HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL (HUA)
HEMORRAGIA
UTERINA
UNO DE LOS PROBLEMAS CLNICOS MAS
FRECUENTES DE CONSULTA (12 A 18 %).
NO ES UNA ENFERMEDAD SINO EL SNTOMA
DE UN PROCESO PATOLGICO QUE DEBE
INVESTIGARSE.
SANGRADO CUYAS CARACTERSTICAS DE
FRECUENCIA Y /O CANTIDAD DIFIEREN DEL
PATRN DE UN CATAMENIA NORMAL.
 HEMORRAGIA
NO UTERINA

SANGRAD
O GENITAL

HEMORRAGIA
UTERINA
ANORMAL
CAUSAS DE HEMORRAGIAS NO
UTERINA
HEMORRAGIAS DE OTRAS
LOCALIZACIONES
Vas urinarias y uretra:
Carnculo uretral, divertculo infectado
Aparato digestivo y recto
Genitales externos:
Varices labiales, condilomas
Traumatismo vulvar, inflamacin
Neoplasias benignas y malignas
Infecciones
Alteraciones atrficas
Causas iatrognicas

Medicacin:
Corticoides.
Anticoagulantes.
Ansiolticos.
Antidepresivos .
Digitalicos-

DIU
PATOLOGIA NO
GINECOLOGICA
Patologa No Ginecolgica
Hematolgicas y sistmicas
Desordenes de la coagulacin (Enf. Von
Willebrand): 65%
Hemofilia
Leucemias, Purpuras
Enfermedades hepticas (con coagulopata)
Enfermedades renales: insuficiencia renal.
Alt vasculares: colagenopatas, arterioesclerosis,
hipertensin
Farmacos: hormonas(estrogenos,
progestagenos, ACO, TRH), anticoagulantes,
quimioterapicos, corticoides, tamoxifeno.
PATOLOGIA
GINECOLOGICA ORGANICA
Sangrado genital anormal:
Etiologas

Orgnicas:
Embarazo
Sangrado genital anormal:
Etiologas

Orgnicas:
Endometrio
Cuerpo uterino
Sangrado genital anormal:
Etiologas

Orgnicas:
Cuello
Vagina
 HEMORRAGIA
UTERINA ANORMAL.
H. U. D LESION(25%)
(75%) ANATOMICA

ANOVULATORIA OVULATO
90% RIA 10%
HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
Es el sangrado excesivo (en cantidad, o
prolongado o frecuente) de origen uterino el
cual no es secundario a una enfermedad
plvica demostrable, complicaiones del
embarazo o enfermedad sistmica (Rubin
1990, Fraser y Sungurtekin 2000)

(Sociedad Europea de Embriologa y Reproduccin Humana)

Hum Reprod Update 2002 8(1) 60-7

PATRONES DE
SANGRADO ANORMAL
Polimenorrea:menstruacin a intervalo menor de 21 dias.
Oligomenorrea: menstruacin aintervalo mayor a 35 dias.
Hipermenorrea: flujo menstrual excesivo (mayor a 80-
100ml)a intervalos regulares.
Menorragia:Flujo menstrual prolongado (mayor de 7dias)
a intervalo regular
Metrorragia: sangrado intermenstrual abundante.
Spotting: sangrado escaso tipo manchado que puede ser
intermenstrual, postcoital, preovulatorio, premenstrual
Menometrorragia:Flujo menstrual prolongado y sangrado
intermenstrual, caotico.
Sangrado menstrual
normal
Normal Anormal

Duracin 2-8 das

del flujo
Volumen 30-40 ml >80 ml
del flujo
Ciclo 22-35 das
MENSTRUACION NORMAL
MENSTRUACION NORMAL
MENSTRUACION NORMAL

El primer efecto morfolgico de la cada de hormonas es

la contraccin del tejido y la vasoconstriccin, bajo
influencia de PGF2a y endotelina. Lo que lleva a una
reduccin del flujo sanguneo. Tambin existe en el
tejido endometrial PGE2 y PGI2
Las arteriolas sufren episodios de vasoconstriccin y
relajacin lo que lleva a una isquemia y dao por
reperfusin y localmente se liberan citokinas y otras
molculas de sealizacin
Asimismo ocurren cambios complejos en los
compartimentos celular y extracelular del endometrio
bajo influencia del estradiol y progesterona durante el
ciclo menstrual. Existe regresin endometrial que
coincide con la prdida de ac. Hialurnico y agua de los
tejidos y destruccin extensa de la matriz extracelular.
MENSTRUACION NORMAL

