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Sndrome del nio

sacudido. A propsito de
un caso

I n t . A l e j a n d r o B a r r i e n t o s P.
D o c e n t e s : D r. Pa re d e s , D r a . L a s t r a .
Internado de Pediatra
U n i v e r s i d a d A u t n o m a s e d e Ta l c a .
Hospital Base de Linares
Enero, 2017
Hoja de ruta

Caso Clnico
Definicin
Epidemiologia/Factores de riesgo
Mecanismo de la
lesin/Fisiopatologa
Presentacin clnica
Sospecha maltrato infantil fsico
Manejo
Pronstico
Conclusin
Bibliografa
Caso Clnico

Nombre: M.C.F.L
Genero: Femenino
Edad:1 ao 5 meses
Fecha de nacimiento: 10/07/2015
Domicilio: Villa los conquistadores, Longavi.
Prevision: Fonasa A
MC: Derivada de Longav por convulsin TC
Anamnesis Prxima
Fecha atencin 15 de diciembre, 2016.
Derivada de CESFAM Amanda Benitez de Longav por presentar convulsin TC.
SV al ingreso: T:37.9C; FC: 84x; PA: 111/72; Peso: 9 kg; SatO2:
100% con naricera a 1 litro; GCS: 12 puntos.
Antecedentes:
Atencin previa en SU el da 30/06/16 derivada de Sur Colbn por cada de la
cama, sufriendo golpe en regin Frontal, sin perdida de conciencia. (GCS 14)
Perinatales: Emb. Controlado; Nacido por cesrea RNT 40 sem. AEG.
Sin hosp. previas, sin medicamentos de uso habitual. Vacunas al da.
LM + formula NAN; Sin suplementos.
Familiares:
Madre de 18 aos: Cursa hasta 2do medio completo, trabaja como temporera,
tabaquismo (+). Depresin??
Padre de 20 aos: Cursa hasta 5to bsico completo, tabaquismo (+), alcohol (+).
Sin hermanos.
Padres no viven juntos, vive en zona rural de Longavi con la abuela de la paciente y
madre
Queda a cuidado de una comadre de 30 aos, que la reemplaza por sospecha de
maltrato infantil (equimosis en el cuerpo hace 3 meses); luego la cuida una amiga de 25
aos.
Urgencias
Es trada a SU de HBL por SAMU mvil desde Longav junto a
la madre.
Cuadro convulsivo de pocas horas de evolucin estando al
cuidado de Sra. Externa + 1 evento emtico
Sin antecedente de trauma.
Al examen fsico:
Hematomas de coloracin amarillo-verdoso en cara y en regin
lateral izquierda del trax
Lesiones petequiales en pabelln auricular derecho.
PL: LCR turbio, xantocrmico, goteo normal. Se enva a cultivo,
citoquimico, gram, aglutinacin latex.
TAC de Crneo y se toman muestras de hemocultivo.
Ceftriaxona 900mg ev, dexametasona 1 mg ev.
Urgencias
Durante atencin presenta 2da convulsin +
relajacin de esfnter, se administra 0,5mg de
diazepam.
Exmenes de lab. (Hemograma, glicemia,
Cetonemia, ELP, BUN, Crea, GSA)
Se comunica con HRT para traslado.
Resultado exmenes:
Leucocitos 31200; linfocitos 12,8%, granulocitos:
73,8%; glicemia: 193mg/dl; PCR:0.3 mg/dl;
Cetonemia 15.
Se solicita sed. Orina y urocultivo por sondeo
vesical.
Se instala sonda Foley sin inconveniente, orina
clara, sin mal olor. Se toman muestras para estudio.
Se traslada a HRT con observacin de Meningitis
aguda y meningococcemia.
EN HRT.
Procedente de Linares (derivada de Longavi) por 2 episodios
convulsivos
Al examen fsico impresiona mltiples petequias, se sospecha
meningoccemia y se deriva a UCIP.
Evolucin por sistemas:
Neurolgico:
Por presencia de convulsiones se decide cargar con fenitoina y
mantener terapia de 5mg/kg/dia, no vuelve a presentar
convulsiones, se mantiene tto. Por 10 das.
Sin focalidad neurolgica
Mltiples petequias y signos de agarre en distintas partes del
cuerpo; Sospecha maltrato infantil y convulsiones secundarias.
TAC Cerebral: Hematoma subdural laminar del tentorio bilateral y
temporal derecho, interhemisferico parietal izquierdo y de la
convexidad alta parietal izquierda.
Oftalmologa:
Se solicita evaluacin por sospecha Shaken baby syndrome, se
evidencia hemorragia papilar y otras lesiones secundarias, se indica
corticoides orales y tpicos.
Control por oftalmlogo el 29/12/17.

