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DEPRESIN y DIABETES

Una sinopsis basada en el texto de la WPA sobre Depresin y Diabetes


(Katon W, Maj M, Sartorius N, eds. Chichester: Wiley, 2010)
Epidemiologa de la depresin y la diabetes

En personas con diabetes, la prevalencia de sntomas


depresivos relevantes es del 31% y la de depresin mayor
es del 11% (Anderson et al., 2001).
Las personas con trastornos depresivos tienen un 65% de
mayor riesgo de desarrollar diabetes (Campayo et al.,
2010).
El pronstico de la diabetes y la depresion (en cuanto a
complicaciones, resistencia al tratamiento y mortalidad) es
peor cuando ambas entidades aparecen comrbidas que
cuando lo hacen por separado.

De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Las personas que tienen a la vez depresin y diabetes tienen una disminucin de la salud auto-
reportada respecto a aquellos con depresin y otra enfermedad crnica (Moussavi et al.,
Lancet 2007;370:851-858). De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
El uso de servicios de salud es significativamente mayor en pacientes diabticos depresivos comparados con
diabticos no-depresivos (US 1996 data). De: Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
El gasto de los servicios de salud es significativamente mayor en pacientes diabticos depresivos
comparados con diabticos no-depresivos (US 1996 data). De: Egede LE. Medical costs of depression and
diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Complicaciones de la depresin y diabetes

Se ha documentado una asociacin prospectiva entre sntomas


depresivos previos y posterior aparicin de enfermedad
coronaria arterial en personas con diabetes (Orchard et al.,
2003).
Se ha encontrado una asociacin prospectiva entre depresin y
la aparicin de retinopata en nios con diabetes (Kovacs et al.,
1995).
Los sntomas depresivos son ms frecuentes en pacientes con
problemas macro y microvasculares, como disfuncin erctil y
enfermedad de pie diabtico, pese a que la direccin causal es
controvertida (Thomas et al., 2004).

De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Poblacin diabtica Poblacin no diabtica

Se ha encontrado una fuerte asociacin entre sntomas depresivos (evaluados con la Center for
Epidemiological Studies - Depression Scale, CES-D y un aumento de mortalidad en pacientes con
diabetes, pero no con pacientes sin diabetes, tras ajustar por factores sociodemogrficos y estilo
de vida (Zhang et al., Am. J. Epidemiol. 2005;161:652-660). De: Lloyd CE et al. The epidemiology of
depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Asociacin depresin-diabetes: factores conductuales

La depresin se asocia con menor actividad fsica, lo cual


incrementa el riesgo de obesidad y consecuentemente el de
diabetes tipo 2.
La depresin se asocia con peor autocuidado (incluyendo toma
oral de la medicacin, modificaciones de la dieta, ejercicio y
monitorizacin de los niveles sangneos de glucosa).
Los problemas emocionales relacionados con la diabetes
puede conducir al desarrollo de depresin.

De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Asociacin depresin-diabetes: factores biolgicos

La depresin es un fenotipo que incluye un grupo de trastornos


relacionados con el estrs que conducen a una activacin del
eje hipotlamo-pituitario-adrenal, una disrregulacin del sistema
nervioso autnomo y una liberacin de citocinas, resultando
finalmente en resistencia a la insulina.
La programacin metablica en el nivel gentico y la
desnutricin (in utero o en la infancia) puede predisponer tanto
para la diabetes como la depresin.

De: Ismail K. Unravelling the pathogenesis of the depression-diabetes link. In:


Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Problemas prcticos de la comorbilidad depresin-diabetes I

Problema Impacto

Solapamiento de sntomas de DM y El paciente y el clnico pueden infradetectar la presencia de


depresin. Los sntomas depresivos pueden depresin y atribuirlo a un empeoramiento del cuidado de la
parecerse a los sntomas de diabetes diabetes.

La depresin puede asociarse al inicio o El paciente puede no sentirse comprendido o atendido


empeoramiento de sntomas fsicos completamente cuando en sus visitas de control los resultados
de la analtica o la exploracin con corresponden con sus quejas
subjetivas.

