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HEMORRAGIA

CEREBRAL
NDP 2016
ALEXANDRA MNDEZ GONZLEZ
Hemorragia Intracraneal o
parenquimatosa espontnea
Coleccin de sangre localizada en tejido cerebral
Ruptura NO traumtica de un vaso sanguneo casi siempre
arterial
Incidencia global: 10-30/100 000 hab
Aumenta con la edad
+ frecuente en varones
10-20% del total de EVC agudas

Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III(2015).Las enfermedades cerebrovasculares.EnKasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo
J(Eds),Harrison Principios de Medicina Interna, 19e.
Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III(2015).Las enfermedades cerebrovasculares.EnKasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo
J(Eds),Harrison Principios de Medicina Interna, 19e.
HEMORRAGIA HIPERTENSIVA

Hipertensin crnica (50-70%)


Cambios degenerativos de arterias: RUPTURA
hialinosis, necrosis fibrinoide, lipohialinosis, microateromatosis y
microaneurismas de Chacot-Bouchard.

Masivas (+ de 50ml vol.)


Pequeas (menos de 20ml vol.)
HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
Localizacin

Putamen 30-50%
Lobular 20-30%
Tlamo 10-15%
Cerebelo 8-16%
Protuberancia 3-13%
Caudado 5-8%

Guidelines for the early management of patients with stroke. Stroke 2003;34:1056-1083
Ropper AH, MA Samuels, Klein JP(2014).Captulo 34. Enfermedades cerebrovasculares.EnRopper AH, MA Samuels, Klein
JP(Eds),Adams & Victor de Principios de Neurologa, 10e.
HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
Clnica
Comienzo abrupto y progresivo

Manifestaciones dependen de:


1) HT endocraneal (Cefalea, vmitos, alteracin de la conciencia)
2) Localizacin:

3) Convulsiones 15%

Guidelines for the early management of patients with stroke.


Stroke 2003;34:1056-1083
HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
Diagnstico
TC hemorragias de 1cm o
ms
TC sangre fresca = masa
blanca
Edema hipodenso.

2 a 3 sem despus edema y


hematoma disminuyen.

Ropper, Brown, A. (2007). Principios de Neurologa de Adams


y Victor (8va edicin ed., Vol., pp. 271-299). McGrawHill.
HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
Tratamiento
Mantenimiento de ventilacin adecuada
Vigilancia y control de PIC
Agentes osmticos = Manitol

Manejo de TA, NO disminucin rpida:


Labetalol IV, 10mg en bolo + 10mg c/10 min hasta mx 300-400mg/da o
Enalapril IV, 1mg en bolo + 1 a 5mg c/6 h en bolo lento.

Tx quirrgico:
4 cm
Estado clnico contina en deterioro
Guidelines for the early management of patients with stroke. Stroke 2003;34:1056-1083
Ropper AH, MA Samuels, Klein JP(2014).Captulo 34. Enfermedades cerebrovasculares.EnRopper AH, MA Samuels, Klein
JP(Eds),Adams & Victor de Principios de Neurologa, 10e.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMAS SACULARES (2mm a 3 cm)
Incidencia mx. 49 aos (35 a 65 aos)
Defectos del desarrollo de tnicas media y elstica
ntima abombada hacia exterior
Otras causas:
MAV o fstula arterio-venosa dural
Extensin al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracerebral
primaria.
Idioptica
Localizacin en bifurcaciones y ramificaciones arteriales

10 mm + = Rotura produce inundacin del espacio subaracnoideo


con sangre bajo presin elevada.
Ropper, Brown, A. (2007). Principios de Neurologa de Adams
y Victor (8va edicin ed., Vol., pp. 271-299). McGrawHill.
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA Factores de
Tabaco Riesgo
Alcohol
Hipertensin arterial
Edad > 60 aos
Mujeres
Tamao de aneurisma > 10 mm
Antecedentes familiares

Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III(2015).Las enfermedades cerebrovasculares.EnKasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo
J(Eds),Harrison Principios de Medicina Interna, 19e.
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Causa ms frecuente de Hemorragia Causas
subaracnoidea: traumatismos.

