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Tromboembolia

Pulmonar
Perla Fernanda Garca
Niebla
DEFINICIN
Enfermedad
Venosa
Tromboemblica

Tromboembolia Trombosis Venosa Sndrome


Pulmonar Profunda Postrombtico

Sndrome ocasionado por la migracin de trombos venosos hacia la


circulacin pulmonar que ocasiona alteraciones hemodinmicas y
ventilatorias debido al incremento sbito de las resistencias vasculares
pulmonares e hipertensin arterial pulmonar produciendo disfuncin
ventricular derecha culminando en paro cardiaco y muerte.
EPIDEMIOLOGA
630,000 pacientes que cada ao
Poco diagnosticada sufren TEP, se establece el
diagnstico y por lo tanto se inicia
70% casos pasan inadvertidos (necropsia) el tratamiento en tan solo el 25% de
ellos
Hospitalizados crticos (5-33%)>ambulatorios

Qx. 22-35%+dao agudo medula espinal= 50-80%

EUA >600mil episodios=5-2mil muertes al ao

Europa occidental incidencia 60-10mil casos x ao

15% como causante o acompaante de muerte a 3 meses del proceso


mrbido

Mxico 15-18% Dx. certeros


FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIN
Sin Enfermedad Pulmonar Previa: Con Enfermedad Pulmonar Previa:

TEP masiva: a) Inestabilidad clnica, b) TEP mayor: a) Inestabilidad clnica, b)


Obstruccin vascular >50% o defectos Obstruccin de la circulacin o
de perfusin 90 segmentos, c) perfusin pulmonar >23%, c)
Hipoxemia grave, d) DVD con Hipoxemia grave y refractaria d) DVD
hipocinesia regional o global. con hipocinesia global o regional

TEP submasiva: a) Estabilidad clnica, TEP no mayor: a) Estabilidad clnica, b)


b) Obstruccin vascular >30% o Obstruccin de la circulacin o
defecto de perfusin 6 segmentos, c) perfusin pulmonar <23%, c)
Hipoxemia moderada, d) DVD con Hipoxemia no refractaria, d) Ausencia
hipocinesia regional de DVD

TEP menor: a) Estabilidad clnica, b)


Obstruccin de la circulacin <20% o
defectos de perfusin <5segmentos, c)
sin hipoxemia, d) sin DVD
FISIOPATOLOGA
TRIADA DE VIRCHOW
Riesgo muy alto
Riesgo medio/alto
Riesgo medio/bajo
Estasis

Lesin Hipercoagulab
endotelial ilidad
Alteraciones Alteraciones de
Hemodinmicas Intercambio
RESPUESTA HEMODINAMICA DEPENDE: Gaseoso
AFECTACION DE LA TRANSFERENCIA EFECTIVA DE
O2 Y CO2 A TRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLO-
CAPILAR PULMONAR

Tamao del embolo

Enfermedades cardiopulmonares Hipoxemia


preexistentes <25% territorio vascular
pulmonar Elevacin del gradiente alveolo-arteria de O2

Respuesta neurohumoral
Alteraciones
Hemodinmicas
Estasis >72 hrs

Formacin de
fibrina

Leucocitos migran a travs del


endotelio

Agregacin plaquetaria

Formacin del trombo

Inhibicin de formacin local del


activador del plasmingeno tisular

Accin de la protena C
activada
Endotelio Plaquetas Trombo
pulmonar

Liberacin de
mediadores humorales
(serotonina, ADP, PGE,
TBX A2 e histamina

Vasoconstriccin en el Obstruccin por


lecho vascular trombo
pulmonar

Aumento de RVP
PaPm >45mmHg (18-
25)

Hipertensin arterial
pulmonar
Hipertensin arterial Aumento de la
pulmonar impedancia del VD

VD debe vencer mayor Aumento de la


presin para abrir incremento de la
tensin de la pared
vlvula pulmonar Aumento de Disminucin de
tensin la perfusin
Aumento de la parietal subendocrdic
poscarga sistlica a
Dilatacin VD

