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Enfermedad

Inflamatoria Plvica

Enfermedad Inflamatoria Pelvica

Prof. Dr. Juan Matzumura


Infecciones del Tracto Genital Superior

Infeccin Bacteriana (raramente viral) por


encima del orificio interno
Secuelas a largo plazo
Infertilidad ( factor tubarico en EPI)
Sndromes que amenazan la vida ( sepsis) por

aborto sptico
Afectan a cientos de miles de mujeres cada ao
y son responsables de dao fsico, emocional y
econmico.
Barreras Contra La Infeccin
Barreras anatmicas
Las secreciones vaginales
El moco cervical

Las secreciones endometriales

Lquidos tubaricos

Barreras inmunolgicas : tej.linfoide organizado,


linfocitos y complemento
Barreras microbiolgicas : microorganismos
aerobios y anaerobios
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Epidemiologa
Ms de 1 milln de mujeres son tratadas cada ao en los EUA
Ms de 250,000 mujeres son hospitalizadas con este
diagnstico por ao
Hasta 150,000 mujeres son operadas quirurgicamente
( hasta histerectomas )
Consulta externa : 2 a 3 millones de visitas a los mdicos por
ao
Costos directos + indirectos : se calcula en 3 billones anuales
(1990)
Las mujeres no blancas tienen un riesgo 2.5 veces superior de
adquirir EPI que las blancas.
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Factores de Riesgo
Edad < 25 aos
Comportamiento sexual correlacionado
Menor prevalencia de anticuerpos protectores
Zona ms grande de ectopa cervical

Microbiolgicos
Infeccin del tracto
genital inferior (ITGI)
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Vaginosis bacteriana
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Factores de Riesgo
Comportamientos riesgosos que aumentan la probabilidad de
ITGI
Mltiples compaeros sexuales
Contacto sexual con hombres de lato riesgo
* Nivel socioeconomico bajo
* Etnicidad
Transporte facilitado del tracto genital superior
Procedimientos yatrognicos
* Dilatacin y curetaje
* Insercin del DIU
* Histerosalpingografa
Prcticas de la paciente ( duchas )
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Microbiologa
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Haemophilus influenzae
Infecciones polimicrobianas
Aerobios
* Escherichia coli
* Estreptococos grupo B
Anaerobios
* Especies Peptostreptococcus
* Especies Peptococcus
* Bacteroides bivius
* Especies bacteroides
Microorganismos comnmente publicados por Burnhan Rc y Col. J.Infect. Dis 1988 ; 158:510
Weet RL y Col. Obstet Gynecol 1981 ; 58:62 y Wasserheit JN y col . Ann Intern Med. 1966;104:187
Esquema de las dos vias
principales de la EIP

Via de la infeccin
Estreptococcica a
Partir del foco
cervical
o cuerpo uterino

Via de la infeccin
gonorreica a partir
del foco cervical
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Diagnstico de Laboratorio
Leucocitosis
Velocidad de eritrosedimentacin > 20 mm/hora
Elevacin de proteina C reactiva > 2 mg/dl
Biopsia de endometrio = endometritis
Criterios Visuales para el Diagnstico
Laparoscopico de la Salpingitis
Hiperemia pronunciada de la superficie tubarica
Edema de la pared tubarica
Exudado viscoso sobre la superficie tubarica o desde los
extremos fimbrianos cuando estn permeables
Jacobson L.Westrom L. Objectvized diagnosis of acute pelvic inflammatory disease :
Diagnostic and prognostic value of routine laparoscopy . Am J Obstet Gynecol 1969;105:1088
Enfermedad Inflamatoria Pelvica
Criterios para el Diagnstico Clnico
Criterios Especificidad
Mayores
Dolor abdominal inferior
Signos de infeccin del tracto genita inferior
Dolor anexial bilateral
61%

Menores
Fiebre
Inflamacin anexial palpable
Leucocitosis
Elevacin de proteina C reactiva
Prueba + para gonococo o chlamydia

