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ARTICULO DE LA SEMANA

JUAN GILBERTO CHAPA CHAVEZ


ANESTESIOLOGIA
HOSPITAL GENERAL DE PACHUCA

TITULO

Coagulation competence for predicting perioperative hemorrhage in patients treated with


lactated Ringers vs. Dextran a randomized controlled trial

Capacidad de la coagulacion para predecir hemorragia perioperatoria en pacientes


tratados con Ringer lactato vs Dextranos. Un ensayo controlado aleatorizado

AUTORES

Kirsten C. Rasmussen, Michael Hoejskov, Per I. Johansson, Irina Kridina, Thomas


Kistorp, Lisbeth Salling, Henning B. Nielsen, Birgitte Ruhnau, Tom Pedersen and Niels H.
Secher

ORIGEN
Rigshospitalet, Universidad de Copenague
Copenague, Dinamarca

PERIODO
12 de febrero del 2013 al 8 de julio del 2014

TRASFONDO

Para los pacientes expuestos a una prdida masiva de sangre, la capacidad mantenida
de la coagulacin es importante.

Durante la ciruga de la circulacin se apoya con cristaloides, pero alrededor de 30% del
volumen administrado se "pierde

Opcin es administrar un coloide a los pacientes durante una ciruga mayor debido a que
un coloide se mantiene dentro de la circulacin y puede incluso reclutar fluido a la
vasculatura.

Preocupacin de que los coloides sintticos alteran la capacidad de la coagulacin


mediante la reduccin de la propagacin del cogulo y la resistencia al afectar la
polimerizacin del fibringeno.

Se evalu la importancia de la capacidad de la coagulacin en la prdida de sangre


perioperatoria durante la cistectoma.

Aqu hemos utilizado dextrano 70 vs. LR para manipular la capacidad de la coagulacin


durante la cistectoma para evaluar si la prdida de sangre perioperatoria se relaciona
con la reduccin en la capacidad de la coagulacin segn lo determinado por
tromboelastograpia (TEG).

Tambin el diseo del estudio permiti la comparacin de la utilizacin de dextrano 70 y


LR en el resultado del paciente y el costo asociado con la administracin de volumen.

METODOS

Este ensayo controlado aleatorizado se basa en el plasma recogido de una prueba de los
participantes con coloide versus cristaloide.

El estudio fue aprobado por Rigshospitalet, Universidad de Copenhague, despus de la


aprobacin haba sido obtenido del comit de tica de la Regin Capital de Dinamarca

El ensayo fue supervisado por la Agencia para la Buena Prctica Clnica en la


Universidad de Copenhague y se siguieron los criterios de la Declaracin de Helsinki.

Conducta del juicio y la seguridad de los participantes fueron supervisadas por los
autores que se reunieron los datos que se mantuvieron confidenciales durante todo el
proceso.

Los autores han participado en todas las etapas de generacin de datos y avalando la
integridad y exactitud.

Ningn tercero influy en el diseo del estudio, anlisis de datos, o presentacin de


informes.

La deteccin y la aleatorizacin se llev a cabo entre el 12 de febrero 2013 y 08 de julio 2014.

Al menos 24 h antes de la ciruga se obtuvo por escrito el consentimiento informado de los pacientes.

Se excluyeron los pacientes los cuales retiraron el concentimiento

Cuarenta de los 99 pacientes programados para cistectoma electiva fueron asignados al azar para
recibir el volumen mximo recomendado (25 ml / kg) de cualquier dextrano 70 al 6% (Macrodex,
Meda AB, Solna, Suecia) o LR por una secuencia de asignacin generada por computadora (Fig . 1).

Se incluyeron pacientes mayores de 18 aos. Programado para cistectoma abierta electiva sin
antecedentes de corazn o insuficiencia heptica, anticoagulacion, hemorragia intracerebral, o
hemodilisis.

Si un paciente usa un medicamento que se considere que afecta la capacidad de la coagulacin, que
la medicacin se detuvo 5 das antes de la ciruga de acuerdo a las directrices nacionales

INTERVENCIONES

Los pacientes se les permite comer alimentos slidos hasta 6 horas y beber lquidos claros
hasta 2 horas antes de la ciruga.

Una lnea IV se estableci y se permabilizo con el fluido aleatorizado colocado en una bolsa
opaca para cegar, la enfermera quirrgica que registr el volumen de sangre perdida.