Hipocinesia
Isquemia del VD
Elevacin de la presin
intraventricular

Movimiento del tabique


interventricular hacia
el VI
Disminuye el volumen
diastlico final de VI

Disminucin del GC Hipotensin y shock


cardiognico
Alteraciones del
Intercambio Gaseoso
Obstruccin por GC bajo
trombo
Disminuye el paso de
sangre para
intercambio gaseoso

Derivacin del flujo


de la zona
obstruida a otros
capilares Aumento del
pulmonares espacio
Perfusin muerto
Disminuye
excesiva a zonas intercambio gaseoso
de ventilacin Aumento [CO2] *Retencin de CO2
normal srico implica TEP masiva
V/Q <1 Estimulacin del
centro respiratorio
Disminucin en la [O2] Aumento de la
frecuencia
Shunt de derecha a Aumento de la ventilatoria minuto
izquierda extraccin de O2 en los
tejidos Alcalosis respiratoria
Hipoxemia
CUADRO CLNICO
1. Disnea: sbita, progresiva o empeoramiento

Infarto Otros.. TEP masiva


pulmonar
Dolor torcico tipo pleurtico Palpitaciones Sincope
Hemoptisis Ansiedad Hipotensin
Lipotimias
Muerte
Tos
Taquicardia
Taquipnea
Fiebre
Sibilancias
Estertores
Forte pleural
Componente pulmonar del
segundo ruido aumentado
Levantamiento sistlico del VD
Con TEP Sin TEP

SINTOMAS

Disnea 80% 59%


Dolor pleurtico 52% 43%
Dolor subesternal 12% 8%
Tos 20% 25%
Hemoptisis 11% 7%
Sincope 19% 11%
SIGNOS

Taquipnea (>20/min) 70% 68%


Taquicardia (>100/min) 26% 23%
Signos de TVP 15% 10%
Fiebre (>38.5C) 7% 17%
Cianosis 11% 9%
DIAGNSTICO

Estudios complementarios

Exploracin fsica

Interrogatorio

Evaluacin clnica
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

SOSPECHA MARCADORES DE PROCEDIMIENTOS


CLINICA DVD DIAGNSTICOS
Cuadro clnico ECG Gammagrama V/Q
Rx trax EcoCG TAC helicoidal
Marcadores sricos MRI
ECG
Ecocardiografa de MI
Gases arteriales Angiografa
SOSPECHA CLNICA
ELECTROCARDIOGRAMA

Dilatacin o microinfartos
del VD
Taquicardia sinusal de
causa no explicada
42-49% de ST y T
14-30% Normal
0-5% FA
Formas graves:
S1Q3T3 o inversin T
precordiales
ant.=sobrecarga VD
Bloqueo completo o
RADIOGRAFIA DE TRAX
Excluir padecimientos que puedan
simular TEP cuando no hay
enfermedad CP previa.
65% amputacin y dilatacin de
rama D o I con del
hemidiafragma
o Dilatacin del hemicardio D,
HTAP:
o dimetro
o amputacin de las ramas de la pulmonar
o Signo de Westermark: oligohemia
o de uno o ambos hemidiafragmas
o Derrame pleural

Infarto pulmonar:
o Joroba de Hampton: Opacidad
parenquimatosa perifrica y triangular
con base pleural
16-34% Normal
GASES ARTERIALES
Hipoxemia
20% PaO2 normal
>80mmHg y gradiente
A-a normal
Previamente sanos A-
a>20 se relaciona con
HTAP y TEP
Alcalosis respiratoria
Acidosis respiratoria
shock cardiognico e
hipoperfusin tisular
MARCADORES DE
DISFUNCIN DEL
VENTRCULO
ECOCARDIOGRAMA
Valora gravedad y respuesta Datos ecocardiorafcos de TEP
de Tx: Dilatacin de la arteria pulmonar
Sobrecarga de presin al
Dilatacin ventricular derecha
ventrculo:
Riesgo y pronstico Disminucin de la dimensin ventricular
izquierda
Marcador indirecto de Movimiento paradjico del tabique
repercusin
Incremento de la relacin VD/VI

