DIABETES EN EL

EMBARAZO

DRA. ANABELA CRIOLLO

2016.
DIABETES GESTACIONAL
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa
que se inicia o es reconocida por primera
vez durante el embarazo.
Puede persistir o no despus del embarazo.
Segn la OMS, se define como la intolerancia
a los carbohidratos resultando en
hiperglicemia de gravedad variable que se
inicia o se reconoce por primera vez durante
el embarazo. La presencia de una DG se
considera un embarazo de alto riesgo.
 INSULINA

aumento disminuci
patolgico n de la secrecin
de la sensibilida deficiente
resistencia d

HIPERGLICEMIA
DIAGNOSTI
CO
MADRE Y EL PTOG
FETO
DIABETES GESTACIONAL
Segn la OMS despus del embarazo,
entre el 5% y el 10% de las mujeres que
tuvieron DG, tienen hasta un 50% ms
de posibilidades de presentar DM tipo 2
en los prximos 5 a 10 aos.
CLASIFICACION
LA DIABETES GESTACIONAL (DG), es la
alteracin del metabolismo de los hidratos
de carbono, de severidad variable, que
comienza o se reconoce por primera vez
durante el embarazo. Se aplica
independientemente de si se requiere o no
de insulina o si la alteracin persiste
despus del embarazo. No excluye la
posibilidad de que la alteracin metablica
reconocida haya estado presente antes de
la gestacin.
LA DIABETES PREGESTACIONAL (DpG)
incluye toda paciente diabtica tipo 1 o tipo
2 que se embaraza
 DIABETES
DIABETES
GESTACIONAL II
GESTACIONAL I
Glucosa en
Glucosa en
ayunas y
ayunas normal y
posprandial
posprandial
elevadas.
elevada.
Se logra
Se logra
normoglucemia
normoglucemia
con dieta e
con dieta.
insulina
FACTORES DE RIESGO PARA LA DIABETES GESTACIONAL

Antecedentes de familiares diabticos de primer grado.

Edad de la embarazada igual o mayor de 30 aos.

Sobrepeso u obesidad en la embarazada.

Diabetes Gestacional en embarazos previos.

Mortalidad perinatal inexplicada.

Partos previos de 4 000 g o ms.

Malformaciones congnitas.

Glucosuria en muestras matinales.

Polihidramnios.

Antecedentes de enfermedad tiroidea auto inmune.

Aquellas gestantes que pesaron al nacer menos de 5 lb. o ms de 9

lb.
Otros factores recientemente incorporados:

a) Hipertrofia del tabique interventricular.

b) Crecimiento fetal disarmnico.

c) Placenta con grosor mayor de 50 mm en ausencia de enfermedad

hemoltica perinatal por Rh.

d) Hipertensin gestacional en embarazos previos y/o actual.
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SEGN
HISTORIA CLINICA PERINATAL.
ANAMNESIS
Historia familiar de diabetes mellitus.
Obesidad IMC>30.
Antecedente conocido de diabetes mellitus.
Historia de HTA crnica, preeclampsia o ITU a repeticin.
Antecedentes obsttricos de abortos a repeticin, macrosoma,
bito fetal o mortinatos, polihidramnios o malformaciones
congnitas, parto traumtico.
Embarazo mltiple, polihidramnios, malformaciones congnitas.
Habitualmente asintomtica.
Sintomatologa de diabetes mellitus.
EXAMEN FISICO
Edema precoz de extremidades
Aumento excesivo de peso
Fondo uterino mayor que edad gestacional
INFORMACIN Y ASESORA
Se debe ofrecer recomendar a la paciente buscar cuidado
preconcepcional y dar informacin que incluya:
Riesgo de complicaciones en el embarazo y cmo

reducirlas con un buen control glucmico.

Dieta, control de peso y ejercicio, incluyendo reduccin

de peso en mujeres con un IMC sobre 25 kg/m2 .

Hipoglucemia y como identificar la misma.

- Nusea y vmito relacionado con el embarazo y control

glucmico.
Evaluacin de la retina y del rin.

- Cundo detener la anticoncepcin en caso de tenerla.