Causa ms frecuente de Hemorragia


subaracnoidea espontnea: rotura de
aneurismas saculares

Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III(2015).Las enfermedades cerebrovasculares.EnKasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo
J(Eds),Harrison Principios de Medicina Interna, 19e.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Etiopatogen
ia

Estrs dinmico, zonas de ramificacin, pared vascular delgada,


infecciones, neoplasias: aneurisma + factores de riesgo =
ruptura
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Sitios ms frecuentes:
1. Proximal a AComAnt
2. Origen de AComPost
3. Primer bifurcacin
mayor de la ACerMed

Ropper AH, MA Samuels, Klein JP(2014).Captulo 34. Enfermedades cerebrovasculares.EnRopper AH, MA Samuels, Klein JP(Eds),Adams &
Victor de Principios de Neurologa, 10e.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Clnica

1) Cefalea generalizada intensa + vmito + inconciencia casi


inmediata

2) Cefalea generalizada intensa

3) Prdida de conciencia inmediata


) Somnolencia y confusin dura hasta 10 das.
) Crisis convulsivas

Ropper, Brown, A. (2007). Principios de Neurologa de Adams


y Victor (8va edicin ed., Vol., pp. 271-299). McGrawHill.
GRADOS CLNICOS
Clasificacin clnica de la hemorragia subaracnoidea segn la escala de
Hunt y Hess, valora la severidad

Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III(2015).Las enfermedades cerebrovasculares.EnKasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo
J(Eds),Harrison Principios de Medicina Interna, 19e.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Tratamiento
Tratamiento curativo exige la completa obliteracin del
aneurisma, lo que puede realizarse por va endovascular o
quirrgica
Manejo de va respiratoria y edo hemodinmico
Elevacin de cabeza a 30
Evitar todo tipo de esfuerzos
Nimodipino durante 21 das (60 mg/4 h p.o., o 3-5 mg/h de
perfusin i.v.) para prevenir el vasosespamo
Tratar crisis epilpticas si se presentaran
cido tranexmico para evitar resangrado (x 3 das)

Chamorro, S. . (2012). Accidentes vasculares cerebrales. En Farreras- Rozman. Medicina Interna(1334-1347). Espaa: Else
Ruptura aneurisma de
A.basilar
Sangre= hiperdensa
Ventrculos con
hidrocefalia resultante

Ropper AH, MA Samuels, Klein JP(2014).Captulo 34. Enfermedades cerebrovasculares.EnRopper AH, MA Samuels, Klein JP(Eds),Adams &
Victor de Principios de Neurologa, 10e.
MAVS
Maraa de vasos sanguneos en el cerebro o en su
superficie que no pasa por el tejido cerebral normal y
desva directamente sangre de las arterias a la venas.
MAVS
Caracterstic
as
Dilatacin y displasia de vasos
Parnquima neural intacto
Lesin congnita
Lesin de alto flujo
Cuadro clnico de hemorragias y convulsiones

Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III(2015).Las enfermedades cerebrovasculares.EnKasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo
J(Eds),Harrison Principios de Medicina Interna, 19e.
MAVS

Hombres
1 en 100 000
Cuando se produce la hemorragia, afecta a las siguientes regiones
estadsticamente:
Intracerebrales (41%)
Subaracnoidea (24%)
Intraventricular (12%)
Mixto (23%)

2da causa ms identificable de la HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA


despus de ANEURISMAS CEREBRALES, que representan el 10 por ciento
de todos los casos de hemorragia subaracnoidea.
1% por ciento de las personas con ataques epilpticos, por primera vez.
MAVS
Causas
Multifactorial; tanto con la manipulacin gentica y la
estimulacin angiognica
Congnito
Intero
Reaccin angioptica
Despus de un evento isqumico o hemorrgico cerebral (subtipos
de ictus) como un factor primordial en su desarrollo
Desregulacin del factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF)
Hereditario?
MAVS
Localizacin
MAV cerebrales pueden ocurrir en cualquier lugar dentro del
cerebro o en la superficiedel cerebro.
Lobar
Cerebelo
Tronco cerebral
Ventrculos
TAMAO LOCALIZACIN
75%a 90%
40% < 2.5 cms Supratentorial
50% 2.5 a 5 Arteria cerebral
cms media
10% > 5 cms Arteria
cerebral
anterior
Arteria
cerebral
posterior
7.5% presentan aneurisma acompaante
75% en rama arterial principal
60% involucionan posterior al tratamiento
MAVS
Clnica
Convulsiones, nueva aparicin
La debilidad muscular o parlisis
Prdida de coordinacin
Las dificultades que llevan a cabo tareas de organizacin
Mareo
Cefalea
Alteraciones visuales
Problemas de lenguaje
Sensaciones anormales como entumecimiento, hormigueo o dolor espontneo
Dficits de memoria
Confusin mental
Alucinaciones
Demencia
TAC
Con contraste
Dx suele ser evidente con la alimentacin de las arterias, nido y
drenando las venas visiblemente llamada "bolsa de gusanos"
apariencia.
RMI
Flujo rpido genera vacos de flujo fcilmente visto en
T2. Complicaciones que incluyen hemorragia anterior y
edema adyacente pueden ser evidentes.

.
Angiografa
Sigue siendo el estndar de oro, capaz de delinear la ubicacin y
el nmero de vasos de alimentacin y el patrn de drenaje.
MAVS
Tratamiento
1) Microcirugia
2) Terapia endovascular
3) Radiociruga
4) Ciruga estereotxica
5) Combinacin de los anteriores
Microciruga
Oclusinpaulatina e individual de cada arteria
aferente. Diseccin perifrica y oclusin venosa
final.
Elimina
el riesgo de hemorragia
inmediatamente.
Mejora control de convulsiones
Esel tratamiento de eleccin para las categoras
1 y 2 de Spetzler
Rangode exito es de aproximadamente 94-100
% con bajas tasas de morbilidad (1-10%) en los
pequeos (nido <3 cm) MAV en manos
experimentadas
Tratamiento endovascular
Esusada con intencin curativa, maniobra
paliativa y para realizarse antes de la ciruga.
MAVS que estn localizadas en reas profundas
del encfalo.
Cattera travs de sus arterias hasta que
alcance la malformacin arteriovenosa. Despus,
se tapa la fstula.
Este procedimiento NO destruye la MAV
Reduce el flujo sanguneo a la MAV y hace que la
ciruga sea ms segura.
Radiociruga
Es el mtodo ms efectivo para lesiones <3 cms
Lesiones de difcil acceso
Ideal
para personas mayores que no son
candidatos a ciruga
xito en 80 a 85% de los casos
Radiacindaa las paredes de los vasos
sanguneos que llevan a la malformacin
arteriovenosa. Este procedimiento no siempre la
destruye por completo, especialmente si es muy
grande.
Escala Spetzler-
Martin (SMG)
Una escala utilizada para predecir el riesgo de morbi-mortalidad
quirrgicas con MAV cerebrales, que es una puntuacin compuesta
Tamao nido (<3 cm, 3-6 cm,> 6 cm; 1-3 puntos
Ubicacion(1 punto si encuentra en el tronco cerebral, el tlamo,
el hipotlamo, pednculos cerebelosos o sensoriomotor, la
lengua, o la corteza visual primaria)
Presencia de drenaje venoso profundo (1 punto si alguna o
todas de drenaje es a travs de las venas profundas, como las
venas cerebrales internas, venas basales o venas cerebelosas
precentral).

Cuanto ms alto sea el puntaje, mayor es la morbi-mortalidad.


Referencias

Ropper AH, MA Samuels, Klein JP(2014).Captulo 34.


Enfermedades cerebrovasculares.EnRopper AH, MA Samuels,
Klein JP(Eds),Adams & Victor de Principios de Neurologa, 10e.
BLANCO, Valeria et al. Demencia rpidamente progresiva
secundaria a angiopata amiloide cerebral. Arch Med Int. 2010,
vol.32, n.2-3.
Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III(2015).Las enfermedades
cerebrovasculares.EnKasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J
Jameson, Loscalzo J(Eds),Harrison Principios de Medicina
Interna, 19e.Obtenido 04 de mayo
Chamorro, S. . (2012). Accidentes vasculares cerebrales. En
Farreras- Rozman. Medicina Interna(1334-1347). Espaa: Elsevier