HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASLIA

PROGRAMA DE RESIDNCIA MDICA EM PEDIATRIA

UNIDADE DE NEONATOLOGIA

RESIDENTE: TAIN GARCIA

Coordenao: Evelyn Mirela
www.paulomargotto.com.br
Braslia, 01 de agosto de 2013
Introduo

A neonatologia, desde o seu surgimento,

com o obstetra Pierre Budin, ocupa-se em
cuidar do ser humano em seu perodo de
maior fragilidade, prestando cuidados
mdicos intensivos e preventivos desde o
nascimento at 28 dia de vida.
Introduo

O perodo neonatal um perodo crtico,

em que os pacientes apresentam uma
condio clnica instvel ou potencialmente
instvel, com alta propenso ocorrncia
de sequelas, muitas vezes incapacitantes e
de longa durao, alm de altas taxas de
morbimortalidade.
Introduo

A neonatologia tornou-se ramo da

medicina intensiva nas dcadas de 1970
1980, e desde ento busca a melhor
compreenso da fisiologia neonatal e o
uso de recursos e tecnologias que
objetivam a reduo das taxas de
morbimortalidade e de sequelas,
aumentando assim a sobrevida desses
pacientes.
Introduo

Sabe-se que muitos dos neonatos

criticamente doentes podem ser salvos
atravs da aplicao de medidas
vigorosas de reanimao e uso de
tecnologias, podendo continuar vivendo
com mnimas sequelas ou em estado
vegetativo, incapazes de sair do
respirador.
Introduo

Grande dilema:

Quando no iniciar ou interromper os cuidados

intensivos neonatais?
Aspectos Bioticos
Beneficincia
O princpio da beneficncia refere-se
obrigao tica de maximizar o benefcio e
minimizar o prejuzo.

O profissional deve ter a maior convico e

informao tcnica possveis que assegurem
ser o ato mdico benfico ao paciente (ao
que faz o bem).
Aspectos Bioticos
No Maleficncia
O princpio da no maleficncia estabelece que
a ao do mdico sempre deve causar o
menor prejuzo ou agravo sade do paciente.
universalmente consagrado atravs do
aforismo hipocrtico primum non nocere
(primeiro no prejudicar), cuja finalidade
reduzir os efeitos adversos ou indesejveis das
aes diagnsticas e teraputicas no ser
humano.
Aspectos Bioticos
Justia
O princpio da justia estabelece como condio
fundamental a equidade: obrigao tica de
tratar cada indivduo conforme o que
moralmente correto e adequado, de dar a cada
um o que lhe devido.
O mdico deve atuar com imparcialidade,
evitando ao mximo que aspectos sociais,
culturais, religiosos, financeiros ou outros
interfiram na relao mdico-paciente.
Aspectos Bioticos
Autonomia
O princpio da autonomia requer que os
indivduos capacitados de deliberarem sobre
suas escolhas pessoais, devam ser tratados
com respeito pela sua capacidade de
deciso.
Aspectos Bioticos
Cdigo de tica Mdica
Captulo V, Art 41

vedado ao mdico abreviar a vida do

paciente, ainda que a pedido deste ou de seu
representante legal.
Nos casos de doena incurvel ou terminal,
deve o mdico oferecer todos os cuidados
paliativos disponveis sem empreender aes
diagnsticas ou teraputicas inteis ou
obstinadas, levando sempre em considerao
a vontade expressa do paciente ou, na
impossibilidade, a de seu representante legal.
Situaes de Maior Risco

Prematuridade extrema
Viabilidade
Malformaes congnitas mltiplas
Compatibilidade com a vida
Neonatos nascidos em morte aparente
Boas perspectivas
Quando Investir ?
Equipe de Sade
1) Sempre:

Aspectos religiosos;

No existem critrios seguros de prognsticos;

O neonato tem significado nico para os pais

independente de alcanar desenvolvimento
normal ou no;
Os profissionais de sade aceitam melhor a
morte quando esta ocorre aps se investir tudo
que esteve ao seu alcance.
Quando Investir ?
Equipe de Sade
2) Situaes sem esperana ou incompatvel
com a vida:
J que a cura no pode ser viabilizada estes
neonatos esto em processo de morrer, devendo
portanto ser oferecido tratamento paliativo a fim
de no prolongar o sofrimento;
Aceitar os limites da medicina;

