Examen Fsico Aparato

Cardiovascular

McS Dr. Rolando Jos Garrido Garca

Especialista de Segundo Grado MGI
Profesor Asistente
 Memorias, un da como hoy
5/4/1894. Jos Mart publica el artculo
"Crece" en el peridico "Patria".
 Orientaciones Generales
Dejar descubierta la regin que vamos a
explorar, preferentemente desde el ombligo
hacia arriba.
El explorador debe colocarse a la derecha del
examinado
El examen debe realizarse con la persona
acostada, o mejor reclinado en la camilla o en
la cama
La exploracin se har por los cuatro
procedimientos clsicos que ya conocemos: la
inspeccin, la palpacin, la percusin y la
auscultacin.
 REAS O FOCOS PRECORDIALES.
El foco artico, localizado en el segundo espacio intercostal
derecho, exactamente al lado del borde derecho del
esternn
El foco pulmonar, localizado exactamente al lado del borde
izquierdo del esternn, en el segundo espacio intercostal
izquierdo, representa la vlvula pulmonar
El foco tricuspdeo, localizado en un rea de
aproximadamente 3 a 4 cm, a la izquierda del esternn en
su parte inferior, a la altura de la quinta articulacin
condrocostal izquierda, representa la vlvula tricuspdea,
El foco mitral o apical, situado en el 5to. espacio intercostal
izquierdo, en la lnea medioclavicular, representa una
vlvula y una cmara cardiaca.
 reas o focos adicionales
El rea esternoclavicular, descansa sobre el esternn y
su unin con ambas costillas, as como parte de los 1ros.
espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas
estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para
evaluar el arco artico y la arteria pulmonar
El rea ventricular derecha, sobre el ventrculo derecho
que enfrenta el trax anterior, se extiende desde el 3er.
espacio intercostal hasta el extremo distal del esternn.
El borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la
aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su
borde lateral izquierdo
El foco de Erb o 2do. foco artico, en el 3er. espacio
intercostal izquierdo se incluye en el rea ventricular
derecha. Es considerado por la mayora como el 5to.
foco principal de auscultacin precordial
 INSPECCIN
observe todos los fenmenos visibles:
coloracin de la piel,
arquitectura de la regin,

configuracin externa,

mediante la inspeccin esttica y

dinmica (latidos positivos en el sentido de
levantamiento, o negativos en el sentido de depresin) en la
regiones precordial, epigstrica y cervical.
 Inspeccin dinmica
Permite apreciar el choque de la punta
(levantamiento que experimenta la regin
apexiana, por el empuje hacia delante de la
punta del ventrculo izquierdo durante el
comienzo de la sstole cardiaca)
La inspeccin del choque de la punta permite
fijar:
situacin o localizacin,
forma,
intensidad,
extensin,
frecuencia y ritmo.
 Situacin
adulto: V espacio intercostal izquierdo
nio: IV espacio intercostal izquierdo
anciano: VI espacio intercostal izquierdo

Sobre la lnea medioclavicular (LMC)

(foco mitral) o un poco ms adentro,
limitndose a cubrir una extensin
reducida, que abarca aproximadamente la
yema de un dedo, y que no debe ser
mayor de 2-3 cm. de dimetro.
 Variaciones en estado fisiolgico
En los pcnicos, en los obesos y en las
embarazadas, el latido de la punta asciende y
puede observarse por encima del 5to. espacio
intercostal y algo hacia fuera.
En los longilneos y en los delgados, se sita ms
abajo y adentro
En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn),
la punta se desva de 2 a 5 cm hacia la regin
axilar;
Las alteraciones fisiolgicas del choque de la
punta se observan mejor en el individuo sentado
Forma, intensidad y extensin.
La intensidad del choque de la
punta depende:
del grosor de la pared,
del tamao del corazn

y de la fuerza de su contraccin.
Frecuencia y ritmo.
observar la frecuencia del choque
de la punta y si ste es rtmico o no,
ya es un adelanto para precisar
estos aspectos con mayor o menor
profundidad, durante la
auscultacin.
Otros latidos ajenos al choque de la punta:

