Está en la página 1de 60

DEFINITII

Icterul- expresia clinica a


hiperbilirubinemiei
ICTERUL - vizibil
conjunctival/tegumente/mucoase la
bilirubina

nou-nascut > 5-7 mg%


copil mare >2mg%
METABOLISMUL HEPATIC AL
BILIRUBINEI
1. Captarea bilirubinei (din
capilarele sinusoide n hepatocit)

2. Conjugarea bilirubinei (reticul


endoplasmatic)

3. Secreia bilirubinei conjugate.


CAPTAREA BILIRUBINEI

Capilar sinusoid membrana citosol


RE
plasmatic GST
R(receptor) (glutation
S-transferaza)

Albumin-B
R- B
B
Liposolubila
GST-B B
CONJUGAREA HEPATIC

RE citosol
membrana bila

canalicular UGT1A1 GST cMOAT


(glutation S- (transportor
Glucuronil
transferaza) canalicular
transferaza
multispecific)

B BG
BG
Bilirubin- glicuronid GST- BG cMOAT-BG
Hidrosolubila
Bila

acizi biliari
Din colesterol
Din ciclul entero-hepatic
phosphatidyl-cholina
amino-phospho-lipide
Bilirubine MRP2
bilirubina

MICELIU
ICTERE - ETIOLOGIE

Cu predominanta bilirubinei neconjugate/indirecte (>80% BI)

Cu predominanata bilirubinei conjugate/directe (50% BD)


ICTERE CU BILIBUBINA
INDIRECTA
ETIOLOGIE
1.Productie in exces a bilirubinei
Anemii hemolitice
defect membrana eritrocitara: sferocitoza, acantocitoza, etc
defect calitativ al hemoglobinei: talasemie, siclemie
defecte enzimatice eritrocitare: G6 PD, piruvatkinaza
afectiuni autoimune, izoimunizarea Rh
sepsis
factori exogeni: naftalina, iradierea, subst. chimice

Resorbtia sangelui in hemoragii interne


sangerare digestiva
hematoame
ETIOLOGIE
2. Reducerea captarii hepatice
interferenta cu medicamente la nivelul sistemelor
transportoare membranare: Rifampicina, substante
contrast
unele cazuri de sdr. Gilbert
icter fiziologic neonatal
ETIOLOGIE
3. Deficit de conjugare a bilirubinei
icterul fiziologic neonatal (reducerea activit. glicuronil-
transferazei, reducerea excretiei)
icterul prin ihbibitori din laptele de mama
deficit genetic de glicuronil-transferaza
sdr. Crigler-Najjar tip I si II
sindrom Gilbert
afectiuni difuze hepatocelulare
inhibare medicamentoasa: cloramfenicol
Boala hemolitic a nou-
nscutului prin
incompatibilitate Rh
(Eritroblastoza fetal)
Patogenie
Sistemul Rh are 3 perechi de antigene: C, c, D, d, E, e.
Rasa alb are 85% Rh pozitiv i 15% Rh negativ.
Ag Rh - prezent pe suprafaa hematiilor fetale din sapt 8
nu exist aglutinine naturale (ca n sistemul ABO),
ele apar numai n caz de izoimunizare (sensibilizri repetate).
96% din cazuri, izoimunizarea este anti D (care constituie
antigenul cel mai imunogen).

Boala - la nou-nscuii Rh pozitiv nascui din mame Rh


negativ.
Etapele izoimunizrii
Trecerea hematiilor fetale Rh pozitiv n circulaia mamei Rh
negativ.
n momentul naterii - primul copil nu este de obicei afectat
Avorturi, transuzii anterioare
Sinteza de anticorpi anti D de ctre sistemul imun al mamei
Transferul anticorpilor mam - ft la a 2- sarcina- hemoliza
fetal.
Ac Ig G vor traversa placenta i vor ajunge la ft;
Ac Ig M au molecula mare i nu traverseaz placenta.
Intrauterin- bilirubina este epurat pe cale placentar,
icterul lipsete de la natere.
Hemoliza intrauterin
anemie hemolitic cu insuficien cardiac,
regenerare medular (eritroblati n sngele periferic),
regenare extramedular (hepatosplenomegalie),
hipoalbuminemie prin insuficiena hepatic funcional - edeme.
Clinic
-Avorturi tardive
-Deces fetal n ultimele luni de sarcin

1. Anasarca feto-placentar/hidrops fetal


natere prematur (7-8 luni),
ftul nscut mort sau triete cteva ore.
Starea general - extrem de grav,
edeme generalizate,
tegumente palide infiltrate, peteii,
facies n luna plin,
abdomen mrit de volum prin hepatosplenomegalie.
2. Anemia hemolitic
La natere stare bun,
paloare important,
icter moderat,
edeme moderate.
Anemia nsoit de reticulocitoz - prognostic bun.