Social:
Hallazgos clnicos compatibles con Maltrato familiar
Se inician medidas de proteccin judicial
Coordina gestin entre asistentes sociales de ambos centros para
traslado, por lejana para asistir a visitas.
Osteoarticular:
Radiografa Parrilla costal: Sin lesin traumtica.
Radiografa de EESSII: Sin lesin traumtica.

Hemodinmica:
Evoluciona HDM estable, afebril, sin soporte de drogas vasoactivas.
Se monitoriza y maneja en UCIP por 2 das y se traslada a sala bsica en
espera de traslado.
Se traslada a HBL el 23/12/16 con diagnsticos:
1. Maltrato infantil
2. Hematoma subdural
3. Sd. convulsivo secundario
4. Hemorragia papilar
5. Caso social
Indicaciones al alta:
1. Rgimen lactante mayor comn.
2. Prednisona 10mg c/24 horas VO
3. Fenitoina 50mg c/12 horas vo (Suspender el 26/12/16)
4. Colirios de prednisolona 1 gota por ojo c/4 horas
5. Control oftalmolgico el 29/12/16
Derivada de HRT para hospitalizacin con diagnsticos mencionados.
Paciente activa jugando.
No se examina para agilizar ingreso.
Al ingreso se encuentra presente solo la abuela, desconoce lo ocurrido.
SVE
Examen fsico normal.
Se hospitaliza con indicaciones previas.
Pendiente control con oftalmlogo para el 29/12/16.
Se solicita evaluacin por neurologa.
Durante su evolucin en HBL:
Oftalmologa:
Se realiza evaluacin en HRT el da 29/12/16.
OD: Hemorragias retinianas pequeas aisladas, macula libre.
OI: Hemorragias retinianas aisladas + Hemorragia subhialoidea premacular
Control para el 16/01/17
OD: Retina sin signos de hemorragia
OI: Retina con Hemorragia subhialoidea premacular a inferior
Descanso corticoides + control en 15 das
Neurologa:
TAC de cerebro.
Sin hallazgos patolgicos.
Gastroenterologa:
Deposiciones liquidas.
Test rpido de rotavirus y adenovirus,
(+) para rotavirus, se toman medidas teraputicas.
Actualmente sin deposiciones liquidas, con segundo examen () para rotavirus.
Social
Pendiente resolucin tribunal.
Sndrome del nio
sacudido. A propsito de
un caso
Introduccin

Maltrato infantil - problema de salud pblica mundial.


En 2006, la OMS seala que: El maltrato o la vejacin de menores abarca
todas las formas de malos tratos fsicos y emocionales, abuso sexual,
descuido o negligencia o explotacin comercial o de otro tipo, que originen un
dao real o potencial para la salud del nio, su supervivencia, desarrollo o
dignidad en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder.
Riesgo 2 x menores de 4 aos,
Causas ms frecuentes: TEC, el traumatismo abdominal y la asfixia.
En EEUU, maltrato: 1,4% de las hospitalizaciones y el 17% de las muertes
UCIP.
Lesin cerebral principal causa de morbilidad y mortalidad.
Tribunales de Familia, maltrato infantil es tema prioritario.
Definicin
El SNS o shaken baby syndrome, es una forma grave de maltrato infantil.
Se caracteriza por la trada:
hemorragia retinal (50-100%),
hemorragia subdural o subaracnodea (90%)
escasa o falta de evidencia de trauma craneal externo.
Sacudida violenta de un lactante o nio pequeo,
Subdiagnosticada.
Datos epidemiolgicos