Latido epigstrico: Se observa en condiciones

normales en individuos delgados.
Despus de la sstole ventricular se produce
la proyeccin hacia delante de la regin
epigstrica
Otras veces, el latido epigstrico consiste en
una retraccin sistlica de esa regin, latido
negativo, motivada por la transmisin del
latido cardiaco, lo que puede suceder en el
terreno fisiolgico
sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal
(ventrculo derecho hipertrofiado)
 PALPACIN
Palpe toda el rea precordial con la palma de la mano:
la punta;
la regin xifoidea y sus cercanas,
la base, a ambos lados del esternn
La palpacin debe realizarse en distintas posiciones:
decbito supino;
sentado;
decbito lateral izquierdo
sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda,
decbito ventral.
La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La
punta de los dedos es ms sensible a las pulsaciones,
como el choque de la punta.
Elementos obtenidos con la palpacin

Movimientos pulstiles. (Choque de

la punta y otros)
Vibraciones valvulares palpables.
(choques valvulares)
Estremecimiento catario. (frmito o
thrill)
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables.
(frmito pericrdico)
 CHOQUE DE LA PUNTA
En los nios y en los jvenes es frecuente percibir
el latido cardiaco en decbito supino; en tanto que
en adultos de ms de 30 aos, lo comn es no
encontrar ningn latido palpable en decbito dorsal
Palparlo en esa posicin cuando el sujeto tiene ms
de 30 aos, debe hacer sospechar alguna
alteracin cardiaca
Su comprobacin es constante en decbito lateral
izquierdo
ESTREMECIMIENTO CATARIO
(FRMITO o THRILL)

Es una sensacin percibida por la mano

que palpa, comparable a la sensacin que
se obtiene al palpar a contrapelo el dorso
de un gato que ronronea.
En sujetos con eretismo cardiaco
(jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos,
etc.) y pared torcica delgada, puede
percibirse una sensacin vibratoria
parecida al thrill, durante la sstole, a la
que se denomina tremor cordis. El tremor
carece de significacin patolgica.
 Los estremecimientos catarios pueden
ocurrir durante:

la sstole: thrill sistlico

en plena distole: diastlico
o abarcar los dos tiempos sin interrumpirse:
sistodiastlico.
Su localizacin es variable; pueden radicar:
en la punta,
en la base,
en los vasos del cuello,
en el mesocardio
excepcionalmente, en la regin xifoidea.
 El thrill apexiano suele percibirse
mejor en decbito lateral izquierdo
Los basales se exteriorizan ms
fcilmente ordenando al sujeto que
se siente si est acostado; si est
sentado, pedirle que incline el
tronco hacia delante y a la
izquierda.
 Percusin

