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PROLAPSO DE

RGANOS
PLVICOS
Julio Csar Snchez Mrito

Definicin
Exteriorizacin de una vscera
plvica a travs de la vagina
uretra
vejiga
recto
tero
intestino

Epidemiologa
Tercera

indicacin ms frecuente para histerectoma.

Una

mujer tiene un riesgo estimado en toda la vida de 11% para


someterse a una operacin por prolapso o incontinencia.

Los

estudios muestran que la prevalencia de prolapso de rganos


plvicos aumenta con la edad.

Factores de Riesgo

Factores de riesgo relacionados con el prolapso de rganos plvicos


Embarazo
Parto Vaginal
Menopausia
Envejecimiento
Hipoestrogenismo
Aumento crnico de la presin intraabdominal
EPOC
Estreimiento
Obesidad
Traumatismo del piso plvico
Factores genticos
Raza
Trastornos del tejido conjuntivo
Histerectoma

Clasificacin
En

1996 la International Continence Society defini un sistema de


Cuantificacin del Prolapso de rgano Plvico (POP-Q)

Serie

de mediciones de sitios especficos del soporte de rganos


plvicos femeninos.

Se

mide el prolapso en cada segmento con relacin al himen; se


localizan 6 puntos (Aa, Ap, Ba, Bp, C y D)

Todos

los puntos de POP-Q se miden durante la maniobra de Valsalva

Clasificacin

Sistema de media distancia de Baden-Walker

Es adecuado para aplicacin clnica si se valora cada compartimiento


(anterior, apical y posterior)

Manifestaciones Clnicas
Sntomas por
abultamiento
Sensacin de
abultamiento
Visualizacin o
sensacin de
bulto vaginal
Presin plvica o
vaginal
Pesadez en la
pelvis o vagina

Sntomas Urinarios
Incontinencia
urinaria
Polaquiuria
Urgencia urinaria
Chorro de orina
