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Tiroides

Bocio nodular y
cncer
Hernandez Cabrera Julio Emmanuel
Bocio
Aumento de tamao de la glndula tiroides
Deterioro de la sntesis de hormona tiroidea
Deficiencia de yodo

Aumento compensador de la concentracin srica de TSH


Hipertrofia e hiperplasia de las clulas foliculares
Correccin de la deficiencia hormonal

El aumento de tamao de la glndula es directamente


proporcional al grado y a la duracin de la deficiencia
tiroidea

No toxico difuso y Multinodular


Bocio no toxico difuso
Aumento del tamao de la glndula sin
formacin de ndulos

Bocio coloideo
Folculos aumentados de tamao no contienen
coloide
Endmico
Terreno, agua y alimentos bajos en yodo
>10%
Ausencia de yodo disminuye la sntesis de hormonas
y aumento de TSH
Alimento bociogenos
Espordico
Predileccin por la mujer
Incidencia en la pubertad
Defectos enzimticos hereditarios
que interfieren en la sntesis de HT
Consumo de sustancias
Causa desconocida
Bocio multilocular
Episodios combinados de hiperplasia e
involucin
Aumento de tamao irregular de la tiroides
Casi todos los bocios simples evolucionan a
estos
Aumento de tamao mas extremo
Diferencias de las clulas foliculares s
estmulos externos
Anormalidades genticas intrnsecas
Ndulo de crecimiento autnomo
Hiperplasia folicular
Generacin de nuevos folculos
acumulacin de colide
Rotura de los folculos y de los
vasos por sobre carga fsica.
Hemorragia, fibrosis y calcificacin.
Cuadro clnico
Massa palpable
No debe haber sntomas y signgos
de una alteracion del estado
funcional bioqumico tiroideo
Compresin y desplazamiento de la
trquea y esfago
Disfona
Dolor
Edema cervical
Estudios para clnicos
Estudios bioqumicos
Estado funcional bioqumico tiroideo
TSH, T4 y T3 deben se normales
Evaluacin de la autoinmunidad tiroidea
No debe de haber anticuerpos
Tiro globulina srica
Elevada hasta en el 60% pero no tiene gran papel en el
diagnostico
Calcitonina
til solo con la sospecha de carcinoma medular
Velocidad de sedimentacin globular
Diagnstico diferencial entre una hemorragia intranodular
(intradenomatosa) y una tiroiditis transitoria subaguda o
dolorosa
Estudios de imagen
Gammagrafa
No es muy til
Casi siempre son ndulos hipocaptantes
til solo en pacientes con tiroxicosis
UST
Determina si son ndulos solidos, lquidos o mixtos
Calculo del volumen tiroideos
RX
Permite identificar calcificaciones, desviacin y
compresin de la trquea
TC y RM
Bocio sumergido en el mediastino superior
Tratamiento
Depende

Levo tiroxina sdica para normalizar la TSH


Iodo
Ciruga
>4 cm (Probabilidad de enfermedad nodular maligna)
Menores de 20 aos
No hay respuesta a la Levo tiroxina
Sospecha o confirmacin de malignidad
Compromiso de estructuras adyacentes
Evaluar riesgo beneficio
Neoplasias
Posibilidad en personas con ndulos
Benignas: Malignas 10:1
Mayora son poco agresivos

Ndulos solitarios mayor px de ser malignos


Jvenes
Hombre
Radioterapia

PACAF
Adenomas
Masas solitarias bien delimitadas
derivadas del epitelio folicular
No son precursores de
carcinomas
No todos son funcionan ts
Subgrupo produce hormonas
tiroideas (Tirotoxicosis)
Independiente de la TSH
Mutaciones somticas en la va de
sealizacin der receptor TSH

Gen que codifica el receptor de TSH


Subunidad de protena G (GNAS)
Permiten la secrecin autnoma de
hormonas tiroideas
Sntomas de hipertiroidismo
Gammagrafa con ndulo funcional
caliente
Caractersticas clnicas
Masas indoloras unilaterales
Dificultad para deglutir
CNCER TIROIDEO
FRECUENCIA DE TUMORES
MALIGNOS
Carcinoma papilar 80%

Carcinoma folicular 10%

Carcinoma medular 5%

Carcinoma indiferenciado 3%

Miscelneos 1%
Etiopatogenia
Radiaciones
Sensible a la radiacin externa
Dieta
+I : Papilar
-I : Folicular
Factores genticos
Apoptosis
Papel poco demostrado
Angiognesis
Expresin de factores angiogenicos
VEFG (Factor de crecimiento vascular endotelial
FGF (factor de crecimiento de los fibroblastos)
CARCINOMA PAPILAR
presencia de diferenciacin folicular con
estructuras papilares y/o foliculares y
caractersticas nucleares tpicas
Ndulo firme y solido
Crecimiento lento
Secretan tiroglobulina
Ganglios cervicales agrandados
Metstasis intraglandular y linftica
Afectacin vascular y las metstasis a
distancia son raras
CARCINOMA FOLICULAR
Invasin Mnimamen
cpsula te invasivo

Carcinoma Altamente
folicular invasivo

Forman
Invasin
tiroglobulin
vascular
a
Clulas de Concentran
Hrthle yodo
El diagnostico de malignidad
depende de la invasin capsular
o vascular
La PAAF resulta intil para
diferenciarlo de las formas
foliculares benignas.
Puede dividirse en mnima y
ampliamente invasivo
Metastatiza por va hemtica
CARCINOMA MEDULAR
Enfermedad de las clulas para foliculares