La depresin se asocia frecuentemente con El paciente puede sentirse resignado respecto a su capacidad
dificultades en el auto-cuidado y en la para realizar cambios. P.ej. S lo que se supone que tengo que
adherencia al tratamiento de la diabetes. hacer pero sigo hacindolo mal, y no s por qu.
El clnico puede sentirse desalentado acerca de la capacidad del
paciente para realizar cambios relevantes en su cuidado.

De: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical


conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Problemas prcticos de la comorbilidad depresin-diabetes II
Problema Impacto

Las personas con depresin pueden intentar Un clnico que no comprenda los sntomas depresivos
regular sus emociones comiendo a consumiendo subyacentes y el intento desesperado del paciente para
sustancias. regular su dolor emocional puede llegar a juzgarlo, debido al
estigma y las respuestas asociodas a estas conductas.

Los estresores que interfieren con las estrategias de El paciente o el clnico pueden atribuir la mala evolucin de la
auto-manejo y que pueden empeorar la diabetes diabetes a un descenso del autocuidado debido a una vida
tambin pueden precipitar o exacerbar la depresin. ocupada, pero no detectar el incipiente desarrollo de la
depresin y sus consecuencias.

La depresin puede reducir la capacidad de los El paciente puede ser reacio a programar citas, buscar apoyo
pacientes afectados para confiar en los dems y de los proveedores de salud o colaborar con los profesionales
estar satisfechos con la atencin sanitaria. que le atienden.
La depresin se asocia frecuentemente con
patrones de bsqueda de cambio en ela atencin
sanitaria y en el seguimiento.

De: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical


conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Problemas prcticos de la comorbilidad depresin-diabetes III

Problema Impacto

La depresin puede estar asociada a Esto puede generar deseperanza, culpa, prdida de autonoma y sensacin
un pobre control de la glucosa en de descontrol de la enfermedad y puede afectar a la motivacin de los
sangre, independientemente de las pacientes para adherirse a futuras recomendaciones clnicas. Los clnicos
medidas conductuales inadvertidos de este problema pueden llegar a culpar al paciente de una
situacin sobre la que tiene escaso control.

La depresin est asociada con Aquello que ha sido comprendido fcilmente en el pasado puede requerir ser
dificultad para organizar las tareas. escrito, repetido y comprobado para su comprensin si el paciente est
deprimido.

La depresin puede conducir a una Los clnicos pueden tener que ayudar a los pacientes dividiendo las
visin ms pesimista del futuro. tareas de manejo en pasos que reuieran menos tiempo (p.ej. Reduccin
de los sntomas fsicos).

La depresin se ascia Los clnicos deben considerar la presencia de ansiedad que aumenta la
frecuentemente a la ansiedad incertidumbre del paciente en la toma de decisiones y una sensacin general
de temor ante las posibilidades de xito.

De: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical


conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Ensayos de eficacia de las psicoterapias de la depresin en la
diabetes
Estudio Intervenciones Evolucin

Lustman et al., 1998 Terapia cognitivo-conductual /TCC) + educacin en diabetes vs Mejora tanto de la depresin como del control
slo educacin en diabetes glucmico en el grupo TCC vs control

Huang et al., 2002 Antidiabeticos + educacin en diabetes + tratamiento psicolgico Mejora tanto de la depresin como del control
+ relajacin y musicoterapia vs slo antidiabticos glucmico en el grupo de tratamiento vs control

Li et al., 2003 Antidiabeticos + educacin en diabetes + tratamiento psicolgico Mejora tanto de la depresin como del control
+ vs slo antidiabticos glucmico en el grupo de tratamiento vs control

Lu et al., 2005 Educacin en diabetes y accidente cerebrovascular + tratamiento Mejora tanto de la depresin como del control
electromiogrfico + tratamiento psicolgico vs cuidado habitual glucmico en el grupo de tratamiento vs control

