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COAGULACIN

INTRAVASCULAR
DISEMINADA
DRA. LAURA E. MERINO
PASAYE
HEMATOLOGIA PEDIATRICA
CMN 20 DE NOVIEMBRE
ISSSTE
DEFINICIN
Sndrome caracterizado por la
activacin sistmica de la
coagulacin, la cual genera trombina
intravascular y fibrina.
Hay trombosis de los vasos de
pequeo y mediano calibre
resultando en disfuncin orgnica y
hemorragia severa.
El tipo de CID esta relacionada al
desorden que lo desencadenaJintesivecare
2014,2:15
INTRODUCCIN
El subcomit de CID de Scientific and
Standarization Committee (SSC)/
International Society of Thrombosis and
Haemostasis (ISTH) armoniz las 3 guas
publicadas en la literatura para el
diagnstico y tratamiento de la CID:
Guindance for the diagnosis and treatment
of DIC from harmonization of the
recommendations fron three guidelines
jintesivecare 2014,2:15
INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA:
En E.U.A cada ao hay 300 casos de
sepsis por cada 100 000 habitantes, un
tercio de los cuales desarrollan CID

FISIOPATOLOGA

Resulta de la suma de vectores entre la


hipercoagulacin y la hiperfibrinlisis
FISIOPATOLOGA
TIPOS DE CID
Tipo Hemorrgico Tipo Hemorragia
LEUCEMIA masivo
ENF. MUERTE
OBSTETRICAF Tipo Asintomtico
ANEURISMAI PRE-CID
B
S R
ENF.
CID
I

C
O
N
HEMATOLOGIC

N
O

S
U
L
I A TUMORESM
O
S
I
S
SOLIDOS
COAGULACIN

Tipo falla orgnica SEPSIS


hipercoagulacin

jintesivecare 2014,2:15
CID tipo falla orgnica
(hipercoagulacin/hipofibrinolisis
PAI-I

Citoquinas/Lipopolisacaridos

Activacin de los neutrfilos


(histonas/elastasa/catepsina G)
Apoptosis de clulas endoteliales
Agregacin plaquetaria
Descomposicin del Inhibidor de la va del
FT (TFPI)
Movilidad el grupo BOX-1 (HMGB-1) muerte y
dao celular

jintesivecare 2014,2:15
DIAGNSTICO
Tres diferentes criterios diagnsticos se han
incorporado:
A)ISTH/SSC: puntaje utilizado para el
diagnstico a duo para determinar si se asocia
con una etiologa infecciosa o no infecciosa
(Tipo hemorrgico)
B)JMHLLW : Puntaje que se correlaciona la
severidad de la CID y puede ser utilizado como
predictor pronstico (Tipo falla orgnica)
C) JAAM: puntaje para la CID relacionada a
sepsis
jintesivecare 2014,2:15
DIAGNSTICO
CLNICA
PRUEBAS GLOBALES DE
COAGULACIN
CAMBIOS EN LAS PRUEBAS DE
COAGULACIN
MARCADORES MOLECULARES
PRUEBAS DE LABORATORIO
Anormalidades en CID Otras causas de la Tipo de CID
anormalidad

TP Prolongado Disfuncin Heptica, FO, HE, HM


Deficiencia vit K

PDF, DIMERO D Elevacin Tromboembolismo venoso, HE,NS,FO


ciruga
FIBRINOGENO Reduccin Disfuncin heptica HE, HM

CUENTA PLAQUETARIA Reduccin Desorden de la MO FO,HM,HE, NS

AT III/PC Reduccin Disfuncin heptica/SX de FO


fuga capilar

FIBRINA Elevacin Tromboembolismo venoso/ HM,HE, NS


SOLUBLE/COMPLEJO ciruga
AT/TROMBINA
VWFpp/PAI-I Elevacin Falla orgnica FO

TROMBOMODULINA Elevacin Disfuncin renal, falla FO


orgnica
ADAMTS13 Reduccin Microangiopata trombtica/ FO
falla heptica

TPT Onda bifsica Infeccin FO

PPIC COMPLEJO INHIBIDOR Elevacin Tromboembolismo venoso, HE,HM


PLASMINA/PLASMINA ciruga
ALTERACIONES DE LABORATORIO
FRECUENCIA
ALTERACIN FRECUENCIA (%)
Trombocitopenia 98
Elevacin del dmero D 93
Prolongacin del PT/TPTa 40-60
Disminucin del fibringeno 5-30
Esquistocitos en sangre perifrica 50%