Secretan:
Calcitonina
Antgeno carcinoembrionario
Histaminasa
Prostaglandinas
Serotonina
Mas agresivo que el folicular y papilar
Sin endocrinopata
relacionada
Carcinoma
medular

MEN 2a: Carcinoma


Espontneo (80%) Feocromocitoma
Hiperparatiroidismo
Familiar
MEN 2b: Carcinoma
Feocromocitoma
Ganglioneuromatosi
s intestinal

Protooncoge Neuromas de
mucosas
n RET
Procede de las clulas para foliculares o
clulas C del tiroides
Segrega calcitonina, antgeno
carcinoembrionario (CEA) y otros pptidos.
Diagnostico
Inmunohistoquimica positiva para calcitonina y CEA
Espordica
Familiar
aislado (CMT familiar)
asociado a otras neoplasias endocrinas MEN tipo 2
A o 2B.
Muestra mutaciones en el oncogn RET
Se hereda con carcter autonmico dominante
CARCINOMA
INDIFERENCIADO
Mayor prevalencia en edad avanzada

Antecedente de bocio

Crecimiento glandular rpido

Dolor, disfagia, ronquera, disnea.

Muerte entre 6 y 36 meses.

Resistente a todas las terapias

La queratina es el marcador mas til y esta presente en el 40

a 100% de los casos

En el estadiaje TNM todos los anaplasicos son estadio IV


Clnica
Ndulo asintomtico.
Dolor o hipersensibilidad del ndulo
Adenopata laterocervical
Sntomas compresivos (disfagia, disnea o
disfona)
Metstasis a distancia
Manifestaciones sistmicas en el carcinoma
medular por la secrecin de calcitonina y
otros pptidos
Diarreay mas raramente produccion ectopica de
ACTH (sindrome de Cushing)
CNCER METASTSICO HACIA
TIROIDES

PULMONA
MAMARIO RENAL R

MELANO
MA
Diagnostico
DX
Sospecha
Edad < 15 y >45 anos - Sexo masculino - Ndulo > 4 cm -
Historia de radiacin cervical previa - Historia de
enfermedades asociadas a carcinoma tiroideo:
(feocromocitoma, hiperparatiroidismo)

Ndulo duro
Ndulo adherido a estructuras vecinas
Ndulo de rapido crecimiento
Disfona con paralisis de cuerda vocal
Historia familiar de cancer tiroideo
Adenopatias loco regionales
Sntomas de invasin de estructuras vecinas
Laboratorio
Niveles de T4 libre y TSH
Irrelevantes
Anticuerpos anti tiroideos
Tiro globulina
Solo es til para el seguimiento
Calcitonina
Ante la sospecha de carcinoma
medular y en el seguimiento del mismo
PACAF
Ecografa
Gammagrafa
Indicada en ndulos con hipertiroidismo
Ndulo frio . Necesario descartar malignidad
Evaluacin de metstasis
Rx
Calcificaciones Papilar
Metstasis
TC Y RM
Estudios genticos
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA
PAPILAR Y FOLICULAR
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR Y FOLICULAR

IDENTIFICAR PACIENTE DE BAJO Y ALTO RIESGO.


BAJO RIESGO:
Menos de 45 aos.
Lesiones primarias de menos de 2 cm.
Sin evidencia de propagacin intra o extraglandular.

Tx: Lobectoma o Tiroidectoma total


Hipoparatiroidismo
Hipocalcemias
Parlisis del nervio larngeo recurrente
Se recomienda ablacin posoperatoria de
remanente tiroideo con yodo radioactivo.
Dieta baja en yodo 1-2 semanas antes.
Para maximizar la captacin
No en embarazadas

Se necesita elevar los niveles de TSH


TSH de 0,1 a 0,4 UI/ml
Debe emplearse levotiroxina en dosis nica, por la
maana, 20 a 30 minutos antes del desayuno.
Radioterapia y Quimioterapia
9-12 meses despus se eleva la TSH se repite
gammagrafa y se cuantifica la tiroglobulina.
Tiro globulina < 1 ng/ml y gammagrafa (-)
paciente sano

Tiro globulina > 2 ng/ml y gammagrafa (+) entonces:


Tejido remanente

Cncer residual

Realizar ultrasonido, TC, RM.


Vigilancia cada 6-12 meses

Examen Ecografa
del cuello del cuello

Niveles de
Niveles de
tiroglobuli
TSH
na
RESULTADOS DE LA TIROIDECTOMIA
TOTAL
Efectos adversos de la t4
La T4 a dosis de 1.7 - 2.2 ug/Kg/da
suprime la TSH hasta 0.1 mU/L.

Dosis altas de T4 pueden causar:


Angina

Taquicardia

Insuficiencia cardiaca

Nerviosismo
CARCINOMA MEDULAR
TRATAMIENTO DE
ELECCIN
Tiroidectoma total

Diseccin de ganglios cervicales


Radioterapia y quimioterapia
No son eficaces
Vandetanib
Inhibidor del RET; previne la
progresin de la enfermedad
VIGILANCIA
Calcitonina
Antgeno carcinoembrionario
Determinacin de tiroglobulina (Tg)
Prcticamente todos los carcinomas papilares y
foliculares la producen.
Pacientes que ya tuvieron o tienen tratamiento,
los niveles debieran ser indetectables.
Determinarse Tg durante el tratamiento
supresor
Focos metastsicos
CARCINOMA
ANAPLASICO
Muy mal pronstico

Ciruga para prevenir compresin traqueal

Tx: Quimioterapia y radioterapia

Alta mortalidad en el primer ao


Perdn por
quedarme dormido