- Tomar suplementos de cido flico (5 mg/da) tres meses
antes y durante el embarazo (1 mg/da).
- Revisar todos los posibles cambios en la medicacin, en
los objetivos glucmicos y en la rutina de automonitoreo.
Consulta preconcepcional
Se recomienda realizar una consulta preconcepcional a
toda mujer que desee embarazarse.
Control glucmico Se recomienda, para programar un
embarazo, sea evaluada y tratada con el fin de
alcanzar un nivel de glucosa plasmtica y hemoglobina
glicosilada HbA1c lo ms cercano a lo normal como
sea posible (mnimo HbA1c < 7), sin llegar a
hipoglucemia.
Terapia insulnica acudir a consulta con especialista
en diabetes para lograr una intensificacin en el
tratamiento de su diabetes, puede ser con: sistema
basal-bolo, insulina premezcla anlogas, entre otros;
con el fin de lograr, de manera individual y bajo
perspectiva del especialista, el objetivo glucomtrico
planteado como nivel preconcepcional, as como
durante el embarazo, y para un ajuste determinante
de su terapia insulnica
 DIAGNOSTICO
La atencin mdica debe estar centrada en el
cuidado tanto de la madre como del feto y del
recin nacido. Existen seis momentos
importantes:

1. Cuidado pre-concepcional a mujer

diabtica.
2. Diabetes gestacional.
3. Cuidado prenatal.
4. Cuidado intraparto.
5. Cuidado neonatal.
6. Cuidado postnatal.
1. CUIDADO PRE-
CONCEPCIONAL
INFORMACION Y ASESORIA:
-Riesgo de complicaciones y como reducirlo con
un buen control glucmico.
-Dieta, peso y ejercicios.
-Identificar hipoglucemias.
-Medicin de glucosa mediante auto-monitoreo.
-Evaluacin de retina y rin (creatinina srica
entre 0.4 a 0.8 valores normales).
-Tomar suplementos de acido flico 5mg/da tres
meses previos y 1mg/da durante el embarazo.
-Riesgos de hiperglicemias durante el embarazo
(macrosoma fetal, polihidramnios, traumas
durante el nacimiento, abortos, anomalas
congnitas, obesidad y/o diabetes en el nio y
muerte neonatal).
SEGURIDAD DE LA MEDICACIN ANTES
Y DURANTE EL EMBARAZO

La Insulina (regular y NPH), y/o la metformina, son

opciones
farmacolgicas validas antes y durante el embarazo,
existe fuerte evidencia sobre su efectividad y
seguridad en el embarazo.
Tan pronto se confirme el embarazo se debe:
- Suspender los hipoglucemiantes orales con
excepcin de la
Metformina y, si se requiere empezar la
insulinoterapia.
- Suspender los inhibidores de la enzima
convertidora de
angiotensina (IECA), y los antagonistas de
receptores de
 2. DIABETES GESTACIONAL
Segn los siguientes factores de riesgo se puede clasificar a
pacientes
de riesgo alto y de riesgo moderado:
 El TAMIZAJE depender de la estratificacin de riesgo en la mujer
gestante, definiendo alto y moderado riesgo.

ALTO riesgo: se realiza una glicemia en ayunas en la consulta

mdica inicial, que se interpretar de la siguiente manera:

-Mayor a 126mg/dL = diabetes pre-existente.

-Entre 92 a 126 mg/dL = DG.
-Menor de 92mg/dL = se realizar una PTOG
de 75g entre las semanas 24 y28 de
gestacin.
MODERADO riesgo: se realizara una PTOG de 75g a la mujer
gestante entre la semana 24-28.

NO son pruebas equivalentes para tamizaje de DG la

medicin de glucosa capilar o el test urinario de glucosa
 Los puntos de corte mximos de PTOG
de 75g son:

- Basal: menor a 92mg/dL

- 1 hora: menor a 180mg/dL

- 2 Hora: menor a 153mg/dL

Se considera DG si uno o ms de estos

valores se altera.
TERAPIA PARA CONTROL DE LA HIPERGLICEMIA EN EL
EMBARAZO

Se considera terapia farmacolgica para mujeres con

DG:

Si los cambios en la dieta y el ejercicio no

mantienen los objetivos de control glicmico en un
perodo de 1 a 2 semanas.