Considerar a qualidade de vida

futura.
Quando Investir ?
Participao da famlia nas decises mdicas:
Princpio da Autonomia
Importncia de informar adequadamente a
famlia, com linguagem acessvel,
assegurando a sua compreenso.
A deciso sobre o tratamento no deve estar
baseada, exclusivamente, sobre uma
avaliao dos interesses da criana, sendo
necessrio o envolvimento dos interesses da
famlia.
Quando Investir ?
Participao da famlia nas decises mdicas:
A forma com que um profissional interage
com a famlia nos estgios que envolvem
terminalidade do recm nascido, tem uma
importncia fundamental neste processo de
vivncia.
Quando amplamente informados a famlia
pode defender, de forma racional, uma
conduta a ser seguida, permitindo uma
adoo teraputica conjunta.
Consideraes Finais
Entre todos os aparatos tcnicos, nenhum
se aproxima ao valor e ao uso habilidoso do
escutar, do olhar atento e das palavras
faladas. A partir da compreenso da
importncia desta forma de relacionamento,
a conduo de situaes de fragilidade e de
limite teraputico, frente a constante
presena da morte, atenderia s reais
necessidades de cuidado do prximo, de
seus familiares e da prpria equipe de
sade.
A obrigao do mdico
tratar quando possvel e
cuidar sempre.
Hipcrates
Referncias
1) Biotica e Neonatologia - Carlos Dimas Martins Ribeiro. Disponvel em:
http://www.uff.br/pgs2/textos/ribeiro_2005.pdf
Acessado em: 20/07/2013

2) Neonatologia e terminalidade da vida: as implicaes bioticas da

relao equipe de sade-paciente-famlia. Publicado na Revista Biotica
2010; 18(3): 677 - 90
Disponvel em:
http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/viewFile/5
93/599
Acessado em: 20/07/2013
3)Cuidados paliativos em Pediatria e Neonatologia. Dra. Simone Brasil de
Oliveira Iglesias
Mestre em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria pela EPM/Unifesp,
Coordenadora da Disciplina de Biotica - Programa de Ps-graduao do
Departamento de Pediatria da EPM/Unifesp, membro do Comit de tica
em Pesquisa da UNIFESP e Secretria do
Depto. Cientfico de Biotica da SPSP. Dra. Vera Lcia Jornada Krebs
.Mestre, Doutor e Livre-Docente em Neonatologia pela Universidade de So
Paulo e membro do Depto. Cientfico de Biotica da SPSP. Disponvel em:
http://www.spsp.org.br/spsp_2008/materias.asp?Sub_Secao=52&Id_Pagin
a=829
Acessado em: 20/07/2013
4) Princpios da Biotica - Jussara de Azambuja Loch
Disponvel em:
http://www.nhu.ufms.br/Bioetica/Textos/Princ%C3%ADpios/PRINCPIOS
%20DA%20BIOTICA%20(3).pdf
Acessado em: 20/07/2013
 Nota do Editor do
site, Dr. Paulo R.
Margotto
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ASPECTOS TICOS
 Eutansia, distansia e ortotansia
Autor(es): Mrcia Pimentel de Castro

A enorme massa do saber quantificvel e

tecnicamente utilizvel no passa de
veneno se for privada da fora
libertadora da reflexo.
J.Adorno
 Sobrevida e morbidade em prematuros com menos de 32
semanas de gestao na regio central do Brasil (Survival and
morbidity of premature babies with less than 32 weeks of
gestation in the central region of Brazil)
Autor(es): Marcia Pimentel de Castro, Ligia Maria Suppo Souza
Rugolo, Paulo Roberto Margotto