El sndrome del nio sacudido es la causa ms comn


de muerte y dao neurolgico severo en nios
maltratados.
Su incidencia es de 21-24/100.000 nios al ao
Ms frecuente en varones menores de 6 meses
Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo descritos destacan:


Situacin familiar inestable.
Bajo nivel socioeconmico.
Discapacidad fsica o mental del nio.
Prematurez.
Perfil de las familias afectadas:
Expectativas poco realistas acerca del nio
Riesgo psicosocial
Escasas herramientas ante estrs.
Perfil del agresor:
Victimario 70% masculino
Mas de la - padre, padrastro o pareja de la madre.
3era dcada
Antec. de sustancias
Haber maltratado a otros nios.
Mecanismo lesional
Las lesiones se explican por:
El mayor tamao de la cabeza del nio,
Debilidad de la musculatura cervical
Abundancia de tejido enceflico no mielinizado.
Estiramiento excesivo de los vasos sanguneos + mecanismos de injuria (Fuerzas rotacionales y aceleracin-
desaceleracin.)
El nio es tomado por el trax y luego sacudido.
Estiramiento y desgarro de la venas puente, que se extienden desde la corteza a los senos venosos.
Sangramiento intracraneano tpico con hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, contusin
hemorrgica, y/o dao axonal difuso .
Fisiopatologa

Dao axonal difuso - mecanismo fundamental traccin neuronal


secundaria.
Estudios recientes - origen del dao axonal no sera traumtico, sino que
hipxico.
La hipoxia sera secundaria a la apnea producida por la rotacin sobre el eje
del tronco cerebral.
Facilitado por la pobre musculatura del cuello y el tamao proporcionalmente
mayor de la cabeza en esta etapa de la vida.
La hipoxia edema cerebral + elevacin de la presin intracraneal, menor
PPC isquemia cerebral y subsecuente dao axonal.
Estudios neuropatolgicos post-mortem - precursor proteicoB-amiloide -
marcador ms confiable de dao axonal.

1.Sndrome del nio sacudido en Chile: Una forma ms de maltrato infantil. Francisca Lpez A., Mnica Troncoso S.
REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (4): 279-285
Presentacin Clnica

Signos inespecficos (letargia, irritabilidad, poco apetito)


Sntomas neurolgicos graves (convulsiones, apnea, muerte) - 30% de los casos.
Ex. fsico - signos de violencia - contusiones en hombros, cuello o brazos y
estigmas sugerentes de fracturas costales y de huesos largos.
Sospechar en todo lactante menor - letargia, coma, crisis convulsiva o apnea.
Combinacin de:
TAC - hematoma subdural,
Fondo de ojo - Hemorragias retinianas,
Sin antecedente de traumatismo (Sin lesiones externa) y sin coagulopata
Patognomnico.
Historia - insuficiente e inconsistente.
Presentacin Clnica:

Traumatismos del parto - hemorragias retinianas 1 sem/3 meses .