Despus de la induccin de la anestesia se coloc un catter en la arteria radial del brazo


no dominante y conectado a un monitor Nexfin

A partir de la curva de la presin arterial, Nexfin estima un volumen basal (isquemico) latido
a latido (SV) y con ello el gasto cardiaco (CO) por el uso de un modelo no lineal de tres
componentes de la impedancia arterial tal como se evalu por la tecnologa Modelflow
modificada.

Para la induccin
remifentanilo anestesia (0,5 g kg min )
propofol sedacin (2,0 mg kg)

Para mantenimiento
Propofol (5-10 mg kg h)
remifentanil (1,75 a 2,25 mg h)

En que se estableci la normovolemia paciente colocadolo horizontalmente, es decir, se


asegur despus de la administracin repetida de eventual 200 ml del fluido al azar, SV
aument en menos del 10% de acuerdo con "meta dirigida en terapia de fluidos".

La frecuencia cardaca (HR), la presin arterial media (MAP), SV, y CO se determinaron


despus de la induccin de la anestesia y la insercin del catter arterial (T 1),despusdela
reseccindelavejigaurinaria(T 2),alfinaldelaciruga(T 3),y2horasapartirdeentoncesen
lasaladerecuperacin(T4).

Si la presin sistlica estaba por debajo de 80 mmHg, se administr 5-10 mg de efedrina.

La sangre arterial fue analizada por TEG: iniciacin del cogulo (en tiempo R), la tasa de
desarrollo (Angle), la formacin (amplitud mxima, MA), y la lisis despus de 30 minutos
(Ly30) que representa la capacidad hemosttica (TEG 5000, Haemoscope Corporation, Niles,
IL).

Tambin se analiz la sangre de hemoglobina, creatinina, ndice internacional normalizado


(INR), plaquetas, dmero, y fibringeno.

Para evitar la administracin excesiva de dextrano 70, ambos grupos de pacientes


recibieron LR o 5% de albmina humana (HA) si se considera en necesidad por el
anestesiologo despus de la infusin del fluido asignado (fluido no estudio).

El equilibrio de lquidos se determin en T2, T3 y T4.

Dos cirujanos que juntos haban completado ms de 1100 cistectomas llevaron a cabo
los procedimientos.

Las variables del resultado primario fueron la capacidad de la coagulacin y la prdida


de sangre perioperatoria.

Tambin compar el uso de dextrano o LR en la evolucin del paciente se define como


un postoperatorio estable:
Duracin de la estancia hospitalaria 7 das
Sin complicaciones que requieren tratamiento
Sin complicaciones de costos asociados con la administracin de lquidos

ANALISIS COSTO-EFECTIVIDAD

La relacin costo-efectividad se define como el costo (C) por paciente tratado con xito
(E), es decir, el costo de mantener a un paciente sin complicaciones.

El anlisis de costo-efectividad utiliza la diferencia de costo dividido por la diferencia en


el beneficio (C / E), basada en el 2015 los precios (Data-Ware-House , Rigshospitalet)
de dextrano 70 (4,51 $ por cada 500 ml), LR (1,19 $ por cada 1000 ml), glbulos rojos
empaquetados (46,84 $ por 250 ml), y HA (15,60 $ por 250 ml).

METODOS ESTADISTICOS

Los pacientes fueron analizados en el grupo al que fueron asignados (Tabla 1).

El clculo del tamao de la muestra se bas en datos de un estudio que compar el efecto sobre
la hemorragia durante la cistectoma con el uso de HES 130 / 0,4 vs. LR.

La prdida de sangre fue 2181 vs.1370 ml con una SD de 1190 vs. 603 ml.

El estudio fue diseado para detectar una diferencia en la prdida de sangre de 800 ml entre la
administracin de dextrano 70 y LR con un nivel alfa de dos caras de 0,05 y una potencia de
80% para t-test

En consecuencia, se incluy una muestra de 20 pacientes por grupo

Dextrano(n=19)

LactatodeRinger(n=18)

Pvalor

Edad-aos.

