Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Usia
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Status Pernikahan
: Belum menikah
Pendidikan
: SLTA
Alamat
Tanggal Masuk
: 14 Agustus 2016
Nomor RM
: 16.23.XX
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Auto-Anamnesa pada 29 Agustus 2016
di Ruang Perawatan P.Numfor Kamar K3
KELUHAN UTAMA
Keluhan kejang, keluar darah dari telinga, dan mengkonsumsi alkohol sebelumnya
disangkal.
FOLLOW - UP
Tanggal
14/08/16
O
E3 V3nyeri M6
TD: 150/90 mmHg,
N: 108x/menit,
RR: 24x/menit,
Suhu: 37,1 oC.
Mata:
RCL (+)/(-), RCTL (+)/(-), Pupil anisokor
Jantung:
S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Paru:
Suara napas vesikuler (-/-), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
Abdomen:
Supel, BU(+)
Extremitas:
Akral hangat, oedem (-)
Status Neurologis :
TRM (-),
LNK : Lesi N.II dan N.IIIsinistra.
Motorik 3333/2222 nyeri
3333/3333
RF B,T,P +2/+2 ; A +2/+2
RP B-/- C-/-
Ax1
- IUFD RL 20 Tpm
Ax2
Closed Fracture Scapula
Sinistra
Ax3
Fracture Multiple Maxilla dan
Orbita
Ax4
Fracture Mandibulla
Tanggal
15/08/16
Mata sebelah
kanan buram,
Nyeri pada wajah
dan mulut,
muntah (-)
O
E3 V3nyeri M6
TD: 120/80 mmHg,
N: 92x/menit,
RR: 20x/menit,
Suhu: 36,7 oC.
Mata:
RCL (+)/(-), RCTL (+)/(-), Pupil anisokor
Jantung:
S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Paru:
Suara napas vesikuler (-/-), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
Abdomen:
Supel, BU(+)
Extremitas:
Akral hangat, oedem (-)
Status Neurologis :
TRM (-),
LNK : Lesi N.II dan N.IIIsinistra.
Motorik 3333/2222 nyeri
3333/3333
RF B,T,P +2/+2 ; A +2/+2
RP B-/- C-/-
A
Ax1
P
- IUFD RL 20 Tpm
Ax2
Closed Fracture Scapula
Sinistra
Ax3
Fracture Multiple Maxilla
dan Orbita
Ax4
Fracture Mandibulla
Tanggal
16/08/16
Mata sebelah
kanan buram, Nyeri
pasca operasi
kraniotomi, sesak
(+), muntah (-)
O
E3 V3nyeri M6
TD: 160/90 mmHg,
N: 92x/menit,
RR: 20x/menit,
Suhu: 36,5 oC.
Mata:
RCL (+)/(-), RCTL (+)/(-), Pupil anisokor
Jantung:
S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Paru:
Suara napas vesikuler (-/-), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
Abdomen:
Supel, BU(+)
Extremitas:
Akral hangat, oedem (-)
Status Neurologis :
TRM (-),
LNK : Lesi N.II dan N.IIIsinistra.
Motorik 3333/2222 nyeri
3333/3333
RF B,T,P +2/+2 ; A +2/+2
RP B-/- C-/-
Ax1
- IUFD RL 20 Tpm
E :Fracture impresi os
Frontalis Sinistra
T : Os Frontalis
P: Trauma
Ax2
Closed Fracture Scapula
Sinistra
Ax3
Fracture Multiple Maxilla
dan Orbita
Ax4
Fracture Mandibulla
Tanggal
18/08/16
S
Mata sebelah kanan
buram, Nyeri pasca
operasi kraniotomi,
sesak (-), muntah (-)
CM, E4 V5 M6
Ax1
TD: 130/80 mmHg,
K: Lesi N.II dan N.III Sentral
N: 68x/menit,
Sinistra
RR: 20x/menit,
E :Fracture impresi os Frontalis
Suhu: 36,5 oC.
Sinistra
Mata:
T : Os Frontalis
RCL (+)/(-), RCTL (+)/(-), Pupil anisokor
P: Trauma
Jantung:
Paru:
Closed Fracture Scapula Sinistra
Suara napas vesikuler (-/-), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-).
Ax3
Abdomen:
Supel, BU(+)
Extremitas:
Akral hangat, oedem (-)
Status Neurologis :
TRM (-),
LNK : Lesi N.II dan N.IIIsinistra.
Motorik 3333/2222 nyeri
3333/3333
RF B,T,P +2/+2 ; A +2/+2
RP B-/- C-/-
Ax4
Fracture Mandibulla
P
- IUFD RL 20 Tpm
-Inj. Ceftriaxone 2x2 gr i.v
-Inj. Pumpitor 2x1 amp i.v
-Inj. Metilprednisolon 3x 125 mg i.v
-Inj. Ketorolac 3x1 amp i.v
-Inj. Transamin 3x500 mg i.v
-Inj. Vit K 3x1 amp i.v
-Inj. Citicolin 2x500 mg i.v
-Inj. Gentamycin 1x320 mg i.v
Tanggal
19/08/16
S
Mata sebelah kanan
buram, Nyeri kepala
(+) muntah (-)
CM, E4 V5 M6
TD: 120/80 mmHg,
N: 64x/menit,
RR: 20x/menit,
Suhu: 36,5 oC.
Mata:
RCL (+)/(-), RCTL (+)/(-), Pupil anisokor
Jantung:
S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Paru:
Suara napas vesikuler (-/-), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-).
Ax1
-Venflon
Abdomen:
Supel, BU(+)
Extremitas:
Akral hangat, oedem (-)
Status Neurologis :
TRM (-),
LNK : Lesi N.II dan N.IIIsinistra.
Motorik 3333/2222 nyeri
3333/3333
RF B,T,P +2/+2 ; A +2/+2
RP B-/- C-/-
Ax2
Closed Fracture Scapula Sinistra
Ax3
Ax4
Fracture Mandibulla
Tanggal
20/08/16
Mata sebelah
kanan buram,
Nyeri lengan
dan bahu kiri,
Nyeri kepala (-)
muntah (-)
O
CM, E4 V5 M6
TD: 110/70 mmHg,
N: 74x/menit,
RR: 20x/menit,
Suhu: 36,5 oC.
Mata:
RCL (+)/(-), RCTL (+)/(-), Pupil
anisokor
Jantung:
S1 S2 reguler, murmur (-), gallop
(-).
Paru:
Suara napas vesikuler (-/-), ronkhi
(-/-), wheezing (-/-).
Abdomen:
Supel, BU(+)
Extremitas:
Akral hangat, oedem (-)
Status Neurologis :
TRM (-),
LNK : Lesi N.II dan N.IIIsinistra.
Motorik 3333/2222 nyeri
3333/3333
RF B,T,P +2/+2 ; A +2/+2
RP B-/- C-/-
Ax1
E :Fracture impresi os
Frontalis Sinistra
T : Os Frontalis
P: Trauma
Ax2
Ax4
Fracture Mandibulla
Tanggal
24/08/16
Mata sebelah
kanan buram,
Nyeri lengan
dan bahu kiri,
Nyeri kepala (-)
muntah (-)
O
CM, E4 V5 M6
TD: 110/70 mmHg,
N: 74x/menit,
RR: 20x/menit,
Suhu: 36,5 oC.
Mata:
RCL (+)/(-), RCTL (+)/(-), Pupil
anisokor
Jantung:
S1 S2 reguler, murmur (-), gallop
(-).
Paru:
Suara napas vesikuler (-/-), ronkhi
(-/-), wheezing (-/-).
Abdomen:
Supel, BU(+)
Extremitas:
Akral hangat, oedem (-)
Status Neurologis :
TRM (-),
LNK : Lesi N.II dan N.IIIsinistra.
Motorik 3333/2222 nyeri
3333/3333
RF B,T,P +2/+2 ; A +2/+2
RP B-/- C-/-
Ax1
E :Fracture impresi os
Frontalis Sinistra
T : Os Frontalis
P: Trauma
Ax2
Ax3
Fracture Multiple
Maxilla dan Orbita
Ax4
Fracture Mandibulla
Tanggal
27/08/16
Mata sebelah
kanan buram,
Nyeri lengan
dan bahu kiri,
Nyeri kepala (-)
muntah (-), Sulit
BAB
O
CM, E4 V5 M6
TD: 110/70 mmHg,
N: 74x/menit,
RR: 20x/menit,
Suhu: 36,5 oC.
Mata:
RCL (+)/(-), RCTL (+)/(-), Pupil
anisokor
Jantung:
S1 S2 reguler, murmur (-), gallop
(-).
Paru:
Suara napas vesikuler (-/-), ronkhi
(-/-), wheezing (-/-).
Abdomen:
Supel, BU(+)
Extremitas:
Akral hangat, oedem (-)
Status Neurologis :
TRM (-),
LNK : Lesi N.II dan N.IIIsinistra.
Motorik 3333/2222 nyeri
3333/3333
RF B,T,P +2/+2 ; A +2/+2
RP B-/- C-/-
Ax1
E :Fracture impresi os
Frontalis Sinistra
T : Os Frontalis
P: Trauma
Ax2
Ax3
Fracture Multiple
Maxilla dan Orbita
Ax4
Fracture Mandibulla
Tanggal
28/08/16
CM, E4 V5 M6
TD: 120/80 mmHg,
N: 88x/menit,
RR: 18x/menit,
Suhu: 36,7 oC.
Mata:
RCL (+)/(-), RCTL (+)/(-), Pupil
anisokor
Jantung:
S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Paru:
Suara napas vesikuler (-/-), ronkhi
(-/-), wheezing (-/-).
Ax1
- Venflon
E :Fracture impresi os
Frontalis Sinistra
Ax3
Abdomen:
Supel, BU(+)
Extremitas:
Akral hangat, oedem (-)
Status Neurologis :
-Aff jahitan
TRM (-),
LNK : Lesi N.II dan N.IIIsinistra.
Motorik 3333/2222 nyeri
3333/3333
RF B,T,P +2/+2 ; A +2/+2
RP B-/- C-/-
T : Os Frontalis
P: Trauma
Ax2
Closed Fracture Scapula
Sinistra
Ax4
Fracture Mandibulla
PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan pada 28 Agustus 2016
di Ruang Perawatan P.Numfor Kamar K3
Tekanan Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
Pernapasan
: 18x / min
Suhu
: 36,7o Celsius
Status Generalis
STATUS
NEUROLOGIS
Normocephal
(+)
(+)
(+)
LEHER
Sikap
: Normal
Pergerakan : (+)
AFASIA
Afasia Motorik
Afasia Sensorik
Disartria
:::-
N. VI Abducent Nerve
N. II Optic Nerve
N. IX Glossopharyngeal Nerve
N. IV Troclear Nerve
N. V Trigeminal Nerve
N. X Vagus Nerve
N. XI Accessory Nerve
N. XII Hypoglossal Nerve
Ekstremitias Atas
SENSORIK
REFLEKS FISIOLOGIS
Nyeri
Suhu
: dbn
Diskriminasi Titik
: dbn
: dbn
Biceps
Triceps
: +2 / +2
: +2 / +2
REFLEKS PATOLOGIS
MOTORIK
Hofman Tromner
Pergerakan
Kekuatan
: -/-
Trof
Tonus
: Eutrof +/+
: 5555/nyeri
: Normotonus +/+
:-/-
Ekstremitas Bawah
REFLEKS FISIOLOGIS
SENSORIK
Nyeri
Suhu
: dbn
Diskriminasi Titik
: dbn
: dbn
Patella
Achilles
: +2 / +2
: +2 / +2
REFLEKS PATOLOGIS
MOTORIK
Pergerakan
Kekuatan
: -/-
Trof
Tonus
: Eutrof +/+
: 5555/5555
: Normotonus +/+
BabinskI
Chaddock
:-/:-/-
Schaeffer
:-/ Oppenheim : - / Gordon
:-/-
ALAT VEGETATIV
Cara Berjalan
Tes Romberg
Disdiadokinesis
Ataksia
Dismetri
Miksi
Defekasi
: dbn
: dbn
Refleks Anal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Kremaster
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Releks Bulbokavernosus : Tidak dilakukan
pemeriksaan
GERAK ABNORMAL
Tremor
Athetose
:-/-
Mioclonik
Chorea
:-/-
:-/:-/-
LASEQUE
Patrick
Kontra Patrick
::-
RESUME
Tn. R dan temannya mengendarai motor dan menabrak truk yang sedang
melintas 6 jam SMRS. OS menabrak truk bagian belakang dan jatuh terpental ke
depan kiri dengan wajah terkena aspal. Os mengalami penurunan kesadaran dan
terdapat darah yang keluar dari hidung. Kemudian OS dibawa ke RSUD Koja.
Akibat keterbatasan fasilitas, OS dirujuk ke RSAL dr. Mintoharjo. OS muntah
sebanyak 1x, muntah berisi cairan kekuningan dan tidak menyembur. OS mengaku
tidak
mempunyai
sebelumnya.
riwayat
kejang
maupun
sedang
mengkonsumsi
alkohol
Sensoris : dbn
5555 / 5555
Refleks Fisiologis : Biceps +2/+2, Triceps +2/+2, Patella +2/+2, Achilles +2/+2.
Refleks Patologis : Hofman-Tromner -/-, Babinsky -/-, Chaddock -/-.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT Scan Kepala
tanpa Kontras
Kesan :
Fr. Impresi os Frontal Sinistra
CT Scan Kepala
dengan Kontras
Kesan :
Fr. Impresi os Frontal Sinistra
Rontgen Shoulder
Sinistra AP
Kesan :
Closed Fracture Scapula Sinistra
Rontgen
Thorax AP
Kesan :
Cor dan Pulmo dalam batas normal
Laboratorium
14/08/ 2016
Hematologi
Darah Rutin :
Leukosit
27,800 / L
Eritrosit
4,54 million / L
Hemoglobin
12,6 g / dL
Hematokrit
37 %
Trombosit
270,000 / L
Hemostasis
Masa Pendarahan / BT
300
Masa Pembekuan/ CT
1230
Kimia Klinik
Fungsi Hati
AST (SGOT)
ALT (SGOT)
126 U/I
49 U/I
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
69 mg / dL
1.6 mg / dL
Laboratorium
15/08/ 2016
Hematologi
Darah lengkap :
Leukosit
14,700 / L
Eritrosit
3,94 million / L
Hemoglobin
10,8 g / dL
Hematokrit
33 %
Trombosit
133,000 / L
LED
24 mm / jam
Hitung Jenis
Basofl
0%
Eosinofil
0%
Neutrofil Batang
0%
Neutrofil Segmen
83 %
Limfosit
12 %
Monosit
5%
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na)
138 mmol/L
Kalium (K)
4,11 mmol/L
Clorida (CL)
92 mmol/L
7,459
pCO2
43,8 mmHg
pO2
121,1 mmHg
HCO3 act
30,2 mmol/L
HCO3 std
29,9 mmol/L
BE (ecf)
SBE
6,5 mmol/L
5,9 mmol/L
ct CO2
31,6 mmol/L
AnGap
19,3 mmol/L
O2 SAT
O2 Ct
98,5 %
15,2 ml/dl
Laboratorium
25/08/ 2016
Hematologi
Darah lengkap :
Leukosit
20,400 / L
Eritrosit
4,55 million / L
Hemoglobin
12,7 g / dL
Hematokrit
36 %
Trombosit
445,000 / L
LED
50 mm / jam
Hitung Jenis
Basofl
0%
Eosinofil
0%
Neutrofil Batang
1%
Neutrofil Segmen
83 %
Limfosit
10 %
Monosit
6%
Hemostasis
Masa Pendarahan / BT
Masa Pembekuan/ CT
230
1100
ASSESMENT
Ax 1
KLINIS
ETIOLOGIS
TOPIKAL
: Os. Frontalis
PATOLOGIKAL
: Trauma
Ax 2
Ax 3
Ax 4
: Fracture Mandibulla
Penatalaksanaan
- Venflon
- Asam Mefenamat 2x500 mg tab p.o
- Pumpitor 2x1 tab p.o
- Metilprednisolon 3x8 mg tab p.o
- Citicolin 2x500 mg tab p.o
- Mecobalamin 3x500 mg tab p.o
Penatalaksanaan
- PCT tab k/p
- Cendoxytrol zalf mata 3x1
- Lactulac Syr 3x1C
- Rencana operasi Bedah Mulut
- Aff jahitan
Prognosis
Ad Vitam
: Ad bonam
Ad Functionam
: Dubia ad bonam
Ad Sanationam
: Ad bonam
THANK YOU