La tos, el vmito, la resucitacin cardiopulmonar y las convulsiones no
producen hemorragias retiniana.
A excepcin de la tos convulsiva.
Causas no traumticas:
endocarditis bacteriana subaguda,
trastornos de coagulacin
Vasculopatas.
Descartar: Meningitis, HTEC y algunos desrdenes metablicos.
Fondo de ojo - lactante menor- sintomatologa neurolgica.
Presentacin Clnica:
Diagnstico:
1ero sospecharlo.
Historia poco clara o cambiante;
Suma de factores de riesgo
Hallazgos clnicos
Exmenes complementarios (TAC, Fondo de ojo).
Sospecha maltrato infantil fsico
o Malos tratos en su infancia o antec. de malos tratos a otros miembros de la familia.
o Presenta psicopata, alcoholismo y/o drogadiccin.
o Alega traumatismos accidentales de forma sistemtica.
o Describe la lesin como autoinflingida y no es compatible con la edad o con las habilidades de desarrollo del nio.
o Atribuye las lesiones a los hermanos u otros nios.
o Se retrasa en la bsqueda de asistencia mdica.
o Cambia frecuentemente de pediatra, centro de salud o servicio de urgencia para la atencin sanitaria del
nio.
o Intenta ocultar la lesin del nio o proteger la identidad de la persona responsable de sta.
o Relata una historia inaceptable, discordante o contradictoria respecto al tipo y la intensidad de las lesiones.
o Evita responsabilidad.
o Parece no preocuparse por el nio y sus problemas: gravedad de las lesiones; abandona precozmente; no lo visita o
cortas en duracin.
o Percibe al nio de manera negativa.
o Utiliza una disciplina severa, inadecuada para la edad.

Sospecha de maltrato infantil. Aspectos clave. Dr. Gonzalo Olivn Gonzalvo. Departamento de Salud, Consumo
y Servicios Sociales. Gobierno de Aragn- Espaa
Manejo ante sospecha

Esquema de manejo para todo lactante con compromiso de conciencia de causa desconocida:
1. Proporcionar apoyo vital.
2. Sospechar sndrome nio sacudido.
3. Examen neurolgico
4. Realizar fondo de ojo buscando hemorragias retinianas.
5. Hemograma + p. coagulacin.
6. Solicitar RM o TC enceflica.
7. Radiografia de parrilla costal y huesos largos.
8. Informar a asistente social si se confirma la presencia de hemorragia subdural y/o
hemorragias retinianas en las imgenes.
9. Ingresar caso a grupo de Maltrato Infantil del centro correspondiente.
Pronstico

Alrededor del 70% de los afectados queda con algn tipo de secuela neurolgica.
Ceguera
Tetraparesia/tetrapleja.
Trastornos del lenguaje.
Retraso en el desarrollo.
Trastornos de aprendizaje.
Dificultades de comprensin.
Trastornos en la memoria y la atencin.
Parlisis cerebral.
Estado vegetativo completo.
Consecuencias que requerirn tratamientos multidisciplinarios y rehabilitacin fsica de
por vida.
Conclusin
SBS - maltrato infantil grave
Afecta mayormente a lactantes menores de un 1 ao.
Daos neurolgicos e incluso la muerte.
Estar atento a los factores de riesgo.
El maltrato infantil es un delito, Artculo 175 del Cdigo Procesal Penal,
todos los profesionales de la salud estamos obligados a denunciar.
Bibliografa

1. Deteccin y primera respuesta a nios, nias y adolescentes vctimas de


maltrato por parte de familiares o cuidadores, Gua Clnica. Ministerio de Salud.
Gobierno de Chile, Diciembre 2013.
2. Sndrome del Beb Sacudido (SBS): Atencin a los factores de riesgo. Dra.
Claudia Velstegui, Residente Medicina Familiar PUC. Articulo de revisin.
3. Sndrome del nio sacudido en Chile: Una forma ms de maltrato infantil.
Francisca Lpez A.1, Mnica Troncoso S. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47
(4): 279-285
4. Sospecha de maltrato infantil. Aspectos clave. Dr. Gonzalo Olivn Gonzalvo.
Departamento de Salud, Consumo y Servicios Sociales. Gobierno de Aragn-
Espaa
5. Sndrome del nio y nia sacudidos. Chile crece contigo, Proteccin integral a
la infancia. Gobierno de Chile.
Por su atencin gracias.

Preguntas??
Sndrome del nio
sacudido. A propsito de
un caso

I n t . A l e j a n d r o B a r r i e n t o s P.
D o c e n t e s : D r. Pa re d e s , D r a . L a s t r a .
Internado de Pediatra
U n i v e r s i d a d A u t n o m a s e d e Ta l c a .
Hospital Base de Linares
Enero, 2017