68,1 (61,9-74,3)

67,8 (64,1-71,6)

0.94

Sexomasculino

15 (79%)

12 (67%)

0.48

Elpesocorporal(kg)

77,3 (56-99)

77,2 (52-110)

0.97

IMC-kg/m2

25,3 (24,1-26,8)

24,8 (23,7-28,3)

0.66

Comounaclase

2,0 (1-3)

2,0 (1-3)

0.48

Enfermedadcardiopulmonar

11 (58%)

11 (61%)

1.00

Anestesia(min)

210 (198-275)

210 (211-260)

0.93

Prdidadesangre>1500ml

11 (58%)

4 (22%)

0.04

PRBCs

12 (63%)

5 (28%)

0.04

Laefedrina(mg)

16,7 (8,8-24,5)

29,2 (20,2-38,2)

0.03

4 (21%)

11 (61%)

0.02

Dashastaelmovimientointestinal

3.0 (1.7)

2,5 (2-30)

0.60

Complicaciones

7 (37%)

3 (17%)

0.26

Vuelvaaoperaciones

5 (26%)

2 (11%)

0.40

Laestanciahospitalaria(das)

9,0 (5 a 24)

7,0 (6-92)

0.69

Lasvariablespreoperatorias

Lasvariablesintraoperatorias

Variablespostoperatorias
Evolucion

un

Los anlisis estadsticos se realizaron antes de romper el cdigo de asignacin al azar y los
datos fueron analizados por la poblacin por intencin de tratar modificada, que se define
como todos los pacientes asignados al azar,

Se han utilizado dos lados chi-cuadrado pruebas o no ajustados con odds ratio (OR) y t-test y
la prueba exacta de Fisher para las variables continuas y dicotmicas, respectivamente
(SPSS versin 20.0).

Prueba de las diferencias se realizaron mediante la prueba de Pearson, prueba de 2 para


los datos categricos, y el anlisis de varianza o de Mann-Whitney U pruebas y Wilcoxon
firmado prueba de rangos de datos continua cuando sea apropiado.

Los medios y desviacin estndar (DE) o intervalo de confianza (IC) se dan, por posibles
factores determinantes de la hemorragia perioperatoria, el anlisis de regresin logstica
mltiple se definen por las variables de TEG y el anlisis hemosttico del plasma

Tambin de funcionamiento del receptor (ROC) curvas caractersticas fueron utilizados para
predecir la hemorragia perioperatoria.

Se calcularon las reas bajo la curva ROC con los intervalos de confianza del 95% (IC).

Los resultados se presentan con IC del 95%, y una Pde dos caras valor <0,05 fue considerado
estadsticamente significativo.

Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos .

No hubo diferencias significativas entre grupos en la lnea de base de datos incluyendo la


enfermedad preoperatoria entre los pacientes.

Despus de la induccin de la anestesia, cinco pacientes (26%) en el grupo coloidal tenian


hipovolmia intravascular de acuerdo con criterios GDT en comparacin con siete pacientes
(39%) en el grupo cristaloide, P = 0,495.

En el grupo de coloide pacientes recibieron 24 (18 a 25) ml kg de Dextran

La prdida de sangre perioperatoria fue 2.339 (1630 a 3048) ml en el grupo de coloides y no


significativamente diferente en el grupo LR: 1822 (1160 a 2484) ml, P = 0,2 (Tabla 2).

Sin embargo, ms pacientes en el dextrano que en el grupo LR fueron expuestos a una


hemorragia clnica severa : 58% vs. 22% perdi ms de 1.500 ml de sangre, OR = 4,8 (1,1 a
20,2), P = 0,04.

En el grupo LR, un episodio de sangrado significativo (5,5 l) fue debido a una lesin de la vena
ilaca comn y en este caso la hemorragia no puede ser atribuido a la competencia de la
coagulacin.

Si ese paciente es eliminado del anlisis, la prdida de sangre fue de 2,339 (1630 a 3 048) ml vs.
1.610 (1090 a 2130) ml en el grupo de dextrano y LR, respectivamente, P = 0,048.

Dextrano(n=19)

LactatodeRinger(n=
18)

LactatodeRinger

987 614

691-1283

2.883 690

2540-3226

Eldextrano70

1.886 355

1765-2006

597 613

302 a 893

313 545

42-684

0.14

DECIRAH

118 210

17-220

519 379

331 a 708

0,001

FFP

201 362

0-251

102 301

0-251

0.37

Lasplaquetas

92 21

0-202

00

0-0

0.10

4,157 1,779

3300-5014

4,121 1,352

3450-4794

0.95

Fluidototalperdido

2.638 1.491

1918-3356

2,196 1,380

1509-2881

0.29

Elequilibriodefluidos

1520 668

1198-1842

1925 696

1580-2272

0.03

2,339 1,470

1630-3048

1822 1240

1160-2484

0.27

Pvalor

Fluidosintravenosos

Concentradosde
hemates

Balancedefluidostotales
Infusindefluidos
total

Prdidadesangre
Prdidatotaldela
sangre

La transfusin se inici a una hemoglobina de 4,9 mmol l y la transfusin de concentrados de


hemates fue 597 (302 hasta 893) frente a 313 (42 a 584) ml (P = 0,14) en el grupo de
dextrano 70 y LR, respectivamente .

Por lo tanto, 12 pacientes (63%) en el grupo de coloide se les proporcion sangre vs. cinco
pacientes (28%) en el grupo cristaloide, OR = 4.5 (1.1 a 17,9), P = 0,04.

El equilibrio de lquidos fue positivo en 1520 (1198 hasta 1842) ml en el grupo de dextrano y en
1925 (1.580 hasta 2272) ml en el grupo LR(P = 0,03) tambin con ms pacientes en el grupo de
RL a un saldo positivo de lquidos superior a 1500 ml, 78% vs. 21%, OR = 13,1 (2,7-62,8) P =
0,001.

El grupo dextrano recibi 17 mg de efedrina y de la LR algo ms (29 mg, P = 0,03) dando como
resultado diferencias en MAP, SV o CO entre los dos grupos de pacientes.

Tabla 3 presenta los resultados de los anlisis de TEG.

Los valores ms bajos de RT, ngulo y MA en los anlisis se observ en el grupo de


dextrano al final de la anestesia (P <0,001).

Valores de plaquetas disminuyeron en ambos grupos durante la anestesia (de 205 69


hasta 141 45 10 9 / l en el grupo de dextrano, P <0,001, y de 243 65 a 198 72 10 9 /
l en el grupo LR) P < 0.001, mientras que el dmero aument de manera similar en
ambos grupos (a partir de 0,59 0,50 a 1,08 0,57 mg / l (grupo dextrano) y de 0,38
0,12 a 1,18 0,65 mmol / l (grupo LR); P <0,001).

La hemoglobina se redujo ms (5,2 0,6 vs. 6,1 0,9 mmol / l) en el grupo de dextrano
en comparacin con el grupo LR, P <0,001

Dextrano(n=19)

LactatodeRinger(n=18)

Pvalor

5.93

5,34-6,54

5.25

4,69-5,82

0,100

5.85

5,34-6,36

4.70

04.19 a 05.22

0,002

5.90

5,20-6,59

4,26 **

3,83-4,70

0,001

5.91

5,36-6,45

4,31 *

3,74-4,89

0,001

70.72

68,76-72,68

71.12

68,03-74,21

0,817

60.87 ***

56,85-64,90

72.84

70,56-75,12

0000

54.92 ***

50,53-59,30

72.57

69,95-75,18

0000

58.92 ***

55,01-62,82

72.39

70,32-74,46

0000

65.17

61,93-68,42

63.98

60,25-67,72

0,614

54.30 ***

49,53-59,08

64.39

61,39-67,40

0,001

48.92 ***

44,65-53,19

62.08

58,9-65,27

0,000

49.08 ***

44,83-53,34

63.11

52,33-59,09

0,000

1.52

0,64-2,42

2.15

0,82-3,50

0,403

1.17

0,31-2,04

1.69

0,57-2,80

0,444

0.71

0,27-1,15

1.57

0,71-2,42

0,066

1.05

0,21-1,89

2.30

0,63-3,97

0,146

Variable

Tiempodereaccin(min)

ngulo)

Amplitudmxima(mm)

Lisisdespusde30minutos(%)

La prdida de sangre se relaciona con la disminucin de la MA (r IC = -0,407 (95%


-0,632--0,101) P = 0,008

Un anlisis univariado define las cuatro variables de TEG importantes para una prdida
de sangre> 1,5 l e incluidos en un anlisis de regresin logstica mltiple.

En cuanto a la influencia de las variables de la coagulacin como predictores de lo que


se consideraba una prdida significativa de sangre (> 1,5 l), solo MA era importante .

MA Proporciona el 80% de sensibilidad y 53% de especificidad (P = 0,04) que equivale a


razn de verosimilitud (sensibilidad / 1-especificidad) = 1,90

Variable

Coeficientede
regresin()

Loserroresestndar
(SE)

P-valor

Oddsratio(e)

95%CI

RT

0.61

0.86

0.48

1.84

0,34-9,95

ngulo

-1.15

1.18

0.33

0.32

0,03-3,22

MAM

2.48

1.25

0.04

11.88

1,03 a 136,9

Ly30

-0.37

0.84

0.66

0.69

0,13-3,62

Constante

-0.96

1.12

DISCUSION

Este estudio aleatorizado utilizo tanto dextrano 70 o solucin de Ringer lactato para
apoyar a la circulacin de acuerdo con principios dirigidas a objetivos individualizados
durante la cistectoma para evaluar la importancia de la capcidad de la coagulacin
para la prdida de sanguinea perioperatoria.