OBJETIVO: Avaliar a sobrevida e complicaes associadas prematuridade em

recm-nascidos com menos de 32 semanas.
MTODOS: Estudo prospectivo do tipo coorte. Foram includos os nascidos vivos,
com idade gestacional entre 25 semanas e 31 semanas e 6 dias, sem anomalias
congnitas admitidos em UTI Neonatal, entre 1 de agosto de 2009 e 31 de outubro
de 2010. Os recm-nascidos foram estratificados em trs grupos: G25, 25 a 27
semanas e 6 dias; G28, 28 a 29 semanas e 6 dias; G30, 30 a 31 semanas e 6 dias, e
acompanhados at 28 dias. Foram avaliadas a sobrevida aos 28 dias e a morbidade
associadas prematuridade. Para anlise dos resultados, utilizou-se
o teste do quiquadrado, anlise de varincia, teste de Kruskal-Wallis, razo de risco
com intervalo de confiana (IC) e regresso logstica mltipla, com significncia em
5%. RESULTADOS: A coorte compreendeu 198 prematuros, sendo G25=59, G28=43
e G30=96. O risco de bito foi significativamente maior em G25 e G28, em relao ao
G30 (RR=4,1; IC95% 2,27,6 e RR=2,8; IC95% 1,45,7). A sobrevida encontrada foi,
respectivamente, 52,5, 67,4 e 88,5%. A partir da 26
semana e peso 700 g, a sobrevida foi superior a 50%. A morbidade foi inversamente
proporcional idade gestacional, exceto para enterocolite necrosante e leucomalcia,
que no diferiram entre os grupos. A anlise de regresso logstica mostrou que a
hemorragia pulmonar (OR=3,3; IC95% 1,47,9) e a sndrome do desconforto
respiratrio (OR=2,5; IC95% 1,16,1) foram fatores independentes de risco para bito.
Houve predomnio das leses cerebrais hemorrgicas graves em G25.
CONCLUSES: Sobrevivncia superior a 50% ocorreu a partir da 26 semana de
gravidez e peso 700 g. A hemorragia pulmonar e a sndrome do desconforto
respiratrio foram preditores independentes de bito. H necessidade de
identificar e instituir prticas para melhorar a sobrevida de prematuros extremos
Dilemas ticos na Reanimao Neonatal: Quando no iniciar
Autor(es): Susan Niermeyer (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

H muitas preocupaes enfocando neste pequeno grupo de

pr-termos extremos. No h nenhuma definio clara quanto
ao limiar da viabilidade. Nos Estados Unidos houve uma fora
tarefa sobre os limites de viabilidade nos recm-nascidos (RN)
em 2002. A Academia Americana de Pediatria patrocinou esta
fora tarefa e veio com a terminologia perivivel (em torno da
viabilidade) e eles atriburam isto ao perodo de 20 a 26
semanas. Vejam que uma faixa bastante abrangente.
Em muitos registros estatsticos, 20 semanas considerada
como nascimento vivo, mas h uma lacuna entre o que
classificado como nascimento vivo e o que um aborto
espontneo e o ponto em que ns achamos que pode haver
uma sobrevida significativa. Em geral as pessoas elevam este
limiar para cerca de 20-23 semanas como ponto para se iniciar
a reanimao. Da mesma forma somos chamados para decidir
quando iniciaramos a reanimao (qual a idade gestacional
que legtimo iniciar a reanimao), algumas vezes somos
chamados para intervir na outra extremidade deste limiar para
recm-nascidos de 25-26 semanas. As pessoas acreditam que
temos o dever tico de oferecer reanimao aos bebs que se
encontram entre 25-26-27-28 semanas de gestao.
 Quando interromper a reanimao (4o Simpsio Internacional
de Reanimao Neonatal, So Paulo, 8-10/10/2011)
Autor(es): Ruth Guinsburg (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

o ILCOR recomenda quando suspender a

reanimao: Um RN sem FC detectvel por
10 minutos apropriado considerar a
interrupo da reanimao, desde que
as medidas de reanimao tenham sido
feitas de maneira apropriada. A deciso de
continuar a reanimao com FC igual a
zero aps 10 minutos depende da etiologia
da parada, da condio da gestao, da
reversibilidade potencial da situao e se
possvel da opinio prvia dos pais a
respeito da morbidade aceitvel.
 Dilemas ticos no limite da viabilidade
Autor(es): Tereza Del Moral (Espanha/Estados Unidos). Realizado por
Paulo R. Margotto