Incremento de la velocidad de regurgitacin


tricuspdea
Trombo en cavidades cardiacas
MACADORES
SEROLGICOS
Dmero D: descartar Dx
ELISA: sensible
Aglutinacin por ltex: rpido
<500ng/ml: valor predictivo
96%
>500ng/m: valor predictivo+
deficiente
Troponinas: dao agudo
irreversible
>sensibilidad CPK-MB
T o I: >0.01-0.07 ng/ml
Asocia con >% de defectos
segmentarios y signos ECG y
EcoCG de DVD
ESTUDIOS
DIAGNSTICO
GAMMAGRAMA DE
VENTILACIN-
PERFUSIN V/Q
No invasivo
Valor predictivo 88%
Imgenes de perfusin y
ventilacin pulmonar
Microagregados de albumina
marcados:
a) TEP excluida
b) TEP probada: alta
probabilidad, definida como un
defecto de perfusin
segmentario con ventilacin
normal
c)TE no diagnostica: no excluida
ni probada
TAC
Visualizacin directa
Sensibilidad 53-89%
Especificidad 78-100%
Arterias pulmonares principales,
lobares y segmentarias >
arterias perifricas

Precaucin:
IRA
IRC
ANGIOGRAFA
PULMONAR
Otros mtodos no disponibles o
concluyentes
Sensibilidad y especificidad
98%
Difcil encontrar signos de TEP
en niveles subsegmentarios

Contraindicacin:
DATOS ANGIOGRAFICOS DE TEP
Alergia al MC
Alteracin de la funcin renal Directo Indirectos
Trombocitopenia grave Obstruccin completa de Flujo lento del contraste
un vaso
Defecto de llenad Hipoperfusin regional

Fase venosa lenta


RESONANCA MAGNTICA
Imagen directa
Sensibilidad 75-100%
Especificidad 42-90%

Detecta metahemoglobina del


trombo
Rastreo en MI par TVP
ULTRASONIDO DOPPLER
DE MI
Estudio indirecto para dx de TEP
Fcil
Barato
50% TVP en USG

Clnica de TEP+TVP en USG=


Justifica Tx
MODELOS CLNICOS DE PREDICCIN DE
PROBABILIDAD DE TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
ALGORITMO DIAGSTICO
Urgencias Hospitalizados

Dmero D

Normal Elevado

TAC trax
No TEP

Escner de 3ra generacin Escner de 1ra generacin

No TEP TEP No TEP TEP

Ecografa de MI

TVP No TVP

AP si la sospecha
Manual de teraputica medica clnica persiste
European Heart 6ta edicin
Journal 2008 Inst. Nal. de Ciencias Med. Y Nutricin
Salvador Zubirn
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SIN ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR CON ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR
IAM con o sin elevacin del ST Edema aguo pulmonar cardiognico
Taponamiento cardiaco Choque cardiognico
Choque cardiognico Insuficiencia respiratoria crnica agudizada
Sndrome artico agudo Neumotrax hipertensin
Asma y estado asmtico Insuficiencia cardiaca congestiva a
Neumotrax (espontaneo o a tensin) Neumopata crnica exacerbada
Neumona Neumona
Pleuritis Corazn pulmonar descompensado
Pericarditis

Osteocondrtis

Ansiedad
TRATAMIENTO
SOPORTE HEMODINMICO Y RESPIRATORIO
Prolongar supervivencia

HIPOTENSION Y DVD HIPOXEMIA

Carga inicial de O2 complementario


liquidos500ml
Insuficiencia respiratoria:
Vasopresores NE
Intubacin

Ventilacin mecnica
ANTICOAGULACIN
Dx de TEP Mortlidad
HNF y HBP: Inhibe trombina circulante y TTP: 60-80seg (1.5-2.5 valor normal)
FXa x la antitrombina III
Nomograma para regular velocidad de
Modula cascada de coagulacin infusin
TTP (s) RE-BOLO PARAR CAMBIO PROXIMO
DE TTP
No actan sobre el trombo INFUSION

<35 80u/KG - 4U/kg/h 6h


Evitan agregacin plaquetaria y de
35-45 40U/kg - 2U/kg/h 6h
fibrina sobre el trombo
46-70 - - - 8h
Permiten fibrinlisis endgena 71-90 - - 2U/kg/h 8h
>90 - 60min 3U/kg/h 6h

Inicial 80U/kg (mx. 5000U)