Existen dos zonas

Zona en contacto directo con la pared torcica:
zona de matidez absoluta

Zona separada por tejido pulmonar: zona de

matidez relativa (dada por la aurcula derecha
entre el tercero y el quinto espacios
intercostales) y ms arriba por la porcin
inicial de la aorta ascendente. El borde
izquierdo est formado por el ventrculo
izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria
pulmonar hacia arriba
 Matidez relativa. TCNICA DE LA
EXPLORACIN
Determinar el borde superior de la matidez heptica,
comenzando a percutir desde la regin infraclavicular
hacia la base del trax.
Determinar el borde derecho del rea cardiaca
percutiendo en sentido transversal desde la lnea axilar
anterior derecha hacia el esternn, al nivel de los
espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.
Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido
transversal y oblicuo desde la lnea axilar anterior
izquierda hacia el esternn, y tambin en sentido
vertical ascendente o descendente.
Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones
forzadas y marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite
hasta configurar dicha rea.
 Matidez absoluta
Tiene la forma de un tringulo cuyo
vrtice est a la altura del cuarto
cartlago costal y cuya base se
confunde sin delimitacin con la
matidez heptica.
E1 borde derecho vertical corresponde
al borde izquierdo del esternn y el
borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y
afuera extendindose desde el vrtice
hasta un poco por dentro del choque de
la punta.
 SEMIOTECNIA
El borde derecho, se coloca el dedo plesmetro
en la direccin del eje longitudinal del trax en
el lmite derecho, que determinamos en la
matidez relativa avanzando en sentido
transversal hacia la izquierda hasta encontrar
matidez absoluta. Esta operacin se realiza a
nivel del cuarto y quinto espacios.
Para determinar el borde izquierdo hacemos
una operacin similar pero en sentido contrario,
siempre partiendo en forma paralela del lmite
izquierdo de la matidez relativa.
 AUSCULTACIN
Debe realizarse en:
cuatro focos principales de auscultacin:
tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico
focos adicionales del precordio (2do. foco
artico o V foco de auscultacin y
mesocardio)
base del cuello,

rea esternoclavicular,

regin epigstrica
Mtodo secuencial sistemtico,
Comenzamos por el foco tricuspdeo,
despus se pasa al foco mitral; a
continuacin, a los focos de la base: al
pulmonar y al artico, y para cerrar el
circuito de los focos, debe pasarse al 2do.
foco artico.
Despus se recorre toda la regin
precordial, base del cuello, regin
esternoclavicular, regin epigastrica.
Otra secuencia
Comenzar por el foco artico, donde
se identifica muy bien el 1ro. y 2do.
ruidos, y seguidamente auscultar los
vasos del cuello o pasar al foco
pulmonar. Luego se va descendiendo
por el borde esternal izquierdo, al
2do. foco artico, hasta el
tricuspdeo y la regin epigstrica,
para terminar en el foco mitral y
mesocardio.
 AUSCULTACIN SISTEMTICA.
Con la persona en supino, proceda sistemtica-
mente de un foco al siguiente.
Ausculte cada rea usando el diafragma para
detectar los sonidos ms agudos, como el 1er.
Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la campana
para detectar los sonidos ms graves, como el
3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).
Ausculte la base del corazn con la persona
sentada inclinada hacia delante
Evale el apex con la persona en decbito lateral
izquierdo.
Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada
foco auscultatorio.
 I. Determine el ritmo y la frecuencia
cardiaca

El ritmo habitualmente ser regular.

Puede variar en nios y adultos jvenes, en
los que se puede apreciar un ritmo irregular
que vara con la respiracin. Arritmia sinusal
No tiene significacin patolgica.
Durante la inspiracin el retorno venoso es
mayor y la frecuencia puede aumentar para
compensar el mayor volumen de sangre,
mientras que en la espiracin la frecuencia
disminuye
 Cuando los ruidos son arrtmicos:
arritmia extrasistlica: Se puede precisar una
cadencia rtmica de base, donde se insertan
latidos prematuros seguidos de una pausa
(extrasstoles)
arritmia completa: Si los latidos auscultados
son completamente arritmicos, sin que se
precise una cadencia de base, que siempre es
patolgica y que se debe habitualmente a una
fibrilacin auricular.
Cuando se detecta una arritmia debe
completarse el examen auscultando
simultneamente con la palpacin del pulso
radial
 Las extrasstoles o latidos prematuros pueden ser
ventriculares, si se originan en este sitio, o
supraventriculares, si se originan por encima del mismo.

La contraccin ventricular de los latidos prematuros

supraventriculares se produce en momentos en que ya
hay suficiente sangre en los ventrculos para ser
expulsadas a la periferia y el latido prematuro llega al
pulso radial, por lo que la extrasstole y su pausa
posterior se detectan simultneamente a la auscultacin
cardiaca y a la palpacin del pulso.