Mesmo antes de nascer, temos que considerar o papel dos

pais. O princpio da autonomia dado pelos seus melhores
representantes que so os pais. Temos que conversar ANTES
do beb nascer. Este aqui um estudo no qual perguntaram
aos mdicos se eles reanimariam bebs de diferentes idades
gestacionais sem conversar com os pais. medida que se
reduz a idade gestacional, estes mdicos no reanimariam os
bebs, a no ser que fossem conversar com os pais e eles
dessem consentimento, a reanimao continuaria (Delivery in
the 'grey zone': collaborative approach to extremely preterm
birth. Keogh J, Sinn J, Hollebone K et al. Consensus Workshop
Organising Committee. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007
Aug;47(4):273-8).Artigo integral;International comparison of
care for very low birth weight infants: parents' perceptions of
counseling and decision-making. Partridge JC, Martinez AM,
Nishida H et al. Pediatrics. 2005 Aug;116(2):e263-71. Artigo
Integral.
Limites de viabilidade e legalidade (XX Congresso Brasileiro de
Perinatologia, 22-24/11/2010)
Autor(es): Jaques Belik (Canad). Realizado por Paulo R. Margotto

Outra questo que debatemos muito no nosso Servio:

uma vez tomada a deciso, esta deciso irrevogvel ou
possvel de rever esta reviso 12-24 horas ou mesmo 7
dias de vida, na dependncia da evoluo clinica? No
nosso Servio a maior parte das decises tomada, ou
antes, do nascimento ou depois que a criana foi
reanimada, ou seja, acredita-se que no momento do
nascimento no a melhor hora para se avaliar a
situao tantos os aspectos mdicos, como morais e
legais, devendo ser tomada a melhor deciso possvel no
momento do nascimento se no houve discusso anterior
e reavaliar o quo apropriado continuar o tratamento
agressivo a estas crianas medida que a criana
progride. Muitas destas crianas oferecemos um
tratamento paliativo se existe a evidncia de uma
hemorragia intracraniana severa ou se a condio clinica
tal que se considere a situao questionvel.
Assistncia ao recm-nascido na Sala de Parto
Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimares Resende
Do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, ESCS,
Braslia, 2013

No iniciar e/ou interromper a reanimao para os

recm- nascidos pr-termos extremos, para os RN que
no apresentam sinal de vida ao nascer (morte
aparente) e para os RN que apresentam graves
malformaes, um dos maiores dilemas para o
neonatologista. A biotica no faz distino entre no
iniciar e interromper as manobras de reanimao
(interromper moralmente o mesmo que no iniciar).
Outros autores acreditam que seja eticamente mais
aceitvel retirar a terapia do que no inici-la (se a
terapia no for iniciada, o paciente nunca se beneficiar
dela).
 - RN com severas anomalias congnitas. A
reanimao no deve ser iniciada para as malformaes
da Lista de Jones: hidranencefalia, holoprosencefalia,
anencefalia, trissomia do 18, trissomia do 13, triploidia,
agenesia renal bilateral, sirenomelia, sndromes de
membros curtos: acondrogneses tipo 1a e 1b,
acondrogneses, hipocondrogneses tipo II,
fibrocondrogenias, displasia tanatofrica e
osteognese imperfeita.
importante que seja dado ao RN o benefcio da dvida,
pois a sala de parto o local mais inadequado para se
decidir, devido dificuldade da realizao de um
cuidadoso exame fsico no espao curto de tempo
disponvel para a tomada de deciso. To logo o RN
esteja estabilizado na UTI Neonatal, o exame cuidadoso
possibilitar identificar o distrbio e os defeitos
estruturais. Iniciar a reanimao nestes casos no
significa que mandatria a manuteno do suporte.
Aos pais devemos oferecer fortes argumentos
relacionados condio letal da criana.
 Na reanimao prolongada, verificar a efetividade das tcnicas.
Se o RN persistir ruim, considerar malformao na via area,
pneumotrax, hrnia diafragmtica e cardiopatia congnita.
Aps 10 minutos de reanimao completa e efetiva, interromper
a reanimao
Para RN pr-termos extremos, , fazemos as seguintes
recomendaes:
RN <24 semanas de gestao: no so reanimados; os
cuidados se restringem ao conforto (manuseio mnimo,
monitorizao gentil, manuteno da temperatura).
RN entre 24-24sem6dias: o manuseio pode ser alterado na
dependncia de:
Condio ao nascimento.
Resposta reanimao inicial estabilizao.
Se ingressar na UTI Neonatal: a assistncia ventilatria se
restringir ao CPAP nasal.
A extenso contnua do suporte vai depender das condies e
prognstico do beb, que devem ser discutidas de forma clara e
exaustiva com a famlia e a deciso final deve ser obtida em
conjunto.
RN 25 semanas de gestao: reanimar sempre
OBRIGADO! Dra. Tain Garcia

Equipe de Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB