KEMENTERIAN

KESEHATAN RI

PELATIHAN BAGI PELATIH PADA

PELATIHAN PROMOSI KESEHATAN
BAGI PETUGAS PUSKESMAS

MATERI DASAR 2
PENGUATAN SISTEM KESEHATAN
BERBASIS UPAYA KESEHATAN DASAR
(PRIMARY HEALTH CARE)

2014 - Pusat Promosi Kesehatan

Deskripsi Singkat
SKN 1982 dibangun mengacu konsep Primary Health Care
(PHC) yg dicetuskan tahun 1978.
PHC menawarkan cara untuk meningkatkan keadilan dalam
akses pelayanan kesehatan dalam upaya mencapai universal
health coverage, serta efisiensi dalam sumber daya yang
digunakan. Selain itu, telah dipahami bahwa banyak penyebab
akar masalah kesehatan dan penyakit berada di luar kendali
sektor kesehatan, sehingga harus ditangani melalui pendekatan
bersama seluruh masyarakat dan lintas sektor terkait.
Di era desentralisasi peran pemerintah daerah dalam
menetapkan serta memberlakukan kebijakan pembangunan di
wilayahnya sangat besar, termasuk peyelenggaraan upaya
kesehatan di Puskesmas.
Setelah desentralisasi kesenjangan pembangunan kesehatan
semakin melebar. Pelayanan kesehatan cenderung kearah
kuratif, lebih-lebih dengan dimulainya JKN. Tantangan semakin
besar dengan meningkatnya penyakit tidak menular,
meningkatnya lansia, urbanisasi, kecelakaan lalu lintas, dampak
perubahan iklim pada kesehatan, dll.
Untuk itu Sistem Kesehatan perlu diperkuat dengan revitalisasi
pelayanan kesehatan dasar (PHC)

2014 - Pusat Promosi Kesehatan

TUJUAN PEMBELAJARAN
TIU
Setelah mengikuti pembelajaran materi ini,
peserta mampu memahami penguatan sistem
kesehatan berbasis upaya kesehatan dasar
(primary health care)

TIK
Setelah mengikuti pembelajaran materi ini,
peserta mampu menjelaskan:
Sistem Kesehatan Nasional
Sistem Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

Apakah ini ?

POKOK BAHASAN 1
SISTEM KESEHATAN NASIONAL
1. Pengertian , tujuan serta cara
penyelenggaraan Sistem
Kesehatan Nasional
2. Upaya Kesehatan Primer
3. Penguatan Sistem Kesehatan
Berbasis Upaya Kesehatan
Dasar (PHC)
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

CURAH PENDAPAT

PENGUATAN
SISTEM KES
BERBASIS
PHC

APAKAH
YG. DSB.
SISTEM ?

MENGAPA
HARUS
BERPIKIR
SISTEM ?

PERKEMBANGAN
SKN
DI INDONESIA

KONSEP,
LINGKUP,
DAN
PHC

Sebuah sistem adalah suatu

totalitas tatanan yang terdiri
atas bagian2, yang
memelihara keberadaannya
secara mandiri dan berfungsi
sebagai sebuah kesatuan
melalui interaksi antar bagiannya

10

1. Sudah banyak upaya dilakukan untuk

menurunkan AKB dan AKI. Kenyataan
.
masih tertinggi di ASEAN?
2. Sudah banyak upaya dilakukan untuk
mencegah Malaria, DBD dll.
Kenyataan KLB terus terjadi ?
3. Sudah banyak upaya dilakukan untuk
menangani Keluarga Miskin. Kenyataan
?
4. Sudah sekian banyak jenis GERAKAN-2
kita
canangkan
..Kenyataan
DISKUSIKAN
DALAM KELOMPOK 3 ??
ORANG (5 menit)11

Berpikir Sistem
Disiplin untuk melihat
Keseluruhan
Bagian-bagiannya
Hubungan antar bagiannya dalam
rangka untuk mengerti
keseluruhan
12

