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CA GASTRICO

Anatomia
El estomago es el segmento del tubo
digestivo con mayor vascularizacin.
La mayor parte del aporte sanguineo al
estomago proviene del tronco celiaco a
traves de cuatro arterias nominadas:
Las arterias gastricas izquierda y derecha
forman un arco anastomotico que recorre la
curvatura menor.
Las gastroepiploicas izquierda y derecha
forman un arco similar que recorre la curvatura
mayor.
La arteria mas grande que llega al estomago es
siempre la gastrica izquierda se origina en el
tronco celiaco y se divide en las ramas
ascendente y descendente a lo largo de la
curvatura menor.
NEOPLASIAS MALIGNAS DEL
ESTOMAGO
3 neoplasias gastricas malignas primarias
mas comunes son:
Adenocarcinoma (95%)
Linfoma (4%)
Tumor maligno del estroma gastrointestinal
(GIST) (1)

Otros tumores malignos primarios son:


carcinoide, angiosarcoma, carcinosarcoma y
carcinoma epidermoide.
Es comn que los tumores malignos de rganos
adyacentes invadan el estomago por extensin
directa o mediante diseminacion peritoneal.
ADENOCARCIONMA
El CA gastrico es una enfermedad del anciano
y es 2 veces mas frecuente en raza negra.
Es mas comun en pacientes con anemia
perniciosas y sangre tipo A
Dieta rica en carbohidratos, alimentos
encurtidos, salados o ahumados
Ptes. Con infeccin cronica por H. Pylori
incrementa en tres veces.
Cerca del 10% de los adenocarcinomas por el
EBV
Anomalias geneticas mas comunes en esta
forma de CA afectan los genes p53 y COX2 ,
tumores gastricos donde ocurre una
sobrexpresion del gen COx2 son mas
agresivos.
Lesiones Premalignas del estomago:
Polipos: existencinco tipos de polipos epiteliales
gastricos
Inflamatorios, hamartomatosos,
heterotopicos, hiperplasicos y adenomatosos.
Los primeros tres su potencial maligno es minimo.

Gastritis atrofica: La gastritis atrfica crnica, es la


lesin precursora mas comn del CA gstrico. En
particular el subtipo intestinal. Tres patrones
diferentes de gastritis atrfica crnica:
Autoinmunitaria (la porcion proximal del estomago,
secretora de acido)
Hipersecretora (porcin distal del estomago)
Ambiental (varias areas de la union de las mucosa
oxintica y antral en un patron de distribucion al azar)

Ulcera gstrica benigna: son carcionmas cuando


se extirpan por reseccion a causa que no cicatrizan.
Patologa
DISPLASIA: En general se acepta que la
displasia gstrica es el precursor universal
del adenocarcinoma gstrico
CA GSTRICO TEMPRANO: Es aquel
adenocarcinoma que se limita a la mucosa y
a la submucosa del estomago, sin tomar en
cuenta la condicion de los ganglios linfaticos.
ESTRUCTURA MACROSCPICA Y SUBTIPOS
HISTOLGICOS:
4 formas macroscpicas de CA Gstrico:
Polipoide (no se ulceran)
Vegetante (Resaltan hacia la luz gstrica)
Ulcerativo (Resaltan hacia la luz gstrica)
Escirroso

Los primeros 2 la mayor parte dela masa tumoral se


halla dentro de la cavidad. En los ultimos 2 subtipos
macroscpicos, el grueso de la masa tumoral se
ubica dentro de la pared del estomago.
Los tumores escirrosos (linitis plstica) se infiltran
en el grosor total del estomago y cubren una amplia
superficie, tienen un pronostico malo y
comunmente afectan todo el estomago.
Caractersticas Histolgicas
Los indicadores pronostico mas importantes
Afeccin a ganglios linfticos
Profundidad de la invasin tumoral

