Crisis Asmtica

Definicin

Episodio
agudo/subagudos
de:
Asociado a del
flujo espiratorio:

Flujo
espiratorio
Pico Vol
(FEP)
espiratorio
forzado en
1er seg
Factores de riesgo
 Fisiopatologa
Desencadenan
tes Suspensin
del
Infeccin medicamen
viral to

Mal uso del Causas

medicamen indeterminada
to s

Estrs Exposicin
a alrgeno
conocido
 Fisiopatologa
Reclutamiento y act de M, cel detrticas,
neutrfilos, eosinfilos y linfocitos
(T-helper cells) inflamacin subyacente y persistente
Inflamacin en infiltracin de la va area
Liberacin de mediadores que causan remodelacin
de la va area
Deposicin de protenas
Hipertrofia de musculo liso
produccin de cel caliciformes
Epitelio delgado y frgil
Extravasacin de plasma
El sistema NA y parasimptico tambin esta
implicado
Clasificacin
 EVALUACION DE LA
GRAVEDAD
Identificar a los factores de
Etapa riesgo para padecer crisis de
asma de riesgo vital *

inicial o Identificar los signos y sntomas

de riesgo vital *

esttica Medir de forma objetiva el grado

de obstruccin *

Etapa o Comparar los cambios obtenidos

evaluacin en el grado de obstruccin al
flujo areo respecto a los valores

dinmica iniciales
Valorar la necesidad de efectuar

(tras el otras exploraciones diagnsticas

*

tto)
 EXACERBACIN LEVE
PEF >70%
SatO2 >95%
No signos de fracaso ventilatorio

Beta2 accin corta:

Inhalados 2-4 inh/20 mi
Nebulizados 2,5 mg/20 mi
Esperar 20-30 mi.
Repetir Peak-flow. Reevaluar
 EXACERBACIN LEVE
Si en las primeras dos horas
del tratamiento:
desaparicin de los sntomas
y PEF>80% terico o del
mejor valor personal, y se
mantiene 3-4 h. no son
necesarios ms ttos in situ.
 EXACERBACIN LEVE
Glucocorticoides sistmicos
siempre(salvo crisis muy muy leve) y
especialmente si:
No se consigue desobstruccin con beta
adrenrgicos
Estaba tomando ya corticoides orales
Ya se ha tratado con otras opciones sin
xito
Antecedentes de crisis que han
necesitado corticoides orales
DOSIS: prednisona 0,5-1mg vo
 EXACERBACIN LEVE. TTO
ALTA
Agonistas beta adrenrgicos de accin
rpida a demanda
Agonistas beta adrenrgicos de accin
prolongada
+
Corticoides inhalados
Glucocorticoides orales:
Prednisona 0,5-1mg/da durante 5-10
das
EXACERBACIN MODERADA
PEF 50-70%
SatO2 92-95%
Signos de fracaso ventilatorio
Oxgeno para mantener Sat O2 >90%
Agonista beta 2 adrenrgico de
accin corta:
Inhalados 12inh(4 inh/10 mi)
Nebulizados 2,5-5mg/20 mi
EXACERBACIN MODERADA
Bromuro de ipratropio
Nebulizado 0,5 mg/20 mi
Glucocorticoides sistmicos
precozmente:
Intravenoso:
Hidrocortisona 100-200mg
Metilprednisolona 40-60mg
Oral:
Prednisona 20-40 mg
EXACERBACIN MODERADA
Esperar 30mi.
Repetir Peak-flow. Reevaluar
Si PEF >70% ALTA tras 2h.
estable
Si PEF 70 50% beta2 corta y
esperar 30mi, repetir Peak-flow y
reevaluar. Si no mejora INGRESO
EN PLANTA . Pruebas
complementarias
EXACERBACIN MODERADA.

Corticoides inhalados
(pacientes con mala respuesta)
Fluticasona 2 inh/10-15 mi
Budesonida 400 micgr/15mi
EXACERBACIN MODERADA.

TTO ALTA:
Beta2 corta a demanda
Beta 2 + corticoides
inhalados /12h
Corticoides orales , 40-60
mg/24h 7-10 das
EXACERBACIN MODERADA.
TTO INGRESO:
Oxigenoterapia
Beta 2 corta + anticolinrgico /4-6h.
Corticoides iv o vo:
Prednisona vo 20-40 mg/12h
Metilprednisolona 40-60mg/12-24h
Monitorizar SatO2, PEF.
MEDIDAS GENERALES AL
ALTA
Revisin de su terapia de
mantenimiento y de educacin
en asma( MAP o CCEE
neumologa en <72h)
Si sntomas de alarma o
aumento de medicacin de
rescate, acudir a SU
Evitar factores desencadenantes
Revisar la tcnica de inhaladores
 EXACERBACIN GRAVE
PEF <50%
SatO2 <92%
Signos de fracaso ventilatorio

Oxigeno para mantener

SatO2>92%
Beta2 corta + Anticolinrgico
Corticoides iv
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 EXACERBACIN GRAVE
Esperar 20-30mi. Repetir Peak-flow
Si PEF >50% INGRESO PLANTA

Si PEF 30-50% INGRESO UCI:

Beta 2 corta + anticolinrgico/4h.
Metilprednisolona iv 60-80mg/6-12h.
CONSIDERAR:
Sulfato de magnesio 2gr en 20mi. Dosis nica
VMNI
IOT
 CASO CLINICO

DESCRIPCIN DEL CASO

Antecedentes personales
Asma bronquial en madre y abuela materna. Mujer de
35 aos, peluquera desde los 20 aos. No fumadora
ni bebedora. No alergias medicamentosas.
Gato, perro y periquito en casa. Clnica de obstruccin
nasal, rinorrea acuosa y salvas de estornudos durante
todo el ao desde los 20 aos. Amigdalectomizada y
adenoidectomizada a los 15 aos.

 Enfermedad actual
La paciente presenta un cuadro clnico 6 meses antes tras un cuadro
catarral de vas altas consistente en tos con expectoracin
mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompaada con pitidos, fue tratada
por su mdico con antibiticos y broncodilatadores y el cuadro mejor,
desapareciendo la expectoracin mucopurulenta y mejorando la disnea,
aunque no lleg a desaparecer del todo. Al mes de este cuadro empieza
a presentar accesos de tos seca y disnea sibilante una o dos veces al da
y tres veces vez a la semana presenta estas crisis de madrugada
despertndola, estos cuadros mejoran al inhalar broncodilatadores y los
tiene menos los fines de semana. Los trata con salbutamol a demanda.
La madrugada pasada presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante
que la despierta, pero que no cede con salbutamol y la disnea va
aumentando de intensidad, apareciendo sudoracin intensa y respiracin
muy rpida lo que le obliga a acudir a un servicio de urgencias.

 Exploracin fsica
Paciente consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto,
tonos cardiacos rtmicos a 140 por minuto, sin soplos ni extratonos,
auscultacin pulmonarcon hipoventilacin generalizada sin sibilantes
(silencio respiratorio), sudoracin intensa, uso de la musculatura
accesoria.No edemas no IY, no visceromegalias.

Pruebas complementarias
Analtica: Hb 14.5, Hto 45, Leucocitos 7500 con 15% eosinfilos, VSG
5, bioqumica normal.
RX de trax: Hiperinsuflacin.
ECG: Normal.
PEF 50 l/m.
Gasometra arterial: P02 50, PC02 40, PH 7.38

 DIAGNOSTICO Y COMENTARIOS
Se trata de una paciente de 35 aos con antecedentes familiares de asma y
personales de rinitis, con eosinofilia sangunea y con un cuadro clnico
compatible con asma bronquial persistentede 6 meses de evolucin que a
evolucionado a AGA (Agudizacin grave del asma).

El diagnostico diferencialdebe hacerse con:

EPOC
OBSTRUCCION DE VIAS ALTAS
DISFUNCION LARINGEA
ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS
TEP
EDEMA AGUDO DE PULMON
SINDROME CARCINOIDE
ENFERMEDADES INTERTICIALES CON HB (SARCOIDOSIS, AR, etc.)
FIBROSIS QUISTICA
 Las fases clnicas del asmason:
Fase 1 o intermitente: Sntomas diurnos menos de una vez a la semana,
entre ataques asintomtico y PEF normal. Sntomas nocturnos menos
de una dos veces al mes. PEF normal y variabilidad < 20%.(PEFmax-
PEFmin/PEF maxX100)
Fase 2 o persistente leve: Sntomas diurnos mas de una vez a la
semana, pero menos de una vez al da. Sntomas nocturnos mas de 2
veces al mes. PEF normal. Variabilidad PEF 20-30%.
Fase 3 o persistente moderado: Sntomas diurnos diarios con utilizacin
diaria de B2-adrenrgica, los ataques afectan a la actividad. Sntomas
nocturnos mas de una vez a la semana. PEF 60-80%. Variabilidad >
30%.
Fase 4 o persistente grave: Sntomas diurnos continuos, actividad fsica
limitada. Sntomas nocturnos frecuentes. PEF<60%. Variabilidad <30%.
 EL AGA se caracterizapor:
Extrema gravedad: Obliga a considerar maniobras
extraordinarias de forma inmediata, incluyendo
ventilacin mecnica. La presencia de uno de los
siguientes sntomas caracteriza esta situacin: Cianosis,
Bradicardia, Confusin o inconsciencia, agotamiento.
Potencialmente grave: Permiten iniciar medidas que no
incluyen inicialmente la ventilacin mecnica. Se pueden
observar: Silencio pulmonar a la auscultacin, Frecuencia
respiratoria > 25/m, Taquicardia (> 120/m), PEF inferior a
200 l/m, pulso paradjico (cada de la tensin arterial
sistlica ms de 10 mmHg).

 Tratamiento del AGA
02 a altas concentraciones. 35% o superiores.
B2-adrenrgicos inhalados con cmara ( 15-30
inhalaciones en los primeros 5-10 minutos) o
nebulizador ( 5-10 mg de salbutamol.Continuar una
vez estabilizado cada 4-6 horas.
Teofilina endovenosa 0.6 mg/Kg/m
Bromuro de Ipatropium. 500 mcg nebulizado cada 6
horas.
Corticoides sistmicos: Metilprednisolona 60 mg/6 h o
200 mg de Hidrocortisona cada 4 horas.

 Una vez tratado el AGA, realizaremos un tratamiento de
mantenimiento y unos estudios complementarios (Espirometra,
prick-test, IgE total y especfica)con valoracin de factores
desencadenantes:
INFECCIONES
ALERGIA
ASMA PROFESIONAL
EJERCICIO
TRANSTORNOS PSICOLOGICOS
FARMACOS
REFLUJO GASTROESOFAGICO
CICLO MENTRUAL Y EMBARAZO
RINOSINUSITIS
DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES
 Espirometra: FVC 85%, FEV1 60%, PEF 60%, MMEF 25%. PBD: Mejora del FEV1 30%.
Prick test: Suero 0, Histamina 5 mm, caros 10 mm, epitelio de gato 12 mm, resto
alergenos negativos.
Monitorizacin del PEF antes y mientras trabaja en peluquera: Disminucin del PEF
25%.
IgE total 1500 U/L.
IgE especfica: No se realiza, porque el prick test es suficientemente esclarecedor.
La paciente presenta asma bronquial persistente moderado.

Tratamiento asma bronquial persistente moderado de esta paciente:
Evitar factores desencadenantes.
Acaricidas.
Eliminar el gato.
B2-adrenrgicos de accin prolongada (salmeterol/formoterol ) cada 12 h. B2-
adrenrgicos de accin corta a demanda
Corticoides inhalados a dosis altas.
Valorar teofilinas de accin retardada, anticolinrgicos, antileucotrienos
 Tratamiento del asma segn las fases clnicas

FASE 1
No es necesario tratamiento continuado a largo plazo.
B2- adrenrgicos de accin rpida segn los sntomas, pero menos de una vez a la
semana.
B2-adrenrgicos de accin rpida o cromoglicato o neodocromil antes del ejercicio o
a la exposicin a alergenos.


FASE 2
Medicacin diaria con corticoides inhalados 200-500 mcg, o cromoglicato o
neodocromil o teofilina de liberacin retardadada. Puede considerarse el uso de
antileucotrienos.
B2-adrenrgicos de accin corta segn sntomas. Sin superar mas de 3-4 dosis al da.

rpida segn necesidades.
 FASE 3
Medicacin diaria: Corticoide inhalado >500 mcg y en caso necesario aadir
Broncodilatador de accin prolongada (B2 inhalado de accin prolongada,
teofilina de accin retardada o B2 en comprimidos o jarabe. Considerar el
agregado de un antileucotrieno, sobre todo en pacientes con intolerancia a
la aspirina o asma de ejercicio. El aadir B2 inhalado de accin prolongada a
dosis bajas o intermedias de corticoides inhalados, consigue un mejor
control del asma que dosis ms altas de corticoides ms altas.
B2-adrenrgico de accin rpida, sin superar 3-4 veces al da.

FASE 4
Medicacin diaria: Corticoides inhalados 800-2000 mcg o ms y
broncodilatador de accin prolongada ya sea B2-adrenrgicos inhalados y/o
teofilina de accin prolongada y/o comprimidos o jarabes de B2-
adrenrgicos de accin prolongada y/o anticolinrgicos inhalados y
esteroides sistmicos.
B2-adrenrgicos inhalados de accin