BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUBDIVISI GINJAL HIPERTENSI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS
HIPERTENSI GRADE 11 JNC 7,CHF NYHA IV,
AKUT ON CKD
DISUSUN OLEH :
SITI NUR WARDAH BINTI MUSTAPA KAMIL
C 111 12 848
 IDENTITAS PASIEN
NAMA : NY R
N O. R E KA M M E D I K : 780957
UMUR : 3 2 TA H U N ( 2 1 / 1 0 / 1 9 8 4 )
JENIS KELAMIN : PEREMUAN
S T. P E R N I K A H A N : KAW I N
AGAMA : ISLAM
WA R G A N E G A RA : INDONESIA
SUKU BANGSA : MAKASSAR
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : I B U R U M A H TA N G G A
A L A M AT : J L . S U LT A N H A S A N U D D I N
DX MASUK : H I P E RT E N S I E M E R G E N S I + DY S P N U E
TA R I K H M A S U K : ( 29/11/2016)
 SUBJEKTIF
KELUHAN UTAMA :
SESAK NAPAS
ANAMNESIS TERPIMPIN :
DIALAMI SEJAK 5 HARI YANG LALU. SESAK DIRASAKAN TERUS MENERUS MEMBERAT
DENGAN AKTIVITAS SEJAK 1 BULAN LALU, TIDAK DI PENGARUHI OLEH CUACA.
KELUHAN INI SUDAH SERING DIALAMI PASIEN. DIALAMI SEJAK 6 BULAN LALU.
SEMAKIN LAMA SEMAKIM SERING DAN MEMBERAT. TIDUR SETENGAH DUDUK DAN
TERBANGUN TENGAH MALAM. RIWAYAT SAKIT JANTUNG BARU DIKETAHUI 5HARI
YANG LALU DIKATAKAN ADA PENYEMPITAN JANTUNG. BATUK TIDAK ADA. RIWAYAT
BATUK TIDAK ADA. BENGKAK PADA KEDUA TUNGKAI SEJAK 1HARI YANG LALU.
DEMAM TIDAK ADA. RIWAYAT DEMAM TIDAKADA. MUAL MUNTAH TIDAK ADA. NYERI
PERUT TIDAK ADA. BUANG AIR BESAR BIASA MASSA KUNING TIDAK ADA DARAH
DAN LENDIR.
 SUBJEKTIF
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- RIWAYAT HIPERTENSI DIKETAHUI SEJAK 4 TAHUN YANG LALU SAAT HAMIL ANAK KE 2
- RIWAYAT SAKIT JANTUNG BARU DIKETAHUI 5 HARI LALU DIKATAKAN ADA PENYEMPITAN JANTUNG
- RIWAYAT DIABETES MELLITUS TIDAK ADA
- RIWAYAT PENYAKIT GINJAL TIDAK ADA
- RIWAYAT PENYAKIT HATI TIDAK ADA

RIWAYAT PENGOBATAN :
- MENGKONSUMSI ANTI HIPERTENSI

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- PADA KELUARGA TIDAK ADA KELUHAN SEPERTI INI SEBELUMNYA.
KEADAAN UMUM :
OBJEKTIF
-SAKIT SEDANG
-GIZI CUKUP
-COMPOS MENTIS

PEMERIKSAAN FISIK :
TANDA VITAL :
-TEKANAN DARAH :210/100 MMHG
-NADI : 103X/MENIT
-PERNAPASAN : 24X/ MENIT
-SUHU (AXILLA) :36.7 C
 OBJEKTIF
KEPALA :
MATA :
-ANEMIS : (+/+)
-IKTERUS : (-/-)
BIBIR :
-SIANOSIS : (-/-)
-KERING : (-/-)
LEHER :
-PEMBESARAN KGB TIDAK ADA
-DEVIASI TRAKEA TIDAK ADA
PEMERIKSAAN FISIS PARU :
OBJEKTIF
INSPEKSI :
BENTUK : SIMETRIS KIRI KANAN
RETRAKSI : (-)
PALPASI : NYERI TEKAN TIDAK ADA
PERKUSI :
SUARA PERKUSI : SONOR +/+
AUSKULTASI :
SUARA NAPAS : VESIKULER
BUNYI RONKHI : +/+
BUNYI WHEEZING : -/-
PEMERIKSAAN FISIS JANTUNG:
INSPEKSI :
IKTUS KORDIS TIDAK TAMPAK

PALPASI : IKTUS KORDIS TIDAK TERABA

PERKUSI :
BATAS JANTUNG DALAM BATAS NORMAL
AUSKULTASI :
BUNYI JANTUNG I DAN II MURNI, REGULAR , TIDAK BISING
 ABDOMEN :
OBJEKTIF
INSPEKSI : PERUT CEMBUNG
AUSKULTASI : PERISTALTIK ADA KESAN NORMAL
PALPASI :
-HEPAR TIDAK TERABA
-LIEN TIDAK TERABA
PERKUSI : SHIFTING DULLNESS (-)