Se liberan cantidades de citokinas especialmente IL-8 que

estimula la migracin leucocitaria.
La generacin de fibrina inducida por trombina es una parte
esencial del cogulo sanguneo para la menstruacin
Exsite un balance entre factores de coagulacin y factores
de fibrinolisis durante la fase secretoria que se quiebra al
momento de la menstruacin.
La vasoconstriccin prolongada, liberacin de factores
locales de crecimiento y un efecto de estradiol que se
incrementa termina la prdida sangunea y lleva a la
reparacin epitelial.
Tales factores como el factor de crecimiento vascular
endoelial (VEGF) se ven influenciados por hipoxia que existe
en em microambiente endometrial.
La reparacin obedece principalmente a un proceso de
anigiognesis
MENSTRUACION NORMAL
 Folicular Ltea

Pico LH

Estrgeno LH
Estrgeno Progesterona
FSH

Estrgeno

Progesterona

Menstrual Proliferativa Secretoria

1 5 14 28
HUD Ovulatoria:
Fisiopatologa
Est caracterizada por episodios regulares de sangrado
menstrual abundante. No existen disturbios del eje
hipotlamo-hipofiso-ovrico. Y los niveles de GnRH y
esteroides son iguales a los registrados en un ciclo normal.
Existe evidencia de que hay anormalidades sustanciales
en la secuencia de procesos de cada, regeneracin y
remodelacin del endometrio que lleva a una mayor
prdida de sangre, principalmente en los procesos de
vasoconstriccin y hemostasia
Se ha demostrado que en estas mujeres existen una
mayor proporcin de PGE2 y PGI2 con respecto a PGF2a.
Asimismo existe en cantidades incrementadas el activador
tisular de plasmingeno con intensa actividad fibrinoltica
En ellas existe un incremento de la actividad lisosomal.
 Se ha encontrado un gen: factor asociado a
sangrado endometrial (ebaf) que se expresa
transitoriamente en una menstruacin normal;
pero cuya expresin es mucho ms fuerte en
mujeres con sangrado anormal.. El gen est
localizado en el cromosoma 1
 HUD Anovulatoria:
Fisiopatologa
La ausencia de ovulacin desencadena un sangrado
impredecible
La HUD disfuncional crea un ambiente de estrgenos sin
oposicin lo cual es conocido que facilita el desarrollo de
hiperplasia endometrial y adenocarcinoma endometrial.
Cuando ocurre un ciclo anovulatorio el endometrio
experimenta una continua estimulacin estrognica que
no es opuesta por la progesterona.
El crecimiento vascular y glandular del endometrio
estimulada por los estrgenos no es seguida del soporte
estromal dado por la progesterona
Pude obedecer excesiva prdida de peso, estress,
anorexa nervosa. Tambin vista en hipotiroidismo, sd de
Cushing
 Frecuencia de la H.U.D.

EDAD FRECUENCIA (%)

< 20 aos 25
20 - 40 aos 30
> 40 aos 45
EVALUACION DE LA PACIENTE
CON HUA
ANAMNESIS

Edad: grupo etareo

FUR: descartar gestacion
G: P:
Regimen catamenial
Antecedentes personales y familiares
Metodo anticonceptivo
Caracteristicas y tiempo de sangrado
Sintomas asociados al sangrado
CAUSAS SEGUN GRUPO ETAREO

NINAS:
Trauma 54%
Vulvovaginitis
ADOLESCENTES:
HUD anovulatoria
Embarazo, alt hematologicas
MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA:
Embarazo
Uso de DIU, EPI, HUD, miomatosis, cancer
PERIMENOPAUSIA:
HUD anovulatoria
Polipos, miomatosis, adenomiosis, hiperlasia, cancer
POSTMENOPAUSIA:
Atrofia endometrial
Polipos, hiperplasia, cancer
EXAMEN FISICO

Funciones vitales
Piel
TCSC
Abdomen
Genitales externos: evaluar perine, vulva,
uretra, ano
Especuloscopia: descartar lesiones vaginales o
cervicales, secreciones anormales. Verificar
procedencia del sangrado
TV: tamano y caracteristicas de utero y anexos,
dolor, masas.
EXAMENES AUXILIARES

Hemograma, recuento de plaquetas, perfil de

coagulacion, grupo y RH
B- HCG
FSH, LH, Prolactina
Androgenos en suero
Progesterona
Estudio de la funcion tiroidea, hepatica y renal.
Estudio del metabolismo del hierro (si se
comprueba anemia)
OTROS ESTUDIOS

Papanicolau
Biopsia de endometrio (S 99%- E 91% Pipelle)
>35anos
Obesas
Anovulacion cronica
Diabeticas
AGUS
Ingesta de tamoxifeno
Legrado diagnostico
Otros: colposcopia, biopsia de cervix, laparoscopia
HUD-MANEJO
HUD- Objetivos del
tratamiento:
Recuperar la capacidad del endometrio para
lograr descamacin universal y sincrnica
con estabilidad estructural y ritmicidad
vasomotora.
Condiciones para tratamiento:
Descartar patologa orgnica
Respuesta a manejo clnico:
Utilizacinadecuada de esteroides DEBE
controlar el sangrado
Si no es as , NO se considera disfuncional y hay
que descartar patologa orgnica
 Abordaje en Urgencias

Inestabilidad hemodinmica
Proceda con ABCs.
Canalize 2 vas con aguja gruesa, oxgeno,
monitorizacin cardaca.
Administre estrgenos conjugados (Premarin)
25 mg. IV, repitiendo la dosis hasta que ceda
el sangrado (usualmente 1-3 horas).
Reservar/transfundir GRE
Administre fibrinolticos IV (Tranexam)
Abordaje en Urgencias

Si contina sangrando>> taponamiento

uterino con sonda de Foley (12-24 horas
hasta controlar hemorragia).
Pacientes mayores, estables (Hcto 25-
35%), con historia de SUD, anemia
ferropnica, y sangrado moderado de
larga duracin, administrar ACO de dosis
alta (Neogynon, Ovral).
ACOs contraindicados en
postmenrquicas jvenes.
Descartar embarazo antes de iniciar
tratamiento
 HUD: DIU liberadores de
progestgenos
Segn las evidencias actuales parecen constituirse en el
tratamiento de eleccin en el manejo de las HUD por la
gran reduccion del sangrado y por la aceptabilidad de
las mujeres estudiadas.
Se han estudiado el Progestasert que libera 65ug de
progesterona diario y Mirena que libera 20ug de
levonorgestrel (recambio cada 5 aos)
Reducen hasta en 94% la prdida sangunea en los 3
primeros meses de uso. Comparado con la reseccin
endometrial histerosocpica redujo el volumen de
prida hasta en un 79% comparado con 89% de este
ltimo en el primer ao de uso
No parece existir diferencias entre las mujeres con
ciclos ovulatorios y anovulatorios

(Lethaby et al Cochrane 2001)

 H U D : Tratam ien to
q u ir rg ico
Es generalmente utilizado cuando falla el
tratamiento mdico, cuando el tratamiento
mdico no es tolerado por la paciente o por
simple eleccin de la paciente.
Existe abundante informacin al respecto de
tcnicas que han sido ampliamente estudiados
en los ltimos 20 aos
En EEUU se realizan aprox. 550 000
histerectomas.
Se han reportado entre 4.5-40% de
histerectoma por HUD
 H U D : Tratam ien to
q u ir rg ico
Dilatacin y curetaje; slo indicado para casos
agudos
Ablacin endometrial
Guiado con histeroscopa: Se puede utilizar
lser, radiofrecuencia, energa elctrica o
trmica para coagular o vaporizar el tejido.
Sin guia histeroscpica
Los mtodos ms usados son la histeroscopa
con reseccin transcervical de endometrio con
un asa cortante electroquirrgica y usando un
rodillo
 H U D : Tratam ien to
q u ir rg ico
Con la ablacin endometrial con lser ms del
90% de pacientes experimentan una reduccin
significativa del flujo menstrual. (Evidencia IIb)
Los mtodos no histeroscpicos utilizan un
sistema de liberacin de energa asistido por
computadora y requieren menos preparacin
Se utiliza ablacin con radiofrecuencia,
hipertermia local, crioterapia, microondas
Lethaby 2002 Cochrane: los tratamientos no
histeroscpicos muestran similar eficacia que
los mtodos histeroscpicos
 H U D : Tratam ien to
q u ir rg ico
Al momento existen 5 ICAS que comparan la
histerectoma con la ablacin endometrial en
la que la histerectoma se presenta claramente
superior a la ablacin endometrial, sin
embargo las mujeres sometidas a ablacin
endometrial mostraron mayor satisfaccin con
dicho procedimiento que con la histerectoma

Lethaby 2002 Cochrane utilizando danazol o

GnRH antes de la ablacin endometrial resulta
en menos tiempo de la ciruga, procedimiento
ms fcil y menos complicaciones (Evidencia I)
ELECTROCAUTERIO
BALON TERMICO