Cuidados Paliativos no

paciente grave

Aspectos
Prticos Dr
Dr Ricardo
Ricardo Tavares
Tavares de
de Carvalho
Carvalho
Grupo
Grupo de
de Cuidados
Cuidados Paliativos
Paliativos HC
HC FMUSP
FMUSP
So
So Paulo
Paulo Abril
Abril 2012
2012
 Estatstica de Mortes no Brasil

Introduo
DATASUS(Brasil)

1.000.000 de mortes
285.000 por doenas cardiovasculares
190.000 por neoplasia
102.000 por doenas respiratrias
Cerca de 600.000 mortes por D. crnicas
......muitos falecem em ambiente de emergncia/UTI
 Assistncia Mdica Tradicional
Alocao de
recursos

Teraputica
Teraputica
modificadora
modificadora da
da
doena
doena
(curativa)
(curativa)

Tempo

Diagnstico Morte
 Fim da Vida na UTI
Estudo Brasileiro Intens Care Med 2007;33:1014-17

(M. Soares, R Terzi, J Piva)

Compilado das publicaes no assunto.

Epidemiologia da morte nas UTIs

- 96 a 100% dos mdicos tomam esse tipo de

deciso (limitao PSV).
- limitao de PSV 11-36% dos bitos
- em pac com Cncer mediana dias aps a
internao para decisao de 4 dias.
- raramente so retirados da UTI.
 Fim da Vida na UTI
Estudo Brasileiro Intens Care Med 2007;33:1014-17

(M. Soares, R Terzi, J Piva)

- ONR e no introduo PSV so mais comuns.

- limita-se menos hidratao, nutrio e vent. mecnica
do que dilise, transfuso, vasopressores e RCP.
- envolvimento da famlia 39-51% (pediatria).
- < 50% das decises so registradas.
- 70% dos registros no so verdicos (pediatria).
realizadas todas as manobras de RCP sem sucesso.......
J. Pediatr 2000 76:429-33
Assistncia Morte
BRASIL

Ranking - Posio 38/40

CRITRIOS

- Estrutura poltico -organizacional

- - Disponibilidade da assistncia paliativa
- - Custos da assistncia paliativa
- -Qualidade da assistncia paliativa

Fonte: Economist Intelligence Unit Jul/2010

 Qual deve ser o momento
de decretar TERMINALIDADE ?
... ESSA a QUESTO???
 Fim da Vida na UTI
Challenges in EOL Care in ICU Intensive Care Med 2004; 30:770-84

Reunio especialistas- Bruxelas Abril 2003

- H problemas com EOL care nas UTIs?

- Qual a epidemiologia da morte nas UTIs?
- Como explicar diferenas entre pases?
- Quem toma deciso de limitar PSV na UTI?
- Qual o cuidado apropriado para
os que morrem na UTI?
 Fim da Vida na UTI
Lynn J et al. New horizons 1997;5:56.

Nova forma de olhar o problema!

A morte na UTI previsvel e estar no fim da vida
uma condio identificvel.
Introduzir Cuidados Paliativos no plano teraputico
de todos os pacientes na UTI, incluindo aqueles nos
quais se busca a cura agressivamente.

Ethics Commitee SCCM 2001 Crit Care Med 29 : 2332-48

Palliative care must begins from the moment the patient enters the unit.
The goal is the achievement of best possible quality of live
for patients and their families
Cuidados Paliativos
Abordagem teraputica que visa melhorar a
qualidade de vida de pacientes e seus familiares
que enfrentam problemas decorrentes de uma
doena grave, ativa, progressiva (que ameaa a
vida), atravs da preveno e alvio do sofrimento,
com identificao precoce, avaliao adequada e
tratamento impecvel dos problemas no s
fsicos, mas tambm os psico-sociais e espirituais.
(OMS 2002)
 APROPRIAR-SE

DO CONHECIMENTO
M Assistncia a Terminalidade + EUTANSIA

Sedao para conforto

MORFINA 100mg IV
Soro Fisiolgico 100ml ACM

05.....10.......20ml/h

M1...M2...M3....etc

Analgesia para conforto

MORFINA 10mg 2cc IV

gua destilada 10ml ACM SN
8/8h
 Fim da Vida na UTI
ETHICUS JAMA 2003;290:790-97

Abreviao do processo de morte 94 casos

- uso de Opiides- Morfina ( IV) 73 casos
- mediana dose 13,4 mg/h
- BDZ Diazepan ( IV) (principal)
- mediana dose 13,8 mg/h

Essas doses so as MESMAS usadas para

retirada de PSV e controle de sintomas em outros
estudos !!!!!!!!
JAMA 1992; 267:949-63
Estatstica de EUTANASIA???? Crit Care Med 1997; 25:1324-31
NOVOS TEMPOS....NOVOS PROFISSIONAIS
 POSSVEL

SIM !!
Biotica e Legislao em Cuidados Paliativos

Aspectos Jurdicos Resoluo do CFM 2006

Art. 1 - permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos

e tratamentos que prolonguem da vida do doente, em fase terminal,
de enfermidade grave e incurvel, respeitada a vontade da pessoa
ou de seu representante legal.

Pargrafo primeiro: O mdico tem obrigao de esclarecer ao doente

ou responsvel legal as modalidades teraputicas adequadas a cada
situao.

Pargrafo segundo: A deciso referida no caput deve ser

fundamentada e registrada no pronturio.

Pargrafo terceiro: assegurado ao doente ou a seu representante

legal o direito de solicitar uma segunda opinio mdica.
Biotica e Legislao em Cuidados Paliativos

Aspectos Jurdicos Resoluo do CFM 2006

Art. 2 -Pargrafo segundo: O doente deve continuar a receber

todos os cuidados necessrios para aliviar os sintomas que levam ao
sofrimento, assegurada a assistncia integral, o conforto fsico,
psquico, social e espiritual,inclusive assegurando-lhe o direito da
alta hospitalar.

Art. 3 - Esta resoluo entrar em vigor na data de sua publicao,

revogando-se as disposies em contrrio.

Brasil 09 de Novembro de 2006

 Repercusso

Promotor de Braslia argumenta que a resoluo

incita eutansia passiva.
Juiz 14 vara do DF acata a acusao e suspende
a resoluo por uma liminar.
Em Dezembro de 2010 o Ministrio Pblico
reconhece como INDEVIDA a cassao da res.
1805/2006.
Toda discusso d resoluo PODER DE LEI
UM CDIGO NOVO

Resoluo CFM 1931

Biotica e Legislao em Cuidados Paliativos
CDIGO DE TICA MDICA
Resoluo CFM n.1931, de 17 de setembro 2009. Em vigor desde 13 de Abril de 2010.

Nas situaes irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao de procedimentos

diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar aos pacientes sob sua ateno
todos os cuidados paliativos apropriados. (Cap. I Princpios Fundamentais, XXII).

vedado ao mdico abandonar pacientes sob seus cuidados.

Pargrafo segundo - Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seuis
familiares, o msdico no abandonar o paciente por ser este portador de molstia
crnica ou incurvel e continuar a assisti-lo ainda que para cuidados paliativos. Cap V
Art. 36)

vedado ao mdico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu
representante. (Cap.V, Art. 41).
Pargrafo nico. Nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer
todos os cuidados paliativos disponveis sem empreender aes diagnsticas ou
teraputicas inteis ou obstinadas, levando sempre em considerao a vontade
expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.