar las modalidades
psicoteraputicas
 ESTIMULACIN TRANSCRANEAL CON CORRIENTE DIRECTA
(TDCS)
fectividad en tx agudo y de
mantenimiento
Metanlisis (6 ensayos, N =200) no encontr diferencias significativas
con tDCS en comparacin con tratamientos simulados. 3 lnea
TDM
Metaanlisis posterior (7 ensayos, N = 269) demostr diferencias
moderadas entre las condiciones activas y simuladas.

Nivel 2 de
El metanlisis ms reciente (10 N =393) tambin encontr superioridad evidencia Resultados
para tDCS sobre condiciones simuladas con un tamao de efecto Eficacia aguda inconsistentes.
pequeo pero significativo (g = 0,30) .

No hay estudios controlados de tDCS para tratamiento de mantenimiento o prevencin de

recadas. La historia de la resistencia al tratamiento se ha asociado con peores respuestas a
la tDCS.
 ESTIMULACIN TRANSCRANEAL CON CORRIENTE DIRECTA
(TDCS)
fectos secundarios asociados
Bien tolerado.

En > 50%, + frecuente: en la zona de estimulacin son signos de irritacin cutnea, picazn, ardor,
calor y hormigueo.

Tasas bajas: Cefalea, visin borrosa, visin ms brillante, fatiga, nuseas, euforia leve,
concentracin reducida, desorientacin, insomnio y ansiedad, con mnima diferencia entre la
estimulacin activa y simulada.

En el ECA que examin tDCS y sertralina se

inform hipomana (3 pacientes, 10%) y mana (2
No existen estudios que examinen la seguridad y
pacientes, 7%), en comparacin con tDCS y
tolerabilidad sobre el uso a largo plazo
sertralina sola (ambos con hipomana notificada en
1 paciente, 3%).
 ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL
REPETITIVA (RTMS)
Bobina inductora colocada en cuero cabelludo que proporciona pulsos magnticos y
estimula el tejido neural al inducir una corriente elctrica.

No invasivo, no anestesia.

Mecanismo teraputico en investigacin.

Una vez al da, 5 das / semana.

3/ semana es igualmente eficaz, mejora ms lenta y nmero
similar de sesiones requeridas.
No hay un biomarcador
Efectos teraputicos que duran varios meses. validado para predecir el
resultado de rTMS en individuos
Efectos mximos en 26 a 28 sesiones.
20 sesiones antes de declarar el fracaso del tratamiento, con la y una evidencia limitada de
extensin de 25 a 30 sesiones si se producen mejoras. caractersticas clnicas para
sugerir una depresin sensible
a rTMS.
 ESTIMULACIN MAGNTICA
TRANSCRANEAL REPETITIVA (RTMS)
Los parmetros de
rTMS incluyen:
la intensidad,
frecuencia, patrn y Bobinas convencionales Regiones
sitio de estimulacin cerebrales de 1 a 4 cm de profundidad.
Bobinas rTMS 'profundas' en forma de
casco pueden estimular estructuras
ligeramente ms profundas.

La intensidad del estmulo se basa en el umbral motor de

reposo (UMR) determinado individualmente
110% UMR ms comn Los protocolos de estimulacin por estallido/rfaga de teta
120% UMR ms recientes (TBS) son administrados a intensidades ms bajas (umbral
>> fuera pautas de seguridad motor activo del 70% al 80%).
 ESTIMULACIN MAGNTICA
TRANSCRANEAL REPETITIVA (RTMS)
rTMS de alta frecuencia (5-20 Hz) se considera
excitatorio
Baja frecuencia (1-5 Hz) es inhibitoria.
La estimulacin convencional se realiza en trenes de
2 a 10 segundos a intervalos de 10 a 60 segundos, en
sesiones de 15 a 45 minutos.
Los protocolos TBS requieren slo 1 a 3 minutos de
estimulacin y pueden lograr efectos comparables o
ms fuertes.
TBS intermitente (iTBS) se considera excitador.
TBS continuo (cTBS) = inhibidor.
 ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL
REPETITIVA (RTMS)
EFICACIA EN TRATAMIENTO AGUDO

30 revisiones y metaanlisis
Estudios con p con algn grado de resistencia

Alta
frecuencia

Baja
> 10 Hz frec CPFDL EFICACIA SIN
DIFERENCIAS
DER
CPDFL
1 Hz
IZQ

RECOMENDACIN PRIMERA LINEA

una recomendacin
SEGUNDA de segunda
LINEA: lnea es cambiar
ESTIMULACION los no respondedores al
BILATERAL
otro protocolo de estimulacin.
 ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL
REPETITIVA (RTMS)
El metanlisis rTMS CPFDL de alta frecuencia para DRT (23 ensayos, N = 1156): encontr una
eficacia significativa de rTMS sobre simulacin, Diferencia de medias ponderada de 2,31 y un
efecto de talla: 0,33.

CPFDL izq

ECA con adecuadas sesiones (20-30), duracin 4 o + sem)

Respuesta: 40-55%
Remisin: 20-35%
Metaanlisis (8 ensayos, N=263) Efectividad (real): Respuesta: 58%
Remisin 37%
Baja frecuencia CFDL der

Tasas de remisin superiores a simuladas 35% vs 10%

 ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL
REPETITIVA (RTMS)
ECA (N=45 en 3 condiciones
EMT excitatoria de ha demostrado
Varias series de casos ms efectos antidepresivos
grandes
ECA controlado por simulacros compar directamente EMT DMPFC- y DLPFC resultados ligeramente
mejores para DMPFC

Una serie de casos (N = 98) de DMPFC:: 50% de respuesta y 36% remisin, no

significativamente diferente de iTBS (N = 87).
Evidencia de Nivel 3, se recomienda la estimulacin a
DMPFC bilateral como un protocolo de rTMS de tercera
lnea.

Protocolos TBS se recomiendan

como 2 lnea con Nivel 3 de
 ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL
REPETITIVA (RTMS)
EFICACIA EN MANTENIMIENTO
Sin tratamiento de mantenimiento, la recada es frecuente despus
del xito de la EMTr.
En un estudio naturalista (N =257), las sesiones de rTMS
de mantenimiento segn lo necesario durante 12 meses
El estudio naturalista (N = 204)
mantuvieron la remisin en el 71% y la respuesta en el
Tiempo promedio de recada: 120 das.
63%.
Tasas de recada del 25%, 40%, 57% y 77%
a los 2, 3, 4 y 6 meses.
Otro estudio encontr que sin mantenimiento, el 38% de
los respondedores, recidivaron en 24 semanas, promedio
de 109 das.
Con la reintroduccin de rTMS, el 73% alcanz respuesta
y el 60% la remisin a las 24 semanas.
 ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL
REPETITIVA (RTMS)
Dolor en el cuero cabelludo durante la estimulacin (* 40%) y la
cefalea transitoria despus de la estimulacin (* 30%).

El evento adverso ms grave de Menos de 25 casos de convulsiones inducidas

rTMS es la induccin de
convulsiones. La incidencia de convulsiones con rTMS se estima en * 0,01% a 0,1%
frente a 0,1% a 0,6% en los medicamentos antidepresivos
0,07% a 0,09% de incidencia espontnea en la poblacin general.

La rTMS de alta frecuencia est contraindicada en pacientes con antecedentes de convulsiones.

Se ha demostrado la seguridad de la EMTr de baja frecuencia en pacientes con epilepsia, pero no se ha

establecido formalmente la seguridad en pacientes con depresin y convulsiones
ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL
REPETITIVA (RTMS)
hardware presencia de
metlico un marcapasos
(implantes cardaco, un
cocleares, desfibrilador
estimuladores implantable, un

CONTRAINDICACIONES

Relativa
Absoluta
cerebrales o historial de
electrodos, epilepsia o la
pinzas de presencia de
aneurisma) en una lesin
cualquier parte cerebral
de la cabeza, (vascular,
excepto la traumtica,
boca. neoplsica,
infecciosa o
metablica).
 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
ECT es un procedimiento teraputico que
implica la induccin de una convulsin
mediante la aplicacin de un estmulo
elctrico al cerebro.

No hay contraindicaciones absolutas para ECT.

El mecanismo de accin exacto: investigacin,

- cambios inducidos por convulsiones en NT.
- neuroplasticidad y la conectividad funcional.
- Aumentar los niveles de factor neurotrfico
derivado del cerebro (BDNF), que pueden
contribuir al efecto antidepresivo.
 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
posicin del electrodo: + comn bilateral: BT//BF//unilateral derecho

la intensidad elctrica: se basa en la intensidad mnima para

producir una crisis generalizada, denominado umbral de
convulsin (ST). Bilateral 1.5-2 v ST, Unilaterales 5,6.8 v ST.

el ancho de pulso: breve//ultrabreve (<0.5 ms).

Un metaanlisis (8 ensayos, N = 617) encontr que BT, BF y RUL

tienen la misma eficacia pero pueden afectar negativamente a
dominios cognitivos especficos de manera diferente.

BF y RUL son recomendaciones de primera lnea, pero BT se

recomienda como segunda lnea debido a mayores tasas de efectos
adversos cognitivos a corto plazo.
 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
UBP asociado con menor deterioro cognitivo a corto
plazo, especficamente la prdida de memoria
autobiogrfica.
Velocidad de mejora ms lenta y requiere ms
tratamientos que BP.

Metaanlisis (6 ensayos, N = 689) encontr que BP

RUL tena una pequea ventaja de eficacia y requiri
menos tratamientos que UBP, pero llev a ms
deterioro cognitivo despus de un curso agudo.

UBP RUL se recomienda como segunda lnea de tratamiento de ECT, especialmente para
reducir al mnimo el deterioro cognitivo a corto plazo
Eficacia en tratamiento agudo

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
ECA multicntrico (N = 230) (en una muestra mixta de Tasas de respuesta: 70 y 80%.
pacientes con unipolar (77%) y bipolar (23%).
Tasas de remisin: 40 a 50%.
tasas de remisin:
- 55% para RUL.
- 61% para BF
- 64% para BT

- Mayor predictor de la no respuesta a la TEC es el grado de resistencia a

tratamientos previos.
- En px con mayor grado de resistencia a tx farmacolgicos y psicolgicos, las
tasas de respuesta con TEC se aproximan al 50%, en comparacin con el
65% en pacientes sin fracaso teraputico previo.

Las tasas de respuesta ms altas: pacientes son mayores, caractersticas psicticas, duracin
de episodio ms corta y, posiblemente, tienen menor gravedad depresiva.
 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La tasa de recada / recurrencia es alta.

Un metaanlisis de 32 estudios de 1962 a 2013 (N = 1706 pacientes) las tasas de recada

son ms altas en los primeros 6 meses (37,7%).

Tratamiento de mantenimiento post-ECT > tasas de recada de 51,1% y 50,4% a 1 y 2 aos.

 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Eficacia en tratamiento agudo
El uso de medicacin antidepresiva despus de la TEC redujo las tasas de
recada en aproximadamente la mitad (riesgo relativo de recada en la
medicacin = 0,56)
En los ECA, la combinacin de
nortriptilina y litio fue superior a la
monoterapia con nortriptilina y al
placebo en la reduccin de las tasas
de recada
Combinacin de venlafaxina y litio
result ser igualmente eficaz. Semanal x 4 mensual
TEC de continuacin arrojaron resultados comparables de prevencin de la
recada a los 6 meses como estudios de estrategias farmacolgicas (tasas de
recada: 37,2% frente a 37,7%,).
Quincenal por
8 sem
Recomendacin para la farmacoterapia post-TEC es usar un antidepresivo que no ha sido probado antes,
o nortriptilina ms litio, o venlafaxina ms litio.
 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Tasa de mortalidad se ha estimado en menos de 1 fallecimiento por 73.440
tratamientos
Cefalea (45%).
Dolor muscular (20%)
Nuseas (1% -25%).

Los factores
En un pequeo nmero (7%), puede haber unclnicos, Uso de UBP RUL ECT
cambio en
incluyendo el deterioro se asocia con menos
un estado manaco o mixto. cognitivo preexistente, deterioro
la edad avanzada y el Desorientacin transitoria al recuperarse.
uso de TEC BT, estn
asociados con un Amnesia retrgrada y antergrada
El deterioro cognitivo subjetivo y mayor
objetivo son los efectos
deterioro Deterioro leve, a corto plazo en la memoria y
adversos que han recibido la mayor atencin.
cognitivo, otros dominios cognitivos durante e
inmediatamente despus de un curso de ECT.
 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Alteraciones son generalmente transitorias, con recuperacin del funcionamiento cognoscitivo
dentro de semanas a meses.
Ninguna diferencia cognoscitiva eventual entre los parmetros de TEC, incluyendo la colocacin
del electrodo y el ancho del pulso.

1 meta-anlisis (84 estudios, N = 2981)

examin 24 variables cognitivas
Recuperacin o mejora en todas las medidas
(incluyendo velocidad de
neuropsicolgicas dentro de 3 a 15 das despus de
procesamiento, memoria de trabajo,
completar ECT.
memoria antergrada y funcin
ejecutiva)
 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Amnesia retrgrada.
Sugieren efectos persistentes.
Una revisin sistemtica (15 estudios, N =1128) encontr que las pruebas objetivas de
memoria autobiogrfica no mostraron efectos ms all de 6 meses despus de la TEC.

Los autoinformes de los pacientes indican alguna disfuncin cognitiva persistente,

especialmente la amnesia retrgrada, pero los autoinformes de disfuncin cognitiva suelen
estar altamente correlacionados con sntomas depresivos persistentes y no estn
correlacionados con pruebas objetivas.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Se han notificado tasas de recada ms bajas en estudios en los que

se permiti la administracin simultnea de antidepresivos durante
el transcurso de la TEC en comparacin con los estudios en los que
se inici la farmacoterapia de mantenimiento despus del TEC.

29,2% vs. 41,6%

 ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO
Neuroestimulacin implantable aprobada en 1997 p/epilepsia
resistente.
Parmetros en investigacin.
En un ECA (N = 331) que compara:

baja (corriente de 0,25 mA, ancho de pulso de 130 ms) Cargas elctricas ms altas se
medio (0,5-1,0 mA, 250 ms) correlacionaron con mejora en los sntomas
alto (1,25-1,5 mA, 250 Ms) depresivos.

Ms respuesta antidepresiva sostenida y menos intentos

de suicidio en los grupos de estimulacin media y alta
 ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO
FDA en 2005 2005 tratamiento adjunto a largo plazo de la depresin crnica o
recurrente en adultos que experimentan un EDM que no haba respondido a 4 o ms
tratamientos AD adecuados .

Un metaanlisis 7 estudios, N =426) encontr una tasa de respuesta de

31,8% .

Solo 1 ECA (N = 235) ha evaluado la eficacia de ENV frente a un

simulacro: Sin diferencias significativas en la eficacia entre las
condiciones a las 12 semanas.
 ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO
Metaanlisis (6 ensayos, N =1460)
OR significativamente ms altos para:
Efecto antidepresivo acumulativo
Respuesta: OR, 3,19
Remisin (OR, 4,99) para ENV + tratamiento usual; en comparacin con ste solo.

Tasas absolutas fueron bajas

- De remisin de ENV + TAU a las 12, 24, 48 y 96 Tiempo promedio para R= 9 meses en 1
semanas fueron 3%, 5%, 10% y 14%. estudio.

- frente al 1%, 1%, 2 %, Y 4% para TAU solo. Otro (N =74), slo el 35% respuesta en 3
meses.
61,5% y el 50% de stos mantuvieron la
respuesta
Considerada para pacientes con depresin crnica, a 12 y 24 meses.en situaciones
particularmente
donde la adherencia al tratamiento puede ser un problema.
 ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO
Efectos adversos Alteracin de la voz (69,3%)
Para tx combinado.
Disnea (30,1%)
Dolor (28,4%)
Aumento de la tos (26,4%

Suicidio o intento de suicidio (4,6%)

Hipomana o mana emergente del tratamiento (2,7%)

Se ha observado una menor tasa de mortalidad por todas las causas, incluido el suicidio, en pacientes
con TDM tratados con ENV adyuvante en comparacin con TAU.
 TERAPIA MAGNTICA CONVULSIVA
Investigado como una alternativa a la TEC.
Potencial para menos efectos secundarios como la disfuncin
cognitiva.
Neuroestimulador y bobina que se pone en contacto
directo con crneo.
Corriente elctrica pasa a travs de la bobina, se
genera un campo magntico focal fuerte (2 Tesla).
Llega al tejido cerebral induciendo una corriente PARAMETROS EN INVESTIGACION
elctrica que provoca despolarizacin neuronal y
desencadena una convulsin generalizada Colocacin de la bobina en el vrtice (Cz en
el sistema de EEG 10-20.
Frecuencia de estimulacin de 100 Hz,
Ancho de pulso de 0,2 a 0,4 ms
2 a 3 veces por semana, con 12 sesiones. Duracin de estimulacin de 10 segundos.
 TERAPIA MAGNTICA CONVULSIVA
No hay estudios que comparen el TMC versus la estimulacin
simulada.