La clasificacion de Lauren separa los CA gastricos en


tipos intestinal (53%), difuso (33%) y no clasificado
(14%), el subtipo intestinal se relaciona con gastritis
atrfica crnica, metaplasia intestinal grave
ydisplasia, es menos agresivo que el difuso este
tiene mayor probabilidad de estar poco diferenciado
se relaciona con ptes, mas jovenes y tumores
proximales.
La clasificacion de ming incluye solo dos tipos:
expansivo (67%) e infiltrante (33%).
Estadificacin Patolgica
El pronostico esta relacionado con el estadio,
el sistema mas difundido para determinar la
estatificacin, del CA es el sistema de
clasificacin por periodos TNM (tumor-
ganglios-metastasis). Se basa en determinar
la profundidad de la invasin tumoral, la
extensin de las metstasis en los ganglios
linfticos y la presencia de metstasis en
sitios distantes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayoria de Dx tiene una enfermedad
avanazada con estadio III o IV al momento
del Dx.
Sntomas mas comunes:
Perdida de peso
Disminucin del consumo de alimentos
(anorexia)
Dolor abdominal leve
Nauseas, vmitos y distensin abdominal.
Es comun predida cronica de sangre oculta y
se manifiesta como anemia por deficiencia de
hierro.
E/F se debe incluir una exploracin detallada
de cuello, torax, abdomen recto y pelvis. Se
encuentran lifadenopatas cervicales
supraclaviculares (en el lado izquierdo ???) .

Se podr encontrar metstasis incluido el


tumor de krukenberg del ovario.

Un ndulo umbilical palpable (ndulo de la


hermana Joseph) dato patognomico de
enfermedad avanzada.
VALORACIN DX:
Deteccin de lesin mucosa en ptes. Mayores
de 45 aos, se piensa en CA hasta demostrar lo
contrario, realizar endoscopia GI superior y
biopsia.
LA estadificacin preoperatoria del CA se
determina con mayor exactitud mediante
rastreo por CT abdominal y pelvis con medio de
contraste.

Rastreo con tomografa por emision de


positrones (PET): util para detectar las
metastasis distantes del CA gstrico.
TRATAMIENTO
Reseccin quirrgica es el unico tratamiento
curativo para el CA gstrico, constituye la
mejor forma de paliacin y permite
determinar el grado de afectacin de modo
mas preciso.

El objetivo del Tx. Quirurgico curativo es la


reseccin de todo el tumor (reseccin R0),
todos los bordes deben ser negativos (por lo
menos 5cm) y se debe realizar una
linfadenectomia adecuada.
Extensin de la Gastrectoma
La intervencin quirrgica estndar para CA
gstrico es la gastrectoma radical, salvo
que sea necesaria para lograr una reseccin
R0, no confiere un beneficio adicional a ala
supervivencia.
La reseccion gstrica subtotal casi siempre
implica ligadura de las arterias gstricas y
gastroepiploicas derechas e izquierdas
incluido el ploro y 2 cm de duodeno, epipln
mayor, el epipln menor y todo el tejido
linftico relacionado.
La reconstruccin casi siempre consiste
enuna gastroyeyunostoma tipo Billroth II
pero se debe valorar una reconstruccin en Y
de Roux, si se deja un remanente gstrico
pequeo.
A veces es necesaria la gastrectoma total
con esofagoyeyunostoma en Y de Roux para
obtener una reseccion R0, y es la mejor
eleccion para pacientes con adenocarcinoma
gastrico proximal,
Extensin de la linfadenectoma
Las agrupaciones ganglionares que se
definen como:
D1, D2 Y D3
Varian en funcin de la localizacion del tumor.
En general los ganglios D1 se encuentran a 3
cm del tumor, D2 al o largo de las arterias
hepaticas y esplenicas, D3 se ubican en sitios
mas lejanos