Si la ecografa/ultrasonido muestra macrosoma

fetal incipiente entre la semana 28 a 30, esto es
circunferencia abdominal sobre el percentil 70.

Se debe ajustar la terapia farmacolgica de forma

individualizada.

Las opciones farmacolgicas son: metformina

 3. CONTROL PRENATAL
DURANTE LA PRIMERA CONSULTA
MDICA:

- Ofrecer informacin, asesora y apoyo

sobre control glucmico y automonitoreo
enfocado a metas teraputicas.
- Realizar una historia clnica.

- Revisar la medicacin.

- Ofrecer una evaluacin de la retina y del

rin.
- Realizar exmenes de laboratorio

prenatales como son Biometra Hemtica,

glucosa srica, examen general y cultivo
de orina, VDRL,Grupo Sanguneo y factor
Rh, BUN, creatinina.
- Establecer riesgo de complicaciones de

diabetes.
 ECOGRAFIAS Semanas 28
a 30:
Semana 36:
-Valorar Valorar
Semanas 11 crecimiento crecimiento
a 14: fetal, fetal y el
permetro volumen del
Determinar
Semanas 6 lquido
marcadores Semanas 20 abdominal
a 8: Fetal y amnitico.
ecogrficos a 22:-
- Confirmar determinaci - Valoracin
de Acs. Determinar con
la viabilidad n de
- Realizar morfolgica especialista en
del percentil
HbA1c. fetal (detalle para diabetes.
embarazo y
la edad - Realizar anatmico descartar Recomendacio
control con macrosoma nes de manejo
gestacional. glucmico y
especialista fetal preparacin
en diabetes. incipiente. para la
-Realizar induccin de la
control con labor de parto
especialista o cesrea.
en diabetes
CONTROLES

Semana 38:
- Ofrecer induccin de la labor o
cesrea, si lo requiere. Semanas 39 a 41:
- Realizar test de bienestar fetal
- Ofrecer informacin y asesora sobre:
1. Tiempo, modo y manejo del parto; - Realizar test de
2. Analgesia y anestesia, incluyendo bienestar fetal en
evaluacin anestsica para mujeres con las mujeres que
comorbilidades.
esperan labor
3. Cambios en la terapia hipoglucmica
4. Cuidado inicial del recin nacido. espontnea.
5. Inicio de la lactancia.
6. Anticoncepcin y seguimiento.
 TRATAMIENTO DE LA DG
La OBESIDAD es un factor independiente de riesgo
de eventos adversos sin embargo NO se
recomienda el descenso de peso durante el
embarazo. La ganancia de peso adecuada
durante la gestacin, depende del peso con el cual
la paciente comienza.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
La terapia mdica nutricional debe proporcionar
un especialista en nutricin.

Se recomiendan cambios alimenticios y ejercicio

como el principal tratamiento .

Los principales objetivos del manejo nutricional

y el soporte de ejercicio moderado son:
- ganancia de peso adecuada,
- control glicmico.
- Reducir las fluctuaciones de glucosa.
- Evitar la cetonuria y evitar los episodios de
hipoglicemia.
- Proveer de suficiente energa y nutrientes
para permitir un crecimiento fetal normal.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

La DIETA debe ser culturalmente apropiada,

acorde con los hbitos alimenticios locales.
La asignacin de ingesta calrica diaria es similar
en mujeres con DG o diabetes pregestacional y
se calcula
- Peso en base
normal al IMC
(IMC de preconcepcional
20 a 24.9): 30 as:
kcal/kg/da.
- Sobrepeso y obesidad (IMC entre 25 a
39.9): 25 kcal/kg/da.
-Obesidad mrbida (IMC mayor a 40): 20
kcal/kg/da.
En las pacientes tratadas con insulina la dieta se
fraccionar con una colacin nocturna para evitar
la hipoglicemia. El total de caloras se fraccionar
en quintos o sextos.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Se recomienda realizar EJERCICIO moderado, ya

que disminuye la glucemia estos son: caminata,
natacin o ejercicios aerbicos, realizados de
forma regular 3 a 4 sesiones de 20 a 30 minutos
por semana y no de forma intermitente o
discontinua.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

CONTROL GLUCEMICO
La meta en la glucosa sangunea durante el
embarazo es lograr una glucemia central en:
- Ayuno menor a 90 mg/Dl
- Dos horas posprandial menor a 120 mg/Dl

El control debe ser intensivo y semanal.