Infusin continua18U/kg/h (mx. 1600U/h)
MXICO
HBPM
Nombre
Nombre Peso molecular Dosis

Nadroparina 4 500U 90U/kh/12h

Enoxaparina 4 200U 100U/kg/12h


HNF VS HBPM
HBPM>HNF VENTAJAS:

Estabilidad clnica Vida mayor

Sin datos de DVD Respuesta anticoagulante TEP masiva


predecible

biodisponibilidad

riesgo de hemorragia y
trombocitopenia
COMPLICACIONES
Hemorragia:

sulfato de protamina (1mg neutraliza 100U Heparina)

Trombocitopenia inducida por heparina

Suspensin del tratamiento


ANTAGONISTAS DE VITAMINA K (ACO)
Largo plazo incidencia complicaciones CV Transporte: albumina

Mecanismo:

Inhiben la sntesis de protenas de coagulacin dependientes de vit. K en el


hgado

II, VII, IX, X

Disminuyen la actividad de las protenas C y S


24h despus de administrar heparina

Estado de hipercoagulabilidad transitorio: mantener tx con heparina


x 4-5 das post tx

INR: 2.0-3.0

vigilancia estricta2-3vigilancia cada 30 das

Duracin: depende del riesgo de recurrencia

Transitorio: 6-12 meses

Permanente: indefinido
Warfarina Acenocumarina
Vida 43h Vida 9h
>estabilidad Presentaciones:
Presentaciones: 4mg
1, 2.5 y 5mg Dosis inicial8mg
Dosis inicial10mg Dosis de mantenimiento1-2mg
Dosis de mantenimiento2.5mg
COMPLICACIONES
HEMORRAGIA

Relaciona con el grado INR:

INR 3.0: suspende medicamento

INR >4.0: vitamina K


TERAPIA FIBRINOLTICA
Inestabilidad hemodinmica Ventana teraputica:14d despus de
TEP

Mecanismo: plasmingeno en plasmina

<30% PAPm

>15% ndice Cardiaco 2 hrs despus del tratamiento

Rpida reduccin de la obstruccin vascular pulmonar

Pacientes estables tx es controversial


TROMBOLTICOS MAS USADOS

ESTREPTOCINASA 250, 000UI en 30min seguidos de


1000, 000UI/h por 24h
UROCINASA 4, 400U/kg como bolo inicial
seguidos de 4, 400U/kg por 12-24h
ALTEPLASA 100mg en infusin de 2h
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Sangrado activo interno
Hemorragia intracraneal reciente
RELATIVAS
Ciruga mayor (parto, biopsia)
EVC isqumico en los 2 meses previos
Sangrado gastrointestinal en los 10 das previos
Traumatismo reciente (15 das)
Neurociruga en el mes previo
Hipertensin arterial no controlada (>180/>110mmHg)
Resucitacin pulmonar reciente
Embarazo
Endocarditis bacteriana
Plaquetas <1000, 000/mm3
COMPLICACIONES
Hemorragia:

14% puncin venosa por la angiografa pulmonar y ocasionan


hemorragia mayor en 36-45%

1.9% Hemorragia intracraneal


EMBOLECTOMA QUIRRGICA
Contraindicacin

Hipotensin refractaria

Evitar la mortalidad por falta de circulacin pulmonar

secundaria relacionada con DVD

Mortalidad 20-50%

Supervivencia >8 aos de 70%


FILTROS DE VENA CAVA INFERIOR
Contraindicacin absoluta:

ACO

Tromblisis

Episodios tromboemblicos

Filtros de nido de pjaro de Greenfield


BIBLIOGRAFA
Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricin Salvador Zubirn. Manual de Teraputica Medica
y Procedimientos de Urgencias. Sexta edicin. Mc Graw Hill

http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/neumo/guias10/once.pdf

http://www.revespcardiol.org/es/enfermedad-tromboembolica-pulmonar-manejo-
clinico/articulo/13152512/

http://www.revespcardiol.org/es/sincope/articulo/90147733/

http://www.scielo.org.mx/pdf/acm/v82n1/v82n1a8.pdf

http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/1350

http://www.fac.org.ar/material/consenso001/03a-clinica.pdf

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992006006600004

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1405-99402011000200009&script=sci_arttext&tlng=pt