Mayor + un menor 78%


Mayor + dos menores 90%
Mayor + tres menores 96%
Adaptado de Westrom Mardth PA. Salpingitis En : Holmes KK, Mardth P-A Sparling PF y Col,
Dire. Sexually transmitted diseases. New York : Mc Graw hill. 1984.
Grados de Salpingitis Aguda por
Laparoscopa
Leve
Trompas totalmente mviles
Ostium tubarico abierto
Moderado
Inflamacin ms pronunciada
Trompas no totalmente mviles
Adherencias laxas y hmedas
Puede existir parafimosis
Las fimbrias pueden estar adheridas
Grave
Organos pelvianos adheridos entre si
Pioslpinx o complejo tuboovarico
Adherencias omentales

Westrom L;Mardth P-A , salpingitis Enn : Holmes KK, Mardh P-A, Sparting PF y col. Dir. Sexually transmitted diseases
.New York : Mc Graw Hill 1984 y JacobsonL, Westrom L. Am J Obstet Gynecol 1969 ; 105:1088
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Guas de Tratamiento1989 de CDC
REGIMEN A REGIMEN B
Cefoxitina 2gr IV cada 6 horas Clindamicina 900 mg IV cada 8
Cefotefn, 2 gr IV cada 12 horas horas
+ +
Doxiciclina 100 mg, cada 12 horas Gentamicina, dosis de carga (2
via oral o IV mg/Kg) IV IM seguida por dosis
de mantenimiento (1,5 mg/kg) cada
8 horas

Se administra uno de los regimenes anteriores por lo menos 48 horas despus

que la paciente haya mejorado clnicamente


Despus del alta hospitalaria continuar con : Doxiciclina 100 mg oral 2 veces por dia
por un total de 10-14 das ( Puede considerarse como alternativa, Clindamicina
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Guas de Tratamiento1989 de CDC
Tratamiento Ambulatorio
Cefoxitina : 2 gr Im + Probenecid: 1 gr oral concomitante
Ceftriaxona : 250 mg IM o equivalente de cefalosporina ms
Doxiciclina: 100 mg. oral 3 veces al dia por 10 14 das
Tetraciclina : 500 mg ,oral 4 veces al dia por 10-14 das
La alternativa para los pacientes que no toleran la doxiciclina
es la eritromicina:500 mg oral 4 veces al da por 10- 14 das
( pueden utilizarse en dosis apropiadas otras cefalosporinas que aportan cobertura adecuada
para gonococo, otros aerobios, gramnegativos y anaerobios )

De Centers for disease control . 1989 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 1989;38:31
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Indicaciones de Hospitalizacin
Todos los casos cuestionables
Diagnstico dudoso
Embarazo y EIP = excluir embarazo ectpico
Falta respuesta al tratamiento por consultorio externo
Enfermedad clnica grave
Temperatura >38
Signos peritoneales altos
Presuncin de infeccin por anaerobios
Presuncin de abceso pelviano o tuboovrico
Usuarias de DIU
Cumplimiento dudoso de la paciente con el rgimen ambulatorio
Nuseas con vmitos que impiden el tratamiento oral
Adolescentes
Enfermedad Inflamatoria Plvica

Criterios diagnsticos para la salpingitis silente


Signos de infeccin del tracto genital inferior
Dolor anexial bilateral

Respuesta terapetica de las pacientes con EIP


Descenso completo de la fiebre
Desaparicin total de dolor a la descompresin

Normalizacin del recuento de glbulos blancos

Mejora marcada del dolor de los rganos pelvianos


Enfermedad Inflamatoria Plvica
Propuesta terapetica para la paciente con EIP
Antibiticos
Seguimiento

Tratamiento de las parejas sexuales

Educacin respecto de las ETS

Secuelas asociadas con la EIP


Factor Tubario de infertilidad
Embarazo ectpico

Dolor abdominal inferior crnico

Infeccin pelviana recidivante


Enfermedad Inflamatoria Plvica
Prevencin
Control de las infecciones del tracto genital
urinario
Tratamiento intenso de la endocervicitis
mucopurulenta
Aumento de la educacin pblica

