Manejo mdico de

pacientes con sndrome

diarreico
Dr. Jacinto Santiago Meja
Depto. de Farmacologa, Facultad
de Medicina, UNAM.
Abril de 2010
Caso clnico
Beb con diarrea y:
Orina, poca o nada,
Prdida de peso
Boca seca,
Ojos hundidos, sin lgrimas.
Fontanela anterior deprimida
(mollera hundida).
Irritacin, letargo, ...
Disnea, tiros intercostales
Pulso dbil, sed intensa
Fisiopatologa de la diarrea:

Al daarse la pared intestinal:

- Daa la absorcin
- Se pierden lquidos, en grandes cantidades
- Ocurre hipotensin, choque y dao renal
- Finalmente la muerte de ms de 2 mill de nios en Amrica Latina, Asia y Africa.
Manejo mdico estndar

1. Terapia de hidratacin va oral

2. Manejo nutricional
3. Antibiticoterapia
4. Mdidas generales y comunitarias
 La estrategia mejor:
Reposicin de lquidos y electrolitos
Plan A, hidratacin va oral:

El lquido ofrecido debe tener las

sales que se pierden en mayor
proporcin durante la diarrea.
Administrar en cantidad
adecuada al volumen de prdida
(1 tasa por c/evacuacin, con
una cucharita).
Debe ser administrado desde el
comienzo y mientras contine la
diarrea.
 Solucin oral:
En caso contrario, para un litro
Para prevenir y tratar la de agua hervida:
deshidratacin por diarrea de cucharadita de sal
cualquier etiologa y a cualquier cucharadita de bicarbonato
edad. 3-4 cucharadas soperas de azcar
La OMS, UNICEF y todos los Jugo de dos limones o naranjas
servicios de salud recomiendan (fuente de citrato)
hidratacin con frmula a base
de:
agua, electrolitos (sodio, potasio,
cloro, bicarbonatos, citratos) y glucosa
(como facilitador del transporte de
sodio),
En Mxico: Vida Suero Oral.
Existe la capacidad para que
todas las personas tengan
acceso.
Transportar al nio a ver un mdico si. . .

Existen Signos Graves:

1. No puede o no quiere tomar

lquidos.
2. Si est vomitando bastante.
3. Ausencia de orina durante 6
horas.
4. Presencia de sangre en la
diarrea, y fiebre alta.
5. Si la diarrea dura ms de 2 das.

Hay muchas causas de diarrea. Si el

nio sigue mal, debe ver a un
mdico, en forma urgente.
Ejercicio sobre sndrome diarreico, principalmente
infeccioso
Causa?

Tipos de diarrea?

Cules son susceptibles a tratamiento antimicrobiano?

Qu opciones farmacolgicas tenemos?

Qu medidas generales implementara usted?

Alguna medida nutricional, vitaminas o minerales?

Cul es el impacto que tiene este manejo, en particular la hidratacin oral,

sobre la morbilidad y mortalidad?
Sndrome diarreico
Evacuaciones numerosas de baja consistencia,
generalmente lquidas.
Tipos, segn su mecanismo:
I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria)
II. Sndrome disentrico (inflamatoria)
III. Penetracin, a travs de la mucosa, al sistema
reticuloendotelial

Otras diarreas. Diarrea persistente

 Tipos de diarrea

1. Acuosa aguda (80%). Duracin usual 7 das, en

ocasiones hasta 14. Contenido acuoso, sin sangre
visible: agua de arroz. La ms asesina; el manejo
adecuado puede prevenir el 100% de muertes. Un ej:
clera.

2. Disentrica (10%). Causa: toxinas bacterianas (o

parasitarias) daan la mucosa intestinal. Capas de
tejido daado (moco), protenas y sangre aparecen
en las heces. Los sntomas incluyen prdida de
peso rpida, anorexia. Puede ser mortal. 80%
prevenible. (ej., desintera por Shigellae, Entamoeba
histolytica, etc).