3. Icterul grav al nou-nscutului


Icterul - n primele ore dup natere, rar prezent la natere,
se intensific, la 3-4 zile se poate instala icter nuclear (BI
>20 mg/dl
hepatosplenomegalia,
edeme ale membrelor inferioare,
purpur,
peteii,
echimoze.
Icterul nuclear - semne neurologice:
somnolen,
nistagmus,
privire n apus de soare,
convulsii,
hipotonie,
hiporeactivitate sau spasticitate,
opistotonus.
Paraclinic
Prenatal La natere
incompatibilitate Rh: mama Rh BI in cordon ombilical 3-5 mg /dl
negativ, tatl Rh pozitiv valori >5 mg/dl -semn de gravitate
dozare Ac anti Rh la mam
la primipare la 3, 6, 8 luni
anemie: Hb< 14 g / dl
la multipare lunar
reticulocitoza (pn la 50%)
pozitiv titru 1/16
titrul >1/64 - afectare fetal
eritroblastoza (pn la 200
000/mm3)
Amioscopia S30 cu aprecierea
afectarii fetale corelat cu test Coombs direct pozitiv
aspectul LA
Trasparent- fat indemn
trombocitopenie prin mecanism
Galbui-verde- suferinta
imunologic i prin CID
Roz- muribund
Tratament
Profilactic
Declanarea prematur natere:
medicamentos/cezarian
se mpiedic parial trecerea anticorpilor anti Rh de
la mam la ft

Prevenirea izoimunizarii la mamele Rh negativ care au


nscut copii Rh pozitiv:
la prima natere, n expulzie
la naterile urmtoare, n primele 72 ore de la
natere li se administreaz Ig anti D 0,3 mg i. m.
Curativ

pentru incompatibilitate dar profilactic pentru


icterul nuclear

Fototerapia cu lumina alb -380-700 nm sau


albastr -450-460 nm
Sub influena luminii, BI se oxideaza in
tegument
Formeaza BD hidrosolubil excretat pe cale
renal

Indicat : BI >15 mg/dl la nou-nscutul la


termen.
Copilul dezbrcat cu ochii acoperii sub lampa
Supliment lichide de 10%.
Fenobarbitalul
doza de 5-10 mg/kg p.o sau i.m.
induce creterea nivelului enzimelor
lizozomale,
Creste conjugarea bilirubinei i excreia
poteneaza efectul fototerapiei

Albumina uman
Concentratie 25% - 1g/kg cu 1 or nainte
de exanguinotransfuzie (ET)
poteneaza efectele ET.
Blocheaz receptorii celulelor
reticuloendoteliale - nu mai lizeaz Er fetale
cu Ac materni
Exsanguinotransfuzia (ET)
este metoda de elecie n formele grave.
Indicaii: primele 24-48 ore - bilirubina indirect -
18mg/dl.
Principiu: nlocuirea hematiilor fetale sensibilizate cu
snge compatibil cu cel fetal i cu cel matern.
Se utilizeaz mas eritrocitar proaspt izogrup Rh
negativ.
Efecte: scderea titrului Ac i BI
Tehnica: pe vena ombilical, se extrag i se introduc
cte 10 ml snge, n total 150 ml/kg n 1-2 sedine a
cte 1-2 ore.
Complicaii: infecii, tulburri electrolitice i aritmii
ICTERE CU BILIRUBINA
CONJUGATA
COLESTAZA
-reducerea fluxului biliar in ficat
acizi biliari- prurit
Bilirubina conjugata creste > 2 mg% (>15%) - icter
colesterol
malabsorbtie, malnutritie, deficit crestere, pubertate intarziata
steatoree,
deficit vitamine liposolubile, acizi grasi esentiali,
vitamina A: retinopatie, defect vedere nocturna
vitamina D: osteomalacie, rahitism
vitamina E: neuropatie periferica, ataxie
vitamina K: tulburari coagulare
CLASIFICARE COLESTAZA
Dezordini extrahepatice
anomalii ale ductelor biliare in principal
reducerea nr. ductelor biliare