Actitudes estrictas respecto de las relaciones


sexuales
Educacin sobre el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida ( SIDA)
Reducir el riesgo yatrognico
Infecciones Relacionadas con el Aborto

Endometritis postaborto
Sin retencin de productos de la concepcin

Aborto sptico
Aborto incompleto
Aborto inevitable

Amenaza de aborto
Microbiologa del Aborto
Anaerobios Aerobios
Especies peptospreptococcus Stapphylococcus ureus
Peptococcus Streptococcus pyogenes *
Bacteroides bivius Streptococcus agalactiae
Bacteroides fragilis * Escherichia coli *
Especies bacteroides Klebsiella
Clostridium perfringens *
Especies clostridium

( * ) Microorganismos comnmente asociados con una sepsis grave

Swett,RL,Gibbs,RS: Infectious disease in female genital tract p 57.


Baltimore, Williams & Wilkins, 1985
Tratamiento del Aborto Sptico

Antibiticos
Curetaje uterino
Cuidado intensivo en los casos graves
Prevencin de la muerte asociada con aborto
sptico
Tratamiento Antibitico para el Aborto
Sptico
TRATAMIENTO TRIPLE MICROORGANISMOS
Penicilina Todos los cocos grampositivos
(arebios y anaerobios)
Aminoglucosido Gentamicina Especies Clostridium
Clindamicina o metronidazol Todos los anaerobios, especialmente
Bacteroides productores de
penicilinasa

TRATAMIENTO SOLO MICROORGANISMO


Cefoxitina La mayoria de los microorganismos
implicados ( algunos bacilos
gramnegativos aerobios y
Enterococcus sern resistentes
Imipenem / cilistatina Todos los micororganismos implicados
Prevencin de la muerte asociada con
aborto sptico
Reducir la demora asociada con los servicios de aborto
Aumentar la disponibilidad de servicios de aborto
Promover la terminacin del embarazo en el primer trimestre sobre el
segundo trimestre
Reducir las demoras despues que se ha desarrollado la infeccin
Asesosar a las pacientes sobe los signos y sntomas de infeccin
Tratamiento ptimo
Tratamiento antibitico de amplio espectro
Curetaje precoz

Grimes DA, Cates W, Selik RM. Fatal Septic abortion in the United States 1975-1977
Obstet Gynecol 1981 ; 57:739
.............
1.- Peritonitis
2.- Parametritis 5
(via linftica)
3.- Tromboflebitis plvica
4.- Tromboflebitis femoral 1
6
5.- Infarto o abceso 3
2
pulmonar
6.- Endometritis 4
Distopias Genitales
Consideraciones generales
Etiologa
Debilitamiento del piso plvico
Neuropata plvica

Dficit estrgenico

Alteraciones de la cogena

Factores predisponentes
Embarazo y parto
Estreimiento crnico

Aumento de la presinintra abdominal

Envejecimiento

Clasificacin y evaluacin
Distopias Genitales
Sintomatologa
Tumoracin vaginal
Pesadez plvica

Dolor lumbo sacro

Incontinencia urinaria

Infeccin urinaria a repeticin

Sangrado genital

Tratamiento
Espectante
Quirrgico
Cuello Uterino
(cpula vaginal)
..........
Espinas 0 Ciaticas
Mitad del 1
Trayecto himen
Hasta el himen 2

Mitad del trayecto


Despus del himen 3

Descenso mximo 4
1

3 2
4
Incontinecia Urinaria

Situacin en la cual la prdida involuntaria


de orina, representa un problema social o
higinico y puede ser demostrada
objetivamente
Etiologa de la Incontinecia Urinaria

Incontinecia extrauretral
Congnita
Urter ectpico
Extrofia vesical

Adquirida (fstula)
Ureteral
Vesical

Uretral

Combinaciones mltiples
Etiologa de la Incontinecia Urinaria

Incontinecia Transuretral
Incompetencia del esfinter uretral incontinencia
urinaria de esfuerzo verdadero
Inestabilidad del detrusor
Inestabilidad idioptica
Inestabilidad neuroptica