Competencia de coagulacin fue evaluada por TEG y la prdida de sangre perioperatoria


estaba relacionado con la reduccin de MA por 25%.

Hemorragia perioperatoria tendi a aumentar cuando se administr dextrano 70 en lugar


de LR y ms pacientes en el grupo de dextrano fueron expuestos a una prdida severa
de sangre tal como se identifica por una ms grande que un 1,500 ml, prdida de sangre
(una prdida de sangre clase IV) y el transporte de oxgeno a el tejido podra llegar a ser
afectada .

El dextrano se utiliza para apoyar la circulacin durante la hemorragia mayor, pero


obviamente con la administracin moderada para la administracin ciruga menor de
dextrano afecta a la competencia de la coagulacin slo modestamente

De acuerdo con la prueba CRISTAL abordar pacientes hipotensos bajo cuidados intensivos , la
presente investigacin no mostr diferencias significativas en la necesidad de transfusin entre los
dos grupos de pacientes.

Sin embargo, la necesidad de transfusin tenda a ser mayor con la administracin de dextrano 70.

LR invierte hipovolemia por expansin del volumen plasmtico.

Los experimentos con animales y simulacin por ordenador basado en la cintica de volumen
de lquido sugieren que el volumen de lquido de reanimacin inicial en un paciente hipotenso
puede incluir la administracin de 600 a 750 ml de lquido cristaloide o 100 ml de dextrano 70.

A la inversa, un equilibrio de fluidos postoperatorio positivo puede provocar edema intestinal y


contribuir a la disfuncin intestinal, complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria
prolongada.

Por lo tanto se trata de una preocupacin que los pacientes previstos LR recibieron casi un
50% ms fluido

Si un tratamiento es ms eficaz y menos costosa que la otra, que el tratamiento se


considera dominante y el uso de LR parece ser la estrategia dominante.

Igualmente Kruer y Ensor argumentan que los cristaloides se asocian con una mayor
eficacia y menor costo en comparacin con los coloides en lo que respecta a la
morbilidad.

Se evalu el valor predictivo de las variables TEG para la hemorragia perioperatoria.

Los cambios en MA en pacientes con prdida de sangre> 1,5 I proporciona la area bajo la
curva de 0,69, adems de 80% de sensibilidad y 53% de especificidad.

El punto de corte ptimo para MA fue del 81% (52 mm) y MA fue el mejor predictor

En un ensayo prospectivo, se estudiaron 255 pacientes consecutivos para comparar la


capacidad de TEG (ROTEG ) para predecir la prdida de sangre postoperatoria, y el ngulo
fue el mejor predictor de la prdida de sangre> 500 ml.

Sin embargo, en un estudio reciente que compara hidroxietil almidn y lactato de Ringer
durante la cistectoma no hubo correlacin entre la prdida de sangre perioperatoria y MA, con
un punto de corte ptimo para MA, el 86% (54 mm), lo que resulta en 88% de sensibilidad y 69%
de especificidad.

Existen limitaciones a esta investigacin: el diseo tiene un corto perodo de observacin y se


necesita una cohorte ms amplia para evaluar un efecto en la supervivencia u otros resultados
importantes.

Tres pacientes fueron excluidos del estudio despus de la aleatorizacin.

Adems, en una hemorragia paciente pareca estar relacionada con la lesin de la vena ilaca
comn y un paciente fue hospitalizado por un tiempo excepcionalmente largo, ambos eventos
no necesariamente relacionadas con el tipo de lquido administrado.

Adems, la diferente volumen de la administracin de albmina en los grupos puede interferir


con los resultados, como la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias.

CONCLUSION

Con el uso de dextrano 70 vs. solucin de Ringer lactato durante la cistectoma se demuestra que
existe una relacin entre la hemorragia y la competencia de coagulacin.

Durante el sangrado crtico hay una reduccin de aproximadamente 25% en trombelastografia


determinado "Maximal Amplitud", que discrimina aquellos con hemorragia perioperatoria grave.

Tambin el diseo del estudio permitido para la demostracin de una mayor eficacia y menor costo
con el uso de LR en comparacin con dextrano 70 aunque la duracin de la estancia hospitalaria
fue igual.