Un ECA (N = 20) comparando

TMC con TEC Uni der
no encontr diferencias
significativas en tasas de
respuesta (60% vs. 40%) o de
remisin (30% vs. 40%)
La mayor serie de casos (N =
26): tasa de respuesta global
del 69% y de remisin del 46%,
similar a ECT .
 TERAPIA MAGNTICA CONVULSIVA
Tasas ms bajas de cefalea y mialgias.
No ha mostrado un impacto significativo en la amnesia antergrada o
retrgrada.
El tiempo de reorientacin parece ser significativamente ms corto en
comparacin con TEC (2-7 minutos vs. 7-26 minutos).

1 comparacin aleatoria de TMC versus RUL ECT (N = 20) no encontr

diferencias significativas en las pruebas neuropsicolgicas despus de
12 tratamientos.
 ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA

Trastornos de movimiento: EP.

Para los trastornos psiquitricos difciles de tratar, incluyendo TDM:

campo de investigacin en crecimiento.
 ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA
Tratamiento experimental, con pruebas de nivel 3 que apoyan la eficacia.
La evidencia de la efectividad se ha basado en ensayos no aleatorizados y abiertos
con tamaos de muestra pequeos (<20 pacientes cada uno) de pacientes con tx
antidepresivos, psicoterapia, TEC.

Los principales objetivos anatmicos son la
sustancia blanca cingulada subcallosa (SCC),
la cpsula ventral / estriado ventral VC / VS), el
ncleo accumbens y el haz del prosencfalo
mediano. con la mayora de los informes
centrados en el SCC.
Tasas de respuesta entre el 30% y el 60%.
Tasas de remisin entre el 20% y el 40% a los 3 o 6 meses
Un estudio pequeo (N = 7 ) (objetivo: haz del prosencfalo
mediano)
tasa de respuesta de 85,7% y de remisin de 57,1%.
 ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA
Tratamiento extendido

Slo 1 estudio ha abordado

Los datos a largo plazo la prevencin
Estudios abiertos ms all de recadas.
para SCC DBS. de 1 ao con SCC DBS.
Cinco pacientes fueron tratados con SCC DBS.
Un meta-anlisis (4 Se han observado tasas En un estudio abierto a
estudios abiertos, N = ms altas de respuesta (N largo plazo (N = 20) con
66):: gravedad de = 17) seguimiento a 6 aos.
Al final de la DBS activa, la depresin se remiti en 4 de 5
depresin se redujo Tasas de respuesta: 36% Tasas de respuesta:
pacientes, y ninguno de ellos haba experimentado una recada.
significativamente
despus de 12 meses.
y 92% a 1 y 2 aos.
Tasas de remisin: 58% a
62,5%, 46,2% y 75% a 1,
2 y 3 aos.
A los 3, 6 y 12 meses, las los 2 aos. Tasas de remisin: 20% y
tasas de respuesta 40% a los 2 y 3 aos.
combinada: 36,6%, 53,9%
y 39,9%.
Al final de la estimulacin simulada, slo 2 permanecieron en
Tasas de remisin
remisin DBS en curso se requiere para mantener la remisin
agrupadas: 16,7%, 24,1%
y 26,3%.
 ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA
Los eventos adversos psiquitricos notificados:
Procedimiento Hemorragia
quirrgico intracraneal
Psicosis, hipomana asociada con un cambio en los parmetros de estimulacin en
pacientes que recibieron DBS del ncleo accumbens.

Riesgo perioperatorio Infeccin de herida

Estos sntomas fueron transitorios y reversibles con un cambio en los parmetros.

Efectos de la
estimulacin en
Se ha reportado suicidio y suicidio completo, aunque no hubo evidencia de que estos
regiones discretas del
cerebro, o cambios en
eventos adversos fueran secundarios a factores relacionados con el dispositivo.
los parmetros DBS.

Bien tolerado a pesar de los riesgos

inherentes asociados con un procedimiento
neuroquirrgico invasivo
 GRACIAS.