- Organisasi adalah kompleks dan semakin

besar organisasi semakin kompleks
- Semua masalah organisasi yang ada tidak
berdiri sendiri, tetapi saling berhubungan
- Analisis mendalam tentang masalah tertentu
secara terpisah ternyata belum bisa
menyelesaikan masalah secara tuntas
13

Ideologues and influencers

Publishers, universities,
creators, scientists, and
Pemerintah (Lokal,
other suppliers of knowledge
Pusat)
Media lokal
(termasuk
talk shows)

Dewan Sekolah

Keluarga &
Jaringan
keluarga
Swasta
(employing parents
and students)

SISTEM
SEKOLAH

Direktur
(Kep Sek)

Lembaga
Komunitas
(RS, Mesdjid,
Pesantren, NGO
Pekerja Sosial)

Administrative
& staf pendukung
Gudosin
lain
(& profesi)

Gudosin
Ortum

Administrator lain

Kelas
Murid

Murid lain,
Kawan murid

Komunitas (seputar rumah

lingkungan murid)
Media internasional, sumber baru pemasok knowledge,
Dunia luar
news, internet, and potensi interaksi belajar diluar
14
(beyond the community)
kelas formal

DIMANAKAH LETAK KEKUATAN

SEBUAH SISTEM ?

15

1. PENGERTIAN
SKN adalah pengelolaan kesehatan yang
diselenggarakan oleh semua komponen bangsa
Indonesia secara terpadu dan saling mendukung guna
menjamin tercapainya derajad kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya.
SKN adalah bentuk dan cara penyelenggaraan
pembangunan kesehatan yang memadukan berbagai
upaya Bangsa Indonesia dalam satu derap langkah
guna mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan
dalam kerangka meningkatkan kesejahteraan rakyat
sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Dasar
1945.
SKN menjadi acuan dalam penyusunan dan
pelaksanaan pembangunan kesehatan yang dimulai
dari kegiatan perencanaan sampai dengan kegiatan
monitoring dan evaluasi.
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

Sistem Kesehatan Nasional

Manajemen, Regulasi
Sistem Informasi
Sumber Daya Manusia
Kesehatan
Farmasi, Alkes dan
Makanan
Penelitian dan
Pengembangan

Upaya
Kesehatan

Status
Kesehat
an

Pemberdayaan
Masyarakat
Pembiayaan
Kesehatan
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

17

PERKEMBANGAN SISTEM KESEHATAN DI

INDONESIA

PEMBANGUNAN JANGKA PANJANG I (69/70 93/94):

- SKN 82 disusun dengan pendekatan PHC
- Pembangunan difokuskan pada pemb. Infrastruktur (Pusk dan RS)
- Baru kemudian disusul SDM

PEMBANGUNAN KESEHATAN SAAT TERJADI KRISIS

EKONOMI

REVISI SKN:

SKN 1982 (KEPMENKES 99a/1982)

SKN 2004 (KEPMENKES 131/2004)
SKN 2009 (KEPMENKES 374/2009)
SKN 2012 (PERPRES 72/2012)
18

SKN 2012 merupakan pengelolaan kesehatan agar dapat

mengantisipasi berbagai tantangan perubahan pembangunan
kesehatan dewasa ini dan di masa depan, sehingga perlu mengacu
pada visi, misi, strategi, dan upaya pokok pembangunan
kesehatan sebagaimana ditetapkan dalam:

a)

UndangUndang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana

Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 20052025
(RPJP- N); dan

b)

Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan

19

2. TUJUAN SKN
Terselenggaranya pembangunan
kesehatan oleh semua komponen bangsa,
baik pemerintah, pemerintah daerah dan/
atau masyarakat termasuk badan hukum,
badan usaha dan lembaga swasta secara
sinergis, berhasil guna dan berdaya guna
sehingga terwujud derajad kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.