*Con el proposito de evitar la clasificacion de


CA gstrico en un estadio inferior se deben
extirpar por lo menos 15 ganglios junto con la
pieza de gastrectomia.
Quimioterapia y radiacin para CA gstrico
La mayoria de pacientes quirurgicos tiene
enfermedad en etapa 2 o mas es frecuente
referir a la administracin adyuvante de
quimioterapia y radiacin que mostro un
benficio en la supervivencia en ptes.
Los farmacos con actividad demostrada
contra el CA gstrico son:
5-fluorouracilo, cisplatino, doxorrubicina y
metotrexato.
El tx neoadyuvante del adenocarcionoma
gastrico esta en valoracin sobre todo en
ptes con enfermedad clinica T3 o N1.
Reseccin endoscpica: ptes. Con CA
gstrico temprano pueden tratarse en forma
adecuada mediante extirpacin endoscpica.
Tumores pequeos (<3 cm) confinados a la
mucosa tienen una probabilidad baja de
metastasis ganglionar (3%). Hoy en dia se
debe utilizar exclusivamente en el caso de
tumores < 2cm, que carezcan de ganglios
linfaticos afectados y que esten limitados a
la mucosa, ausencia de otras lesiones
gstricas.
Pronostico:
Sobrevida a 5 aos por adenocarcinoma
gastrico es de 15-22%.
LINFOMA GSTRICO
Representan el 4% de las enfermedades
malignas de estomago en casi todos los
estudios. Mas del a mitad de ptes. Con
linfoma no Hodgkin tiene afectado el tubo
digestivo.
El estomago es la ubicacin mas comun del
linfoma GI primario y mas 95% es de tipo no
Hodgkin , casi todos estan constituidos por
celulas B y se piensa que se forman apartir
del MALT.
Infecciones por H. Pylori podria ser la causa
principal de aparcion de MALT
El linfoma de bajo grado de MALT no es una
lesin que requiera extirpacin quirurgica.
Si linforma de bajo grado persiste despues de
erradicar H. Pylori se considerara la radioterapia para
la enfermedad confinada al estomago (etapa I) en
tanto que las lesiones mas avanzadas se usa la
quimioterapia con o sin radiacin.
Linfoma gstrico de alto grado: requiere tx
oncologico intenso y se presentan muchos de los
sntomas de CA gstrico, podrian sangran o producir
obstruccin, presencia de signos sistmicos como
fiebre, perdida de peso y diaforesis nocturna, el Dx
se establece por endoscopia y biopsia, gran parte del
tumor esta ubicado en la submucosa, la mayora de
linfoma gstrico de grado alto se trata con
quimioterapia y radiacin sin reseccin quirrgica.
Para la enfermedad limitada al estomago y ganglios
regionales puede practicarse gastrectomia D2
subtotal radical, sobretodo en tumores voluminosos
con hemorragia u obstruccin.
Tumor Gstricointestinal
estromal
Los tumores gastrointestinales estromales
(GIST) surgen de celulas intersiticiales de
cajal y son un forma distintiva de leiomioma
y leiomiosarcoma que se origina apartir del
musculo liso.
El pronostico depende del tamao del tumor,
cuenta mitotica, metastasis (via
hematogena),.
Lesiones > 1cm puede comportarse en
forma maligna y recurrir
Los GIST son tumores mucosos de
crecimiento lento, su diseminacin es mas
comn hacia hgado o pulmones
Dx se establece por medio de endoscopia y
biopsia.
Es necesario extirpar los tumores
sintomticos y aquellos que tienen mas de 1
cm.
La mayor parte de los GIST se produce en el
cuerpo del estomago pero apariciones en
fondo o antro, la mayoria son solitarios.
Tumores Carcinoides Gstricos
Este tipo es raro, constituyen cerca del !% de
todos los tumores gastrointestinales, se
originan en las clulas gstricas similares a
las enterocromafines (ECI), tienen potencial
maligno.
Los carcinoides gstricos se clasifican en uno
de tres tipos distintos:
El tipo I es el carcinoide gastrico mas frecuente
(75%), ocurren en personas con
hipergastrinemia cronica secundaria a anemia
perniciosa o gastritis atrofica crnica.
El tipo II lesiones mas pequeas y multiples,
tienen un potencial un poco mas maligno que
las tipo I.
Tipo III son tumores esporadicos, casi siempre
solitarios (>2cm) mas frecuente en varones no
se relacionan con hipergastrinemia, metastasis
ganglionar o distantes al momento del Dx.

Los carcinoides gastricos deben extirparse, las


lesiones pequeas confinadas a la mucosas
(tipo I o II) tratarse por va endoscopica si solo
hay unas cuantas lesiones (<5) y los margen
son negativos en el examen histolgico.
Lesiones mayores extirparse mediante
gastrectoma D1 o D2
TUMORES GASTRICOS
BENIGNOS
PLIPOS
Son un tipo mas comun de tumor benigno
del estomago, existen 5 tipos de polipos
epiteliales benignos:
Adenomatoso
Hiperplsico (regenerativo) (75%)
Hamartomatoso
Inglmaatorio
Heterotpico
El hiperplasico se forma a menudo en presencia
de gastritis y potencial maligno bajo, los
adenomatosos experimentar transformacin
maligna, el resto potencial maligno bajo
Los plipos sintomaticos mayores de 2 cm o
los de tipo adenomatoso se deben extirpar,
mediante polipectomia endoscopica con
asa.
LEIOMIOMA
El leiomioma tpico es mucoso y de
consistencia dura, si se ulcera tiene un
aspecto umbilicado y es posible sangrado.
Estas lesiones se originan en Musculo liso,
lesiones < 2cm son asintomaticas y
benignas, lesiones mayores potencial de
malignidad grande y mayor posibilidad que
causen sintomas.
LIPOMA
Son tumores grasos benignos que se ubican
en la submucosa, son asintomticos y se
encuentran de manera incidental, no es
necesario extirparlos a menos que pte
presente sintomas.
GRACIAS