Se recomienda el control y evaluacin clnica

cada dos semanas hasta la semana 34,
dependiendo del grado de control glucmico.
Despus de esta semana sern evaluadas cada
semana.
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Se recomienda iniciar el tratamiento
farmacolgico cuando la dieta y el ejercicio no
consiguen alcanzar los niveles deseados de
control de glucemia en sangre durante un
perodo de 2 semanas.

La insulina es el tratamiento de eleccin en

mujeres embarazadas con diabetes.

En la paciente embarazada con diabetes pre-

gestacional y
gestacional, el clculo para la dosis de
insulina se basa en factores particulares de
cada caso, por ello, el manejo es
individualizado.
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
La dosis de insulina va desde 0,2 U/Kg hasta 1,0
U/Kg de peso

La insulinizacin debe hacerse de manera

escalonada y progresiva,teniendo en cuenta que
cada paciente ser manejada de manera
individual, segn repuesta a la dosis iniciada.

Se recomiendan para el tratamiento:

Anlogos de insulina de accin rpida
Insulina humana de accin rpida
Insulina de accin intermedia.
REQUERIMIENTOS DE INSULINA NPH

- Primer trimestre: 0.7 UI/kg/da

- Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/da
- Tercer trimestre: 0,9 UI/kg/da
Se recomienda comenzar con 0,2 0,3 UI/Kg./da de
insulina NPH o lenta: 2/3 antes del desayuno y 1/3
antes de la cena.
Mantenga los valores dentro de lo referido con
control de glicemia capilar:
 INSULINA NPH

-Revise peridicamente la
glicemia posprandial para
considerar la adicin de
insulina rpida en una
proporcin de 2:1 (insulina NPH
o lenta : insulina rpida)
- Control de glicemia venosa, TA
y peso cada 15 das.
- Control mensual de
fructosamina
- Control trimestral de
Hemoglobina glicosilada.
- Solicite urocultivo.
CUIDADOS ADICIONALES PARA MUJERES QUE
RECIBEN INSULINA

Se recomienda disponer siempre de soluciones de glucosa

oral concentrada.
Disponer de Glucagn para el manejo de la hipoglicemia
severas.
Disponer de terapia insulnica con bomba de infusin.
Se recomienda asesorar a la paciente:
- Se realice una glicemia de control antes de acostarse
- Advertir del riesgo de hipoglicemia sobre todo durante el
primer trimestre de embarazo.
TRABAJO DE PARTO PRETRMINO EN PACIENTES CON DG

La incidencia de parto pretrmino en pacientes con diabetes y

embarazo es de 23%.

Se ha observado que el nivel de hemoglobina glucosilada en el

primer trimestre es un fuerte predictor de parto pretrmino,
cuando su valor es mayor al 7.7%.

La evidencia apoya el uso de corticoides en embarazos menores

de 34 semanas de gestacin.
La aplicacin de corticoides como esquema para maduracin
pulmonar no est contraindicada en la mujer con diabetes, pero
incrementa hasta en un 40% los
requerimientos de insulina sobre todo en mujeres con diabetes
pregestacional, razn por la cual debe coordinarse una consulta
con el especialista.