EKSTREMITAS
EDEM PRETIBIAL : +/+
ERITEMA PALMARIS : (-)
 KIMIA DARAH (29/11/16)
KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
GLUKOSA :
GDS 99 140 mg/dL
FUNGSI GINJAL :
UREUM 138 10-50 mg/dL
KREATININ 8.58 L (<1.3) P (<1.1) mg/dL
FUNGSI HATI :
SGOT 25 <38 U/L
SGPT 21 <41 U/L
ELEKTROLIT :
Natrium 137 136-145 mmol/l
Kalium 3.1 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 99 97-111 mmol/l

Kesan : Azotemia
 USG ABDOMEN ( WHOLE ABDOMEN)
HASIL :

-HEPAR : UKURAN DALAM BATAS NORMAL, ECHO PARENKIM DALAM BATAS NORMAL, PERMUKAAN REGULAR, TIP TAJAM, TIDAK
TAMPAK DILATASI VASKULER DAN BILE DUCT. TIDAK TAMPAK SOL

-GB : DINDING TIDAK MENEBAL, MUKOSA REGULER. TIDAK TAMPAK ECHO SLUDGE ATAU BATU DIDALAMNYA

-PANCREAS : UKURAN DAN ECHO PARENKIM DALAM BATAS NORMAL, TIDAK TAMPAK DILATASI DUCTUS PANCREATICUS , TIDAK
TAMPAK SOL.

-LIEN : UKURAN DALAM BATAS NORMAL, ECHO PARENKIM DALAM BATAS NORMAL, TIDAK TAMPAK SOL.

-KEDUA GINJAL : UKURAN DALAM BATAS NORMAL, ECHO PARENKIM MENINGKAT, DIFERENSIASI CORTICOMEDULLARY MENURUN PCS
TIDAK DILATASI, TIDAK TAMPAK ECHO BATU/MASS/CYST

-VU : DINDING TIDAK MENEBAL , MUKOSA REGULAR, TIDAK TAMPAK ECHO BATU/MASS

-TAMPAK ECHO CAIRAN BEBAS CAVUM PLEURA BILATERAL.

KESAN :

-TANDA-TANDA PNC BILATERAL

-EFUSI PLEURA BILATERAL

ASSESSMENT
CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA IV
HIPERTENSI GRADE 2 JNC 7
ACUTE ON CHRONIC CKD
HIPOKALEMIA

PLANNING
-DIET RENDAH GARAM
-PROTEIN 0.8G/KGBB/HARI
-AMLODIPIN 10G/24JAM/ORAL
-MICARDIS 80G/24JAM/ORAL
-FUROSEMID 200MG/24JAM/SYRINGE PUMP
EDUKASI HD
TUNGGU HASIL : HBSAG, ANTI HCV
HIPERTENSI

TERJADINYA PENINGKATAN TEKANAN DARAH YANG LEBIH

DARI NILAI NORMAL
KLASIFIKASI JNC 7

Tahap Sistolik Diastolik

(mmHg) (mmHg)
Normal <120 dan <80
Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89
HT GRADE 1 140-159 Atau 90-99
HT GRADE II 160 Atau 100
 KRISIS HIPERTENSI

HIPERTENSI EMERGENCY
TD DIASTOLIK >120
TANDA2 KEROSAKAN ORGAN TARGET
TEKANAN DARAH HARUS DITURUNKAN SAMPAI BATAS TERTENTU DALAM SATU
SAMPAI BEBERAPA JAM
HIPERTENSI URGENCY
TD DIASTOLIK >120
TANPA DISERTAI TANDA2 KEROSAKAN ORGAN
RDASARKAN ETIOLOGI

HIPERTENSI PRIMER/ESENTIAL
-SEKITAR 95% DARI SELURUH PENYAKIT HIPERTENSI
-PENYEBAB TIDAK DIKETAHUI
DIDUGA BEBERAPA KEADAAN SEPERTI KONSUMSI TINGGI GARAM, FAKTOR GENETIK DAN
STRESS PSIKOLOGIS SEBAGAI PENYEBABNYA

HIPERTENSI SEKUNDER
-HANYA 5% KASUS
DISEBABKAN OLEH KERANA ADANYA PENYAKIT YANG MENDASARI SEPERTI:
- PENGGUNAAN ESTROGEN
- PENYAKIT GINJAL
- HIPERTENSI VASKULAR RENAL
- HIPERALDOSTERONISME
- SINDROM CUSHING
PENATALAKSANAAN
SEKIAN, TERIMA KASIH.