3. Persistente (10%), generalmente es parasitaria, otras

causas: intestino irritable, hipertiroidismo, sx
carcinoide, frmacos, etc. Inusualmente tarda largos
periodos (al menos 14 das). Inicia como un cuadro
agudo o disentrico, una vez iniciado es difcil de
quitar. Se pierde peso de manera significante. La
muerte es 80% prevenible (ej., Cryptosporidium
parvum)
Causas infecciosas: ingestin de ciertos virus bacterias o
parsitos presentes en la comida o agua

Protozoarios
Giardia
Rotavirus

Entamoeba

Enterotoxigenic E. Coli
Shigellae
Salmonellae
Vibrio Cholerae
Campylobacter jejuni E.Coli
Cryptosporidium
Diarreas, Factores Predisponentes:

1. Diseminar causas (virus, 4. Lactancia inadecuada:

bacterias o parsitos) No cumplir con la lactancia
con utensilios, manos, exclusiva en los primeros 4-6
moscas meses
Descontinuarla antes del ao
2. Manejo inadecuado de
Uso inadecuado de viverones
excretas. Favorece el
contacto fsico 5. Educacin insuficiente
6. Factores del hospedero
3. Alimentos sin Inmunosupresin
refrigeracin Infecciones agudas (p.ej.,
sarampin)
Desnutricin
Distribucin mundial de muertes (en miles) causadas en nios menores de 5 a
Amebiasis o amebosis

Como fundamento para la revisin del

uso de:
1.Metronidazol
2.Quinfamida,
3.Yodohidroxiquinolena
4.Nitazoxanida
5.Para casos de diarrea bacteriana,
vase frmacos especficos
 Amebiasis
Agente etiolgico
Entamoeba histolytica
Reservorio
hombre
Elemento infectante
quiste tetrgeno
Hbitat
intestino grueso
Sndrome disentrico
Evacuaciones numerosas, compuestas por moco y
sangre, acompaadas de fiebre, ataque al estado
general, dolor abdominal (clicos), pujo y tenesmo
(sensacin imperiosa de seguir haciendo).

Mecanismo: destruccin inflamatoria o citotxica de

la mucosa colnica, fundamento de su presentacin
clnica.

Pujo Tenesmo
 Formas
clnicas
Asintomtico, lo ms
comn (portadores
sanos ?)
Sintomtico
Intestinal ( colon y
recto)
sndrome diarreico
disentrico ( diarrea
con sangre)
diarrea crnica no
disentrica
Extraintestinal
(metstasis va
sangunea o linftica)
Heptico: Absceso
heptico amebiano
otros: pulmn,
 Amebiasis intestinal
dos tipos
disentera aguda
diarrea mucosa con sangre (amebas con
glbulos rojos), dolor abdominal, perdida de peso
, pujo y tenesmo rectal
diarrea crnica no disentrica
Evolucin en Px asintomticos, la
infeccin puede continuar sin sntomas
clnicos por semanas o meses
puede resolverse espontneamente
(autolimitada)
 Amebiasis intestinal
lceras en colon
(botn de camisa)
bordes elevados, bien
definidos, fondo limpio,
linfocitos, clulas
plasmaticas, neutrfilos
, mayor compromiso
necrtico en
submucosa
complicaciones Fig 2. Amoebic colitis
perforacin (perinonitis)
amebomas fstulas
(masa granulomatosa
palpable)
megacolon txico
 Amebiasis intestinal,
diagnstico
Parasitolgico
examen directo al fresco
coproparasitolgico de concentracin
una o ms muestras PAF y o Teleman
raspado de lceras (trofozotos)
biopsias de lceras (trofozotos)
antgenos en diversas muestras
PCR en diversas muestras
Amebiasis Extraintestinal
 Amebiasis heptica
hgado (absceso heptico
amebiano)
zona de lisis tisular
complicaciones del
absceso heptico
ruptura a peritoneo, pleura,
bronquio, pericardio, piel
Sntomas
Ataque al estado general
(astenia, adinamia,
anorexia)
Absceso heptico amebiano roto a cavidad pleural
dolor opresivo en
hipocondrio derecho
signos
hepatomegaliadolorosa
tos, fiebre, leucocitosis
 Amebiasis heptica,
diagnstico
Clnico
tcnicas por imagen
ecografa, TAC
puncin heptica
lquido achocolatado (tejido heptico necrotico)
, en la periferia de la lesin en zona de tejido
sano aparecentrofozotos
serologa
Ig G en suero ( ELISA, IET) importante en
pases de baja prevalencia, valor predictivo
positivo del test (VPP) de dudosa
interpretacin en Chile
 Amebiasis Cutnea
generalmente en zona perianal
sntomas y signos
lcera dolorosa de bordes bien
definidos, con eritema alrededor
crecimiento rpido, de sangrado fcil
 Frmacos tiles en el tratamiento
de la amibiasis
Amebicidas luminales
Diyodohidroxiquinoleina (iodoquinol)
Quinfamida
Otras alternativas:
Paromomicina, eritromicina: amebicidas directos