1.- Hiperrreflexia del detrusor


2.- Incontinecia refleja
Etiologa de la Incontinencia Urinaria
C Inestabilidad uretral

D Retencin urinaria con incontinencia por sobreflujo

E Diverticulo uretral

F Anomalas uretrales congnitas (ejem:epispadias)

G Incontinecia funcional (ejem:movilidad alterada)

H Diversas e incontinecia transitoria


Factores que Intervienen en el Mecanismo
Intrnseco de la Incontinencia
Estructurales
Esfinter uretral interno

Cuello vesical y uretra proximal
Tejido elstico y conectivo de la pared uretral

Tonicidad del msculo liso

Esfinter uretral externo


Soporte al cuello vesical y uretra proximal (msculos
pubococcgeo, bulbocavernoso, isquiocavernoso ; msculo
estriado mediouretral ; fascia)
Control voluntario de la uretra distal

Longuitud de la uretra : resistencia intraluminal


Angulo uretrovesical
Factores que Intervienen en el
Mecanismo Intrnseco de la Continencia
Neurologicos
(inervacin intacta de los diversos componentes)
Sistema nervioso central
Corteza cerebral
Cerebro medio
Centros espinales lumbosacros
Sistema simptico : tono del cuello vesical y la uretra
posterior
Sistema parasimptico
Nervios somticos
Incontinecia Urinaria
Evaluacin
Clnica
Anamnesis
Test de Boney
Test del Q TIP
Urodinmica
Cistometra de un solo canal
Cistometra por sustraccin
Urocistometra
Estudio de la Incontinecia Urinaria
Anamnesis
Examen fsico
Prueba del hisopo o Qtip test (movilidad uretral)
Cistometra,uretrocistografa, pruebas
electrofisiolgicas
Ultrasonografa transvaginal estica y dinmica
Medida de la presin uretral
Resonancia nuclear magnetica
Generalmente la incontinecia urinaria de
esfuerzo est acompaada por un
prolapso genital moderado, no severo
Valores Cistomtricos Normales
Aproximados en Mujeres
Orina residual Menos de 50ml
Primera sensacin 150 250 ml
Capacidad cistomtrica 400 600 ml
Presin mxima del detrusor Menos de 15 cm de
durante el llenado H2O
Presin mxima del detrusor Menos de 70 cm de
durante la miccin H2O
Indice de flujo urinario pico Mayor que 15 ml/seg
Incontinecia Urinaria
Tratamiento
Mdico
Quirrgico
Colporrafia anterior
MMK
Burch
Pereyra ( RAZ)
Goebek-Stoeckel
Tratamiento Medicamentoso de la
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Verdadera
FARMACO DOSIS
Efedrina 15-30 mg por boca 3 veces da
Norefedrina 100 mg por boca 2 veces al da
Norfenefrina 15-30 mg por boca 3 veces al da
Fenilpropanolamina 50-75 mg por boca 2 veces al da
Imipramina 10-25 mgpor boca 3 veces al da
Tratamiento Medicamentoso de la
Inestabilidad del Detrusor
FARMACOS ANTICOLINRGICOS DOSIS

Bromuro de metantelina 50 mg por boca 4 veces al da


Nromuro de propantelina 15-30 mg por boca 4 veces al
da

FARMACOS DOSIS
ANTIESPAMDICOS-
ESPASMOLITICOS
Cloruro de oxibutinina 5-10 mg por boca 3-4 veces al da
Clorhidrato de diciclomina 10-20 mg por boca 3-4 veces al da

Clorhidrato de flavoxato 200 mg por boca 4 veces al da


Tratamiento Medicamentoso de la
Inestabilidad del Detrusor
FARMACO DOSIS

ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS
Clorhidrato de imipramina 100 mg por boca 3 veces al da;
50 mg por boca 2 veces al da
Doxepina 50-75 mg por boca al acostarse

BLOQUEANTES DE LOS
CANALES DEL CALCIO
Clorhidrato de terodilina 12.5-25mg por boca 2 veces al
da

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