Se recomienda utilizar bloqueadores de canales de Calcio para

 4. CUIDADOS INTRAPARTO
CUIDADO DURANTE LA LABOR Y EL NACIMIENTO:
- Vigilar la glucosa cada hora y mantenerla entre
70 y 120 mg/dL.
- Dosificar la glucosa cada 30 minutos si se usa
anestesia general.
- Considerar dextrosa intravenosa e insulina en
mujeres con DM1 y en aquellas mujeres en las
que no se puede llevar a los niveles ptimos antes
expuestos.
Se ha observado que a las pacientes con diabetes
usualmente se les realiza cesrea, sin embargo,
se ha demostrado que no existe mejora en los
resultados perinatales interrumpiendo el
embarazo va abdominal con base en el
diagnstico de diabetes.
CUIDADOS INTRAPARTO
La va de eleccin del nacimiento se deber
basar en las condiciones obsttricas de la
paciente. Por cualquier va de eleccin se debe
mantener una va intravenosa con dextrosa y
perfusin de insulina desde el inicio de trabajo
de parto.
Se recomienda ofrecer un parto programado
despus de la semana 38 mediante inducto-
conduccin, a las mujeres embarazadas con
diabetes sin otras enfermedades.
INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
 Si la glicemia es
Si la glicemia es mayor a 120
menor a 70 mg/dL y no baja,
mg/dL, disminuir incrementar la
la dosis de dosis de infusin
insulina desde 0.5 UI/hora, hasta
1UI/hora hasta lograr los
0.5 UI/hora. objetivos
Despus del alumbramiento se debe:
planteados
- Disminuir la dosis de insulina a un mnimo
de 0.5 UI/hora,
- Ajustar hasta mantener niveles de glucosa
entre 70 a 120mg/dL.
- Informar al especialista de diabetes y/o
endocrinlogo para la programacin de la
dosis de insulina subcutnea antes de la
prxima comida.
- Detener la infusin de insulina intravenosa y
los fluidos iniciados 30minutos despus de la
EQUIPO
MULTIDISCIPLIN
ARIO conformado
por: Gineclogo
Neonatlogo
Especialista
diabetes y/o
endocrino.
ANALGESIA Y ANESTESIA EN PACIENTES
CON DG
 Se recomienda el CONTROL DE LA
GLICEMIA cada 30 minutos si se utiliza
anestesia general en mujeres con
diabetes, desde la induccin de la
anestesia general hasta despus de que el
nio haya nacido y cuando la mujer est
plenamente consciente.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL:

ENTRE LA GESTACIONAL Y
PREGESTACIONAL; adems con:
OBESIDAD.
TRASTORNOS METABOLICOS:
HIPERURICEMIA,

HIPERCOLESTEROLEMIA,

HIPERTRIGLICERIDEMIA.
 6. CUIDADO POSTNATAL
Se recomienda reclasificar a todas las pacientes que cursaron
con DG a partir de la sexta semana posparto o al final de la
lactancia, con una PTOG con 75g, ante el riesgo de generar
diabetes. Si el resultado es normal se repetir la prueba cada
ao.

Hasta 70 % de las pacientes que desarrollan DG evolucionan a

DM2 en un lapso de seis a diez aos.

Antes de utilizar anticonceptivos, la paciente diabtica debe

recibir una valoracin inicial que incluya:
- Control de peso
- Control de presin arterial
- Control de glicemia establecido por HbA1c
- Control de la glucosa capilar o glucemia srica y funcin
heptica y renal.
SEGUIMIENTO

Antes de transferir se debe realizar un test de

glucosa en sangre y en la atencin primaria se
realizar un test de glucosa en sangre a las
seis semanas del alta y luego anualmente.

Toda paciente en el puerperio debe egresar con

plan de manejo preciso indicado por el
gineclogo y por el especialista en diabetes y/o
endocrinlogo.
CONCLUSIONES:
El xito en el manejo de la paciente diabtica embarazada se
fundamenta en los axiomas:
Las diabticas pre-gestacionales deben estar bien
controladas desde el punto de vista metablico desde antes
de la concepcin y permanecer as durante la evolucin del
embarazo y, con respecto a las diabticas gestacionales:
El peligro radica en desestimarlas y no diagnosticarlas.

La bsqueda de la Diabetes Gestacional debiera realizarse a

toda embarazada, de acuerdo a las posibilidades de cada

sistema de salud. De no existir las condiciones, al menos,
sera imprescindible realizarla en aquellas gestantes que
presenten los factores de riesgo identificados.
Las gestantes con Diabetes Gestacional deberan ser
internadas para su vigilancia desde las 34 semanas de edad
gestacional, ya que el 80% de las muertes sbitas que
acontecen ocurren a partir de ese perodo. Donde no sea
posible esto realizar el perfil biofsico o NST dos veces por
semana.
QUE LES SEA
DE UTILIDAD.