Amebicidas tisulares (de accin sistmica, intestinal y

extraintestinal)
nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol,
secnidazole
Nitazoxanida
Farmacoterapia de la amibiasis
Dosis en
Infeccin Frmaco Dosis en nios Comentario
adultos
10 mg/kg 3
Colonizacin Iodoquinol 650 mg, tres
veces al da por
intestinal veces al da por
20 das
asintomtica- 20 das
Portador
Dosis nica Dosis nica
Quinfamida

Metronidazol,
500-750 mg 3 35-50 mg/kg/da
veces al da x 7-10 dividido en 3 Continuar con un
Colitis amebiana das tomas por 10 d. curso de
emebicida luminal
2 g una vez al da,
50 mg/kg una vez
Tinidazol mejor tolerado que
al da
metronidazol
750 mg 3 veces
Metronidazol, 35-50 mg/kg/d
al da x 7-10
en 3 tomas x 7-
Absceso das
10 d
heptico
amebiano
2g una vez al
Tinidazol da por 5 das
Medidas comunitarias

Saneamiento ambiental: adecuada eliminacin

de excretas, red de agua potable
Control de alimentos, manipuladores de
alimentos
Terapia a portadores
Educacin a grupos de alto riesgo (evitar
transmisin fecal oral)
 Farmacologa del
metronidazol
Derivado imidazlico, tiene efectos antibacterianos
contra anaerobios (bacteroides y clostridios)
Amplia distribucin tisular (exudado vaginal, lquido
vaginal) , llega a LCR; se metaboliza en el hgado,
excrecin renal.
Va admn: oral (inmediatamente despus de las
comidas), tambin disponible para va IV, vaginal y
tpica.
RAF: nausea, diarrea, estomatitis
no se debe tomar alcohol: efecto disulfiram (antabus)
efecto teratognico en animales
Otros nitroimidazoles: tinidazol, secnidazol
METRONIDAZOL, antecedentes
Es un profrmaco que difunde a todas las
clulas y slo se activa en organismos y clulas
anaerobios.
Fue desarrollado contra T. vaginalis (1959)
Metronidazol vs E. histolytica, 1966; G. lamblia,
1970s.
En 1962, Px tx por vaginitis por tricomona cura
de una gingivitis bacteriana.
Extendi su uso contra bacterias anaerobias.
1970: G como bacteroides, G+ como
clostridios.
 Metronidazol: agente bactericida,
amebicida y tricomoniacida.
A pH fisiolgico es no ionizado, puede penetrar bacterias y clulas
incluyendo a las hospedero.
En micoorganismos y clulas susceptibles, genera radicales libres
(nitroreductasa tales como ferrodoxina) los cuales tiene efectos
txicos (p.ej., dao al ADN, inhibicin en la sntesis de cidos
nuclicos).
Su espectro de actividad incluye a la mayor parte de las las
bacterias anaerbicas obligadas y a muchos protozoarios.
Organismos q se desarrollan en un ambientes anaerobios: lumen
intestinal, vagina, abscesos tisulares
Grampositivos como Clostridios, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus.
Gramnegativos como Bacteroides fragilis, Fusobacterium y muchas otras.
Adems de Helicobacter pylori, E. histolytica, (principalmente trofozoitos, limitada
contra quistes). T vaginalis, G. lamblia, y Balantidium coli.
La mayora de eucariontes y eubacterias, carecen de dicho sistema
(base de su toxicidad selectividad).
 Metronidazol
reduce su grupo nitro la enzima
ferrodoxina del parsito radicales
libres que interfiere en el transporte
de electrones y rompe biomolculas
como el DNA.
 Metronidazol, usos
5. Contra cocos G+ anaerobios,
1. Amebiasis intestinal, combinar con
amebicida luminal (como diloxanida) bacilos G- , bacilos G+
2. Tricomoniasis urogenital anaerobios (colitis por
3. Vaginitis no especfica Clostridium difficile, asociada a
4. Giardiasis antibiticos),
6. Es eficaz en el Tx de abscesos
(hepticos, cerebrales, etc) que
estos protozoarios y bacterias
ocasionan
7. Combinado con subsalisilato de
bismuto y amoxicilina, es til
contra Helicobacter pylori.
8. til en la profilaxis de
infecciones (abdominales y
plvicas) quirrgicas, y
endocarditis por B. fragilis.