Simson et al., 2008 Psicoterapia de apoyo individual vs cuidado habitual Mejora tanto de la depresin como del control
glucmico en el grupo de apoyo individual vs control

De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Ensayos de eficacia de las medicaciones de la depresin en la
diabetes
Estudio Intervenciones Evolucin

Lustman et al., 1997 Entrenamiento Glucometer + nortriptilina vs. placebo Mejora de la depresin pero no del control glucmico con
nortriptilina vs placebo

Lustman et al., 2000 Fluoxetina vs. placebo Mejora de la depresin pero no del control glucmico con
fluoxetina vs placebo

Paile-Hyvrinen et al., 2003 Paroxetina vs. placebo Despus de una mejora inicial del grupo de la paroxetina en
los primeros 3 meses, no hubo diferencias en ambas medidas
al final del seguimiento.

Xue et al., 2004 Paroxetina vs. placebo Mejora de la depresin pero no del control glucmico con
paroxetina vs placebo

Glseren et al., 2005 Fluoxetina vs. paroxetina Ambos grupos presentaron mejora de la depresin pero no
del control glucmico.

Paile-Hyvrinen et al., 2007 Paroxetina vs. placebo No se hallaron diferencias ni en la depresin ni en el control
glucmico.

De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresin en pacientes con diabetes:
paso 1
Cribaje de:
Depresin con el Patient Health Questionnaire - 9 (PHQ-9)
Indefensin / renuncia o sensacin de desbordamiento acerca del auto-manejo de la
enfermedad
Ataques de pnico o estrs postraumtico comrbidos
Incapacidad para diferenciar los sntomas de ansiedad y de diabetes (p.ej.
Hipoglucemia)
Problemas de ingesta asociados
Ingesta emocional en respuesta a la tristeza / soledad / rabia
Atracones / conductas purgativas
Atracones nocturnos

De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresin en pacientes con diabetes: paso 2
Mejorar el auto-cuidado:

Explorar la prdida de control en el auto-manejo de la enfermedad


Explorar la comprensin de la relacin bidireccional entre el estrs y un automanejo sub-
ptimo de la enfermedad y la evolucin.
Definir depresin y cmo se solapa y se diferencia del estrs
Revisar los sntomas de la depresin y cmo estos sntomas pueden solaparase o
mimetizar los de la depresin.
Discutir la amplificacin de los sntomas mdicos relacionada con la depresin.
Dividir las tareas en automanejo de la diabetes, la depresin y otras enfermedades
Ayudar al paciente a priorizar el orden de importancia de las tareas especficas

De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresin en pacientes con diabetes: paso 3

Apoyo:

Considerar aadir psicoterapia breve para:


Ingesta emocional (terapia cognitivo-conductual)
Descompensacin de problemas (terapia de resolucin de
problemas)
Aumento de la adherencia teraputica (entrevista motivacional)

De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresin en pacientes con
diabetes: paso 4

Considerar medicacin si:

Depresin o ansiedad comrbida: ISRS o ISRN


Disfuncin sexual: bupropin o, si ya responde a ISRS, aadir buspirona
Neuropata significativa: elegir bupropin, venlafaxina o duloxetina, debido a su
efectividad sobre el dolor neuroptico

De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
El tratamiento intensificado de la depresin en pacientes con diabetes est asociado con un
menor coste del cuidado sanitario durante un periodo de ms de 2 aos.
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Agradecimientos

Esta sinopsis es parte del programa de la WPA dirigido a resaltar la


prevalencia e implicaciones pronsticas de la depresin en personas con
enfermedades fsicas. Agradecemos el apoyo al programa recibido por
parte de la Lugli Foundation, Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-
Lilly y Bristol-Myers Squibb. La WPA agradece al Dr. Andrea Fiorillo de
Npoles (Italia) por su ayuda en la preparacin de esta sinopsis.
Traduccin al castellano por Dr. Guillermo Lahera Forteza (Madrid,
Espaa).