Dezordini intrahepatice
dezordini hepatocelulare
I.CAUZE EXTRAHEPATICE
atrezia cai biliare- idiopatica
sdr. de hipoplazie biliara
stenoze ducte biliare
perforatii spontane ducte biliare
jonctiune anormala coledoco-pancreatico-ductala
chiste coledoc
tumori neoplazice
calculi
Atrezia biliara
Idiopatica
secundara infectii virale (?)
mediata imun (?)

sdr. malformative
polisplenia
situs ambigous
MCC
v. porta preduodenal
continuitate v. azygos - VCI
malrotatie intestin subtire
anomalii v.porta
Clinic scenariu tipic
Copil aparent sanatos
varsta- ~ saptamani
scaune acolice
Urini hipercrome- pateaza scutec
icter usor-mediu
hepato-splenomegalie progresiva, dura
fara alte anomalii
Atrezie biliara
Biochimic
-hiperbilirubinemie conjugata moderata- progresiva
-transaminaze +/-
- GPT crescut

Echografic nu se vizualizeaza CBP/VB


-exclude chist coledoc, calculi, malformatii, perforatie cai biliare

Biopsie hepatica -proliferare ducte biliare

Colangiografie retrograda endoscopica- rol controversat

Colangiografie intraoperatorie- definitorie


Ciroza biliara nodul cirotic,
proliferare canalicular, staz biliar
(col von Gieson, 20x0,18)
Complicatii atrezie biliara
Icter progresiv
prurit intractabil
colangita ascendenta recurenta
HTP
Splenomegalie- hipersplenism
hemoragie varice esofagiene
deficit vitamine liposolubile
deficit crestere
afectare cronica hepatica/transplant
TRATAMENT
Nu exista terapie specifica etiologica
Nutritie
aport caloric adecvat
suplimentare cu MCT
suplimentare cu vitamine liposolubile A,D,E,K
Prurit si xantoame
Fenobarbital/colestiramina/rifampicina/Atarax
acid ursodezoxicholic
derivatie biliara
Ascita
dieta hiposodata 1-2 mEq/kg/zi
diuretice
Terapie chirurgicala
Hepato-porto-enterostomie Kasai
precoce
Profilaxie colangite cu Biseptol

Transplant hepatic
Terapie postoperatorie
vitamine liposolubile E,D, K
formule alimentare cu MCT
profilaxie antibiotica
coleretice: Ursofalk
fara alta medicatie (Fenobarbital)

culturi/aspirat la febra

echografie la febra: abcese


II. CAUZE INTRAHEPATICE
1. Idiopatice
2. Anatomice
3. Metabolice
4. Infectioase
5. Genetice si cromozomiale
6. Diverse
1. IDIOPATICE

Hepatita neonatala idiopatica- celule gigante


Sindromul nr. redus al ductelor biliare Alagille
Colestaza progresiva intrahepatica (PFIC I, II, III)
Colestaza benigna recurenta familiala
38
SINDROM ALLAGILE 40
Diagnostic pozitiv
Biopsie hepatica pozitiva

&
Mut JAG1 + SAU 3/5 criterii majore:
Simptome hepatice
Anomalii cardiace/murmur
Anomalii scheletale
Embriotoxon posterior
Facies caracteristic

41
2. ANATOMICE
Fibroza hepatica congenitala
autosomal recesiva
asocieaza rinichi polichistic (ARPKD)

Dilatatia chistica a ductelor intrahepatice


boala Caroli
+/- ARPKD
Boala polichistica autosomal
recesiva

Boala polichistica autosomal recesiva aspect TC


Fibroza hepatica congenitala

Fibroza hepatica congenitala cavernom de porta


Fibroza hepatica congenitala

Fibroza hepatica Fibroza hepatica


congenitala cavernom congenitala aspect
de porta histologic
3. METABOLICE
Defecte metabolism aminoacizi - Tirozinemia
Defecte metabolism lipide - B. Wolman
- B. Niemann-Pick
- B. Gaucher
Defecte metabolism glucide - Galactozemia
- Fructozemia
- Glicogenoze
Defecte ale metabolismului acizilor biliari
C.B. 1 an 4 luni
Motivele internarii: cresterea in volum a
abdomenului
Istoricul bolii:
debut de 6 saptamani ,
sindrom citolitic - suspiciune de tumora abdominala
-IRM: infirma tumora abdominala
Examen clinic

G = 9 500 g (percentila 10),


Talie=76 cm (percentila 10)

icter
Abdomen destins de volum (PA= 48
cm), circulatie colaterala
hepatomegalie marginea inf. la 5
cm sub rebordul costal, consistenta
crescuta, suprafata neteda
splenomegalie + 4 cm sub rebordul
costal, consistenta crescuta

SNC normal
Paraclinic
ALT: 340 U/l
Sdr.citolitic
AST: 481 U/L
LDH: 471 U/l

BR totala: 1,7 mg/dl


BRSdr.colestatic
directa: 1,08 mg/dl

Lipide totale: 1160 mg/dl


Dislipidemie
Trigliceride: 486 mg/dl,
Colesterol: 268 /mg/dl

Ecografie abdomen
hepatosplenomegalie

Maduva osoasa cu aspect de tezaurizare.


Dislipidemie
Diagnostic de etapa

Deficit ponderal

Organomegalie (hepatosplenomegalie)

Fara afectare neurologica sau osoasa

Paraclinic: Boala metabolica


- sdr citolitic (tezaurismoza) cu afectare
- sdr colestatic exclusiv hepatica
- dislipidemie
Glicogenoza
- electroforeza proteinelor N Sfingolipidoza
(Gaucher/Niemann-Pick)
Biopsie hepatica

MO: Fragment de tesut hepatic cu numeroase celule cu


frecvente incluzii citoplasmatice , unele PAS pozitive.

numeroase vacuole lipidice in hepatocite. Fibroza in


spatiul port.

Concluzii:
aspectul histopatologic
pledeaza pentru
tezaurismoza

Niemann-Pick / Glicogenoza
Niemann-Pick / Fabry ?

ME:
Incluziile citoplasmatice foarte abundente
au dimensiuni variabile si sunt de tip
lizozomal, cu un continut electronodens,
lamelar. Aceste incluzii citoplasmatice se
gasesc in numar mare in celulele epiteliale
biliare, endoteliale, histiocite, fiobroblaste
interstitiale, celule Kupffer si mai putin
numeroase in hepatocite. Acest aspect
lezional este uniform raspandit in tot
parenhimul hepatic examinat.
Reevaluarea lamelor

Institutul Necker, Clinica de Hepatologie

Niemann-Pick
Tip B?
Diagnostic de certitudine

Dozari enzimatice: dozarea sfingomielinazei


(deficit sfingomielinaza- efectuat spitalul Necker Paris)

Dg. genetic: gena SMPD1 benzile 11p15.1-p15.4

14 000 lei
METABOLICE
Deficit 1 antitripsina
Fibroza chistica
B. neonatala cu stocare de fier
Limfohistiocitoza eritrofagocitara familiala

ENDOCRINE
Hipopituitarism
Hipocorticism
Hipotiroidism
4. INFECTIOASE
VIRALE BACTERIENE
Citomegalvirus ?! toxoplasmoza
virus Coxsackie sifilis
ECHO TBC
virus hepatitic B, listerioza
virus hepatitic C (?)
parvovirus B19 INFECTII SISTEMICE
rubeolei ITU
reovirus tip 3 soc endotoxinic
herpes-virus sepsis
varicelos enterita ulcero-necrotica
5. GENETICE

Trisomia E
Trisomia 21
sdr. Turner
Trisomia 17
Trisomia 18
6. CAUZE DIVERSE
histiocitoza X
socul (septic, asfixic)
hipoperfuzia
ocluzia intestinala
lupus neonatal
medicamente/alim. parenterala
sdr. icterice non-colestatice - Dubin Johnson, Rotor
Nutritia parenterala totala
EPIDEMIOLOGIE
Etiologie frecv/100000nasteri
hepatita idiopatica neonatala 12,5
atrezia biliara extrahepatica 7
deficit 1AT 2,5
sdr. Alagille 1,4
sdr. colestaza intrahepatica <1
septicemie bacteriana <1
hepatite infectioase CMV <1
rubeola, herpes <1
endocrine <1
galactosemia <1
3 saptamani

Bilirubina indirecta- inhibitori lapte mama


Bilirubina directa + scaune acolice
Atrezie CB
Fibroza chistica
Sindrom Allagile
Infectii