Clin Chest Med 2002;23(2):309-28.

Fig 2. Amoebic colitis Absceso heptico amebiano roto a cavidad pleural
 Metronidazol, efectos adversos de un Tx estndar:

750 mg va oral
1 1 1/da 10 das
Frecuentes: GI leves, cefalea, nuseas, boca seca, sabor
metlico, malestar epigstrico, clicos,.
Administrar con las comidas
Poco frecuentes: moniliasis bucal (infeccin de la boca por
levaduras), vmitos, diarrea, disuria, orina oscura, leucopenia.
Raros: neurotoxicidad (pero son motivo de interrupcin):
neuropata perifrica: adormecimiento o parestesias; SNC:
vrtigo, irritabilidad, convulsiones. Cuidado en enfermos del
SNC.
DESCONTINUAR

Aunque no se conoce efecto teratognico, se recomienda no

usar en embarazo.
 Interacciones importantes
Alcohol: reacciones tipo disulfuram (bochornos,
cefalea, nusea, vmito, clicos abdominales,
sudoracin, etc.) Evitar hasta 3 d despus de
terminado el metronidazol
El Tx concomitante con:
inductores del sistema enzimtico de la oxidasa,
incrementa su metabolismo y disminuye su t ,
(fenitona, fenobarbital);
al contrario, inhibidores del sistema prolongan su t
(cimetidina,) carbamazepina y ciclosporina aumenta su
toxicidad
Otros: anticoagulantes orales, litio
 Quinfamida
Amebicida luminal o de contacto. Activo con
trofozotos y formas qusticas. Mecanismo
de accin desconocido. Es til en el
tratamiento del estado de portador
asintomtico.
Administracin en dosis nica.
RAF: molestias gastrointestinales.
Quinfamide more effective than secnidazole; 239 children with asymptomatic intestinal amebiasis
randomized to quinfamide 4.3 mg/kg single dose vs. secnidazole 30 mg/kg single dose, 85% vs. 73%
had 3 serial negative stool exams (Clin Drug Invest 2000 Aug;20(2):89)

 Diyodohidroxiquinolena
Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozotos y
formas qusticas. Mecanismo de accin desconocido. Es til
en el tratamiento agudo y crnico de amibiasis intestinal,
en el estado de portador asintomtico e infecciones de
Blastocystis hominis.
Contraindicado en enfermedad heptica, riesgo en el
embarazo categora C, se excreta en la leche materna.
RAF: molestias gastrointestinales, iodismo (forunculosis,
erupciones cutneas, urticaria). Tomar despus de las
comidas, si exceder 1.95 g/da.
Evitar uso crnico y dosis mayores, se asocia con
neuropata ptica y perifrica
Puede interferir con las pruebas de la funcin tiroideas
 Nitazoxanida
Nitazoxanida y su metabolito activo, tizoxanida, tienen actividad
antiprotozoaria. Debido a la interferencia con el transporte de
electrones del sistema ferrodoxina oxidoreductasa, esencial para
el metabolismo energtico anaerbico.
In vitro, inhiben el crecimiento de esporozoitos y quistes de
Cryptosporidium parvum y trofozoitos de Giardia lamblia. Otros
organismos susceptibles incluyen E. histolytica, Trichomonas
vaginalis, ciertas bacterias anaerbicas y microaerfilas
grampositivas y gramnegativas (p.ej., H. pylori).
Es til en el tratamiento de la diarrea por microorganismos
susceptibles, principalmente C. parvum y G. lamblia y, como una
alternativa, en la diarrea por Clostridium difficile.
RAF: molestias gastrointestinales.
Interacciones: no precisadas, pero seran las derivadas de su
unin importante a protenas plasmtica.
Lecturas recomendadas

Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of

dehydration in children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6.

World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of

Diarrhea. http://www.who.int/chd/pub/cdd/meded/1med.html

Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on

function and development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99.

Gua de Farmacologa y Teraputica. Rodriguez-Carranza R,

Vidrio-Lpez H, Campos-Seplveda AE (editores), 2a Ed, MacGrawHill-
Interamericana, 2009. Captulos 39 (para enfermedades
gastrointestinales y principios de quimioterapia), 43 (para
antiamibianos) y 46 (para vitaminas).

Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into
pathogenesis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007;
9:429433.