Cuando la extrasstole es de origen ventricular, la

contraccin ventricular prematura se produce cuando el
ventrculo izquierdo no tiene sangre suficiente para
expulsar a las arterias perifricas y la extrasstole se
ausculta, pero no se transmite al pulso radial y la
palpacin de ste nos produce la sensacin de que falta
un latido.
 En resumen
las extrasstoles supraventriculares
generalmente se transmiten al pulso,
mientras que las ventriculares no se
transmiten, y se palpa el pulso como
ausencia de un latido.

La arritmia completa por fibrilacin

auricular se corrobora por palpacin
simultnea, porque todos los latidos
arrtmicos llegan al pulso; es decir, se
oyen y se palpan sincrnicamente
 Frecuencia cardiaca
Se determina contando los latidos en
un minuto completo, con un reloj que
marque los segundos, mientras se
ausculta.
Puede dejarse para el final de la
auscultacin, pero tiende a olvidarse.
La frecuencia normal de reposo es 60-
100 latidos/min, pero puede ser menor
en personas en buenas condiciones
fsicas.
 II. Identifique los ruidos cardiacos
en cada foco.

El primer ruido cardiaco (R1) es de tono

ligeramente bajo y tiene una duracin algo mayor (0,14
seg) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dum.
Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta
con el diafragma, donde se oye como un sonido nico.
En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas
mitral y tricuspdea y marca el inicio de la sstole
ventricular.
El silencio que media entre el primero y el segundo
ruidos, o pequeo silencio, es un espacio sistlico; de
manera que todo ruido sobreaadido tendr esta
connotacin hemodinmica; es decir, ser sistlico.
 Segundo ruido (R2)
El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente ms
alto y es ms corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop.
Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En
adultos jvenes puede percibirse normalmente
desdoblado al final de la inspiracin.
El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el
cierre simultneo de las vlvulas sigmoideas articas y
pulmonares e inicio de la distole ventricular.
El silencio que media entre este ruido y el primer ruido
del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio
diastlico y todo fenmeno que ocurra en este periodo
ser diastlico.
 Obsrvese que en el corazn normal el cierre
de las vlvulas produce ruidos, mientras que la
apertura es silenciosa.

En una persona con ritmo y frecuencia normal,

el primero y segundo ruidos sern
inmediatamente distinguibles, por el intervalo
de tiempo ms corto entre R1 y R2.

Tambin R1 puede orse casi simultneamente

con la palpacin del choque del pulso
carotdeo, lo que puede ayudar a identificar R1
y R2 en personas con frecuencias cardiacas
elevadas.
 Tercer ruido (R3)
Se produce poco despus del segundo ruido (0,13 a 0,18
seg).
Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared
ventricular que resultan del impacto de la corriente de
sangre que entra durante el lleno ventricular rpido. Por
su poca intensidad y tono bajo no se escucha
comnmente, aunque se registra con cierta frecuencia
en los fonocardiogramas.
Exige una bsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la
campana.
En nios y jvenes se ausculta con cierta frecuencia al
nivel de la punta. Suele desaparecer despus de los 25
aos de edad. Cuando aparece en edades ms tardas
siempre es patolgico y en este caso indica la existencia
de una insuficiencia ventricular; se origina as un ritmo a
tres tiempos preludio de un ritmo de galope.
 III. Identifique el desdoblamiento
normal de R1 y R2.

DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.

El desdoblamiento normal de R1 puede orse junto al
rea tricuspdea o en el borde esternal inferior
izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco
mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta
como un ruido nico en la punta. No hay variaciones de
R1 con la respiracin.
DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2
el ventrculo izquierdo se vaca ms rpidamente que el
derecho y la vlvula artica (A) se cierra primero que
la pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da
lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos
componentes (A2 y P2) En la espiracin R2 vuelve a
orse nico.
 V. Identifique la presencia de soplos,
describa sus caractersticas.

Son los ruidos que aparecen en relacin con el

ciclo cardaco en la regin precordial o en su
vecindad, con caractersticas acsticas que han
sido comparados al ruido de un fuelle al avivar el
fuego
Los soplos, en su mayora, son producidos por
un flujo turbulento. La aparicin y el grado de la
turbulencia dependen de la velocidad y
viscosidad de la sangre, y del tipo y
configuracin del obstculo que surja en la
corriente sangunea.
 CRITERIOS PARA DESCRIBIR LOS
SOPLOS.

intensidad
tono
timbre
momento de la revolucin cardiaca en que se
producen
duracin,
sitio en que se oyen con ms intensidad,
propagacin o irradiacin
modificaciones que experimentan los soplos
bajo la influencia de la respiracin, del
esfuerzo muscular de los cambios de posicin
y del tratamiento.
 1. INTENSIDAD
1- Muy dbil. Malamente audible.
2- Dbil. Audible slo en el silencio.
3- Moderado. Claramente audible.
4- Intenso. Puede asociarse a Thrill.
5- Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con
el estetscopo parcialmente fuera del pecho.
6- Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill
palpable, se oye, an sin el estetscopo.
 Forma en que un soplo pasa de la intensidad
mnima a la mxima o viceversa.

a. Increscendo o Creciente.
b. Decrescendo.
c. Increscendo-Decrescendo o romboidal
o en diamante. Cuando el soplo es
creciente hasta alcanzar su intensidad
mxima y despus decrece
progresivamente hasta desaparecer.
TONO
Alto o Agudo.
Bajo o Grave.
TIMBRE
Se asocia a una cualidad conocida
de otro sonido. Ejemplos:
suave o aspirativo
soplante

rasposo o spero

en maquinaria

a chorro de vapor

musical
 TIEMPO EN QUE OCURREN
Se refiere al momento de la revolucin
cardiaca en que se producen.

Ocurre en la sstole, en la distole o es

sisto-diastlico?

Los soplos diastlicos siempre son

producidos por lesin orgnica del
aparato valvular. Los soplos sistlicos
pueden ser orgnicos o funcionales.
 DURACIN
PANSISTLICO (HOLOSISTLICO) Ocupa toda la
sstole, todo el espacio del pequeo silencio, entre el 1er.
y 2do. ruidos y generalmente enmascara este ltimo..
HOLODIASTLICO. Ocupa toda el espacio del gran
silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.
PROTOSISTLICO y PROTODIASTLICO. Ocurre
temprano en la sstole y la distole, respectivamente.
MESOSISTLICO (DE EYECCIN) Comienza despus de
orse R1, pico en mesosstole y termina antes de orse R2.
MESODIASTLICO. Ocurre en medio de la distole.
TELESISTLICO. Se oye parte del pequeo silencio y el
soplo comienza inmediatamente antes de orse el 2do.
ruido, tardo en la sstole.
TELEDIASTLICO o PRESISTLICO. Ocurre tarde en
la distole, inmediatamente antes del R1 del siguiente
ciclo.
LOCALIZACIN
Es el foco o sitio donde es
escuchado con mayor intensidad y
de forma ms ntida, lo que permite
deducir el aparato valvular o la
cmara que lo produce.
PROPAGACIN o IRRADIACIN.
Determinado el sitio de mayor
intensidad, la irradiacin es el o los
sitios hacia donde el soplo se
propaga, de acuerdo a la direccin
del flujo de la sangre, al producirse
ste.
 EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL
EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL.

Inspeccin: Latido de la punta visible en el 4to. espacio

intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni
otros movimientos pulstiles.

Palpacin: Choque de la punta palpable en el mismo lugar

visible. No se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos
o thrills, ni roces.

Percusin: rea cardiaca percutible dentro de lmites

normales.

Auscultacin: Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen

tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos
ni roces. FC: 80/min.