2014 - Pusat Promosi Kesehatan

3. CARA PENYELENGGARAAN SKN

Pengelolaan kesehatan mencakup kegiatan perencanaan,
pengaturan, pembinaan dan pengawasan serta evaluasi
penyelenggaraan upaya kesehatan dan sumberdayanya
secara serasi dan seimbang dengan melibatkan masyarakat.
Penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi upaya
kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Pengelolaan dan penyelenggaraan pembangunan kesehatan
dilakukan dengan memperhatikan nilai-nilai : pro-rakyat,
inklusif, responsif, efektif dan bersih.
Penyelenggaraan SKN dilaksanakan secara berjenjang dari
tingkat pusat sampai daerah. Pemerintah membuat
kebijakan yang dapat dilaksanakan di tingkat provinsi dan
kabupaten/kota.
Penyelenggaraan SKN mempertimbangkan komitmen
global dan komponennya yang relevan dan berpengaruh
secara mendasar dan bermakna terhadap peningkatan
derajat kesehatan masyarakat.
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

4. PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN

2014 - Pusat Promosi Kesehatan

Penguatan Sistem Kesehatan

berbasis Upaya Kesehatan Dasar
(PHC)
4 area revitalisasi PHC (WHR 2008):
Pelayanan Kesehatan: people-centred, lebih responsif

Universal coverage: memperbaiki

pemerataan
Healthy Public Policy/Health in All Policies
kebijakan Pembangunan Berwawasan
Kesehatan, kebijakan sektor lain yang
mendukung kesehatan
Leadership: penguatan kepemimpinan
terutama dalam memberikan bimbingan dan
fasilitasi
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

23

STRATEGI
OPERASIONALISASI
PENGUATAN SISTEM
KESEHATAN BERBASIS PHC
Penguatan meliputi 3 dimensi PHC

HI RARKHI PHC
MEDICAL/CURATIVE
ACTIONS
RSUP, RS VERTIKAL,

PUBLIC HEALTH
ACTIONS
THI RD

DEPKES, DINKES PROV,

STRATA
RSUD, BALAI KES MASY,
PRAKTEK SPESIALIS

PUSK, BP, PRAKTEK

DOKTER UMUM
POS YANDU,
POSKESDES,
KLG

HEALTH SECTOR REVIEW

COORDINATION MEETING
6 7 may, 2014, js. Luwansa

SECOND STRATA

FI RST STRATA

COMMUNI TY/ FAMI LY

DINKES KAB/KOTA,
BALAI KES MASY

PUSKESMAS

POS YANDU,
POSKESDES,
DESA SIAGA,
KLG

REVITALISASI PUSKESMAS
Revitalisasi Puskesmas merupakan bagian integral dari
revitalisasi seluruh dimensi primary health care.
Hanya melakukan revitalisasi di tingkat Puskesmas saja
tidak bermakna dalam menguatkan Sistem Kesehatan
secara keseluruhan, kecuali juga dilakukan revitalisasi
pada:
Dinas Kesehatan Prov/Kab-Kota, bahkan Kemenkes
Sistem Rujukan baik UKP maupun UKM
Kerjasama Lintas Sektoral dan pengembangan
aliansi kesehatan
Pemberdayaan masyarakat, dan
Pemenuhan kecukupan sumber daya dari tiap
building block sistem kesehatan

Revitalisasi Puskesmas

PENGUATAN SISTEM
KESEHATAN BERBASIS PHC

Penguatan organisasi Dinkes

Prov/Kab-Kota, Kemenkes
Penguatan RSUD Kab/Prov dan
RSUP
Tumbuh dan berkembangnya
peran serta masyarakat termasuk
peran swasta.
Penguatan Kerjasama Lintas
Sektoral
Memenuhi kebutuhan akan SDM
Kes yg kompeten, kommit dan
merata
Reformasi Sistim Pembiayaan
Kesehatan
Memenuhi kecukupan sumberdaya
unsur2 health systems building
blocks yg lain
Reformasi Birokrasi di setiap
jenjang administrasi pemerintahan

Meningkat-nya
Sistem Kesehatan
yang merata,
berkualitas dan
effisien

PRINSIP2 PENGUATAN
SISTEM KESEHATAN BERBASIS PHC
1. Revitalisasi Puskesmas sebagai awal
penguatan Sistem Kesehatan berbasis PHC
1. Revitalisasi regulasi:
a)
b)
c)

FUNGSI
1. Pusat pelaksanaan kebijakan
pembangunan berwawasan kesehatan.
2. Pusat Pemberdayaan Masyarakat Pusat
3. Pelayanan Kesehatan Perorangan
Primer
4. Pusat Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Primer

Redefinisi fungsi Pukskesmas

Restrukturisasi kelembagaan
Puskesmas
Sistem keuangan Puskesmas

2. Revitalisasi SDM Kes

Puskesmas
3. Revitalisasi Upaya Kesehatan
Puskesmas
4. Revitalisasi kualitas
pelayanan

STRATEGi

2. Penguatan Dinas Kesehatan Kab/Kota, Dinas

Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan agar
berfungsi optimal sebagai back up dan sistem
kesehatan rujukan sekunder dan tertier dari PHC
SISTEM RUJUKAN
UKM
KEMKES/DINKES
PROPINSI
DINKES KAB/Kota
BKPM, BKMM,
BKOM, BTKL,
Labkesda

PUSKESMAS
(Pustu;
Poskesdes)
POSYANDU,UK
BM lainnya

1.

UKP
YANKES
STR III

YANKES
STR II
YANKES STR
I
MASYARAKAT

RS PUSAT/
PROPINSI
RS Kabupaten/Kota
BKPM,BKMM,BKOM,
KLINIK /PRAKTEK
SPESIALIS SWASTA

PUSKESMAS (Pustu;
Posk); PRAKTEK
(dokter, BIDAN)
SELF CARE

2.

3.

4.
5.

Reorganisasi kelembagaan Dinkes

Kab/Kota, Dinkes Provinsi dan
Kemenkes
Revitalisasi regulasi peran dan fungsi
Dinkes kab/Kota, Dinkes Prov dan
Kemenkes sebagai rujukan PHC
Penguatan sistem good governance,
infrastruktur dan penyediaan
sumberdaya bagi setiap building
blocks sistem kesehatan
Penguatan lab kes masyarakat/Balai
Kes Masyarakat
Pengaturan peran dan fungsi antara
RSUD/RSUP dengan Dinkes Kab/Kota
dan Dinkes Prov sebagai sistem
rujukan Puskesmas

STRATEGi

3. Penguatan RSUD kabupaten/kota, provinsi

dan RSUP sebagai sistem rujukan sekunder dan
tertier pelayanan kesehatan primer

Rumah
Sakit PONEK

Puskesmas
PONED
Puskesmas
Pembantu

Bidan di Desa
Polindes/Poskesdes
Posyandu
(ANC)

1. Penguatan kualitas pelayanan

sebagai rujukan Pelayanan
Kesehatan Primer
2. Revitalisasi regulasi peran dan
fungsi RSUD dalam
mendukkung PHC
3. Pengutan kualitas infrastruktur
dan management keuangan RS
sebagai BLUD

Keluarga
Masyarakat

STRATEGI

4. Penguatan tumbuh dan

berkembangnya peran serta
masyarakat termasuk peran
swasta.
1. Membngun network kemitraan
antara pemerintah dengan
masyarakat dan donor di bidang
kesehatan.
2. Mengoptimalkan pemanfaatan
fasilitas kesehatan swasta untuk
pembangunan ksehatan.
3. Mengoptimalkan pemanfaatan
SDM Kes swasta untuk
pembangunan kesehatan
4. Memprepat pembentukan Badan
Penasehat Kesehatan sesuai
mandat UU 36/2009
STRATEGI

5. Penguatan Kerjasasam Lintas

Sektoral dalam mendukung
Pembangunan Berwawasan
Kesehatan
1. Membangun Public Health
Policy cooperation network
2. Membangun network
kerjasama lintas sektoral
yang medukung
pembangunan kesehatan.
3. Membentuk forum high
level policy dialogue
antara stakeholders ditiap
jenjang aministrasi
pemerintahan

STRATEGI

6. Memenuhi kebutuhan akan

SDM Kes yg kompeten,
kommit dan merata.
1.

2.

3.

Memperkuat pendidikan dan

pelatihan kesehatan sesuai
kebutuhan pembangunan
kesehatan (demand-supply
concept)
Memperkutat manajemen SDM
Kesehatan mulai dari
perencanaan, distibusi sampai
utilisasi
Memperkuat kebijakan SDM
Kesehatan dalam antisipsi
globalisasi dan perdagangan
bebas.

STRATEGI

7. Reformasi Sistem
Pembiayaan Kesehatan
1. Realisasi anggaran kesehatan
sesuai mandat UU 36/2009 tentang
Kesehatan
2. Mengembangkan perencanaan
anggaran berbasis equity (proequity basis formula)
3. Mengembangkan menisme ontrolbiaya (cost-control mechanisms)
dalam pelaksanaan JKN

STRATEGI

POKOK BAHASAN 2
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DI
PUSKESMAS
1 Pelayanan Kesehatan Primer
2 Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas
3 Indikator upaya kesehatan di
Puskesmas
4 Manajemen Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

1. PENGERTIAN
Puskesmas merupakan unit pelayanan
kesehatan strata pertama yang
menyelenggarakan upaya kesehatan
dasar/primer (primary health care).
PHC mencakup 3 dimensi:
Dimensi approach (pendekatan)
Dimensi jenjang pelayanan
Dimensi kegiatan intervensi

2014 - Pusat Promosi Kesehatan

KONSEP PRIMARY HEALTH CARE (WHO,

1978)

2014 - Pusat Promosi Kesehatan

PHC mencakup 3 Dimensi:

1.Dimensi Pendekatan
(Approach):
1) Universal Coverage (Equity)
2) Kemandirian dan Peran Serta
Masyarakat
3) Kerjasama Lintas Sektoral
4) Penggunaan Teknologi Tepat
Guna
2.Dimensi Jenjang Pelayanan:
1) Tingkat Primer
2) Tingkat Sekunder
3) Tingkat Tertier
3.Dimensi Kegiatan Intervensi
1) Promosi Kesehatan dan
pencegahan penyakit
2) Gizi
3) Air bersih
4) KIA dan KB
5) Imunisasi
6) Pencegahan penyakit menular

2. INDIKATOR UPAYA KESEHATAN DI

PUSKESMAS
(Mengacu pada pelaksanaan fungsi Puskesmas)
A. Sebagai penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan
Keberhasilan puskesmas dalam menjalankan
fungsi ini dapat dinilai dari Indeks Potensi
Tatanan Sehat (IPTS). Ada 3 tatanan yang bisa
diukur yaitu :
Tatanan sekolah sehat (SD, SLTP, SLTA dan
Universitas).
Tatanan tempat kerja sehat (kantor, pabrik,
industri rumah tangga, dll)
Tatanan tempat-tempat umum yang sehat (pasar,
rumah ibadah, rumah makan, tempat hiburan, dll)
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

Tatanan PHBS di Institusi Pendidikan

ada
8 indikator
1. Mencuci tangan dengan air bersih mengalir
dan sabun
2. Mengkonsumsi jajanan di warung/ kantin
sekolah
3. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
4. Olahraga yang teratur dan terukur
5. Memberantas jentik nyamuk
6. Tidak merokok
7. Menimbang berat badan dan mengukur
tinggi badan setiap bulan
8. Membuang sampah pada tempatnya
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

Tatanan PHBS di Tempat Kerja ada 9

indikator
1. Tidak merokok di Tempat Kerja
2. Membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat
kerja
3. Melakukan oleh raga/ aktivitas fisik secara teratur
4. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
sebelum makan dan sesudah buang air besar atau
buang air kecil
5. Memberantas jentik nyamuk di tempat kerja
6. Menggunakan air bersih
7. Menggunakan jamban saat buang air kecil dan
buang air besar
8. Membuang sampah pada tempatnya
9. Menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai jenis
pekerjaannya.
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

Tatanan PHBS di Tempat-tempat Umun

ada 6 indikator

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Menggunakan air bersih

Menggunakan jamban
Membuang sampah pada tempatnya
Tidak merokok di tempat umum
Tidak meludah sembarangan
Memberantas jentik nyamuk

2014 - Pusat Promosi Kesehatan

B. PUSAT PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Fungsi puskesmas sebagai pusat
pemberdayaan masyarakat dapat diukur
dengan beberapa indicator antara lain:
1.Tumbuh kembang UKBM (upaya kesehatan
berbasis masyarakat) dalam Desa/Kelurahan
Siaga Aktif, dalam mendukung P4K, dll.
2.Tumbuh dan berkembangnya LSM yang
bergerak di bidang kesehatan
3.Tumbuh dan berfungsinya konsil kesehatan
kecamatan atau BPKM (badan peduli
kesehatan masyarakat), badan penyantun
puskesmas (BPP), Forum Masyarakat
Kecamatan, dll
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

Pemberdayaan Keluarga
Secara nasional Pusat Promosi Kesehatan, Kementrian
Kesehatan RI telah menetapkan indikator PHBS (perilaku
hidup bersih dan sehat) di Rumah Tangga, yaitu :
1.Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2.Memberi bayi ASI Eksklusif
3.Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4.Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan
sabun
5.Menggunakan air bersih
6.Menggunakan jamban sehat
7.Memberantas jentik di rumah
8.Makan sayur dan buah setiap hari
9.Melakukan aktivitas fisik setiap hari
10.Tidak merokok didalam rumah
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

C. PUSAT PELAYANAN KESEHATAN STRATA

PERTAMA
Upaya kesehatan wajib
di puskesmas, meliputi :
1.Promosi kesehatan
2.Kesehatan lingkungan
3.Kesehatan ibu dan anak
termasuk Keluarga
Berencana
4.Perbaikan gizi
masyarakat
5.Penanggulangan penyakit
6.Pengobatan dan
penanganan kegawatdaruratan
2014 - Pusat Promosi Kesehatan

Upaya kesehatan
pengembangan/pilihan
Ditetapkan sesuai dengan
permasalahan kesehatan setempat
dengan melalui kajian dan evidence
based. Jenis upaya kesehatan
pilihan antara lain:
1.Pelayanan keperawatan
kesehatan.
2.Pelayanan kesehatan jiwa
3.Pelayanan kesehatan sekolah
4.Pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
5.Pelayanan kesehatan usia lanjut
6.Pelayanan kesehatan olah raga
7.Pelayanan kesehatan kerja
8.Pelayanan kesehatan mata
9.Pembinaan pengobatan
tradisional.

Manajemen penyelenggaraan upaya

promosi kesehatan di puskesmas.
Manajemen Penyelenggaraan Promosi Kesehatan Di Puskesmas : ARRIMES
Analisis:
Analisissituasi
Analisismasalahkesehatan
Analisisperilaku
Analisiskebijakan

Rumusan:
Tujuanpromkes
Sasaranpromkes
Merumuskanstrategi promkes
sesuai kearifanlokal
Penetapan P.Jawab

Sosialisasi
Sosialisasi hasil evaluasi kegiatan
PromkesMembahashambatan
Menyusun RTLkegiatanpromkes

Rencana:
Penyusunan RUK
ProsesDUP kegiatan promkes
Penyusunan RPK promkes

Evaluasi:
Pembuatan intrumen
Merancangdanmelaksanakan
Menganalisishasil evaluasi kegiatan
Promkesdi Puskesmas

Intervensi:
PenyusunanJadwal kegiatan
Prosespencairan danakegiatan
Pelaksanaankegiatan promkes
Monitoring
PelaksanaanKegiatanSesuai
Dengan RPKPromkes
Di Puskesmas

2014 - Pusat Promosi Kesehatan

TERIMA

43