mero D: generado tras la hidrlisis de la fibrina reflejando la actividad del sistm


rinoltico. La gravedad del cuadro ser mayor cuanto ms alta sea la elevacin
quistocitos: ms del 1% de los eritrocitos circulantes afectados en el FSP

IATREIA 2010; 23 (4)


Controversias
La hipofibrinogenemia es un marcador temprano
de CID.
El fibringeno es un reactante de fase aguda y
con frecuencia puede estar normal o elevado en
pacientes con CID
Se debe de reajustar el valor del fibringeno con
la respuesta de fase aguda:
Fibringeno/Valor de la Protena C reactiva=Fib
reajustado mg/dL

IATREIA 2010; 23 (4
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO TIPO TIPO TIPO TIPO
NS FO HE HM
TX. ENF BASE REC REC REC REC
TRANSFUSIN REC REC

HEPARINA (HBPM/ UFH) REC NO REC NO REC

ANTI Xa (FONDAPARINUX, DANAPAROID NO REC NO REC


SODICA )
INHIBIDOR SINTTICO DE PROTEASA REC REC
(MESILATO DE GABEXATE, NAFAMOSTAT)
INHIBIDOR NATURAL DE PROTEASA REC NO REC
(CONCENTRADO DE AT /rhAPC/rhTM)
ANTIFIBRINOLITICOS NO NO REC REC
ACIDO TRANEXMICO/ ACIDO EPSILONN AMINO REC REC
CAPROICO)
El inhibidor de proteasa sinttico da un efecto antagnico del sistema
cinina-calicrena, fibrinolisis, sistema del complemento, sistema de
coagulacin y no es utilizado en el tipo no sintomtico.
Concentrado de AT la dosis ideal es de 3000 UI/da por 3 das si el
nivel de AT <50% Y 1500 UI/da si el nivel de AT >50%, aunque el
riesgo de hemorragia es de 5-6%, pero una reduccin de la mortalidad
al da 28 (severidad de la sepsis) jintesivecare 2014,2:15
USO DE HEMODERIVADOS
Dosis inicial Indicaciones
Plaquetas 6 CP o 1 Unidad de AP Sangrado
Menos de 50 000/uL
plaquetas
Sin sangrado pero
con menos de 20
000 /uL plaquetas
Plasma 15-30 ml/Kg Sangrado y TP/TPT
prolongado mas de
1.5 veces el lmite
superior normal
Crioprecipitado 1U por cada 4-6 kg Fibringeno menor de
100mg/dL tras el
empleo de plasma

IATREIA 2010; 23 (4)


TRATAMIENTO
El uso de rFVIIa se ha utilizado de forma
controversial pero se recomienda a dosis
estndar de 50-100mcg/kg en un subgrupo de
pacientes con sangrado que amenace la vida
cido Tranexmico: Inhibe la fibrinlisis
endgena. Su uso es restringido por ejemplo
en grandes aneurismas o malformaciones
arteriovenosas inoperables. En casos agudos
administrar 1 gramo cada 8 horas por va
endovenosa
IMPLICACIONES
PRONSTICAS
Bakhtiari y cols evaluaron la utilidad
del puntaje diagnstico de CID como
marcador global de pronstico en
pacientes crticamente enfermos.
Por cada punto asignado aumentaba
un 25% el riesgo relativo de morir a
los 28 das
En pacientes con sepsis grave o
choque sptico el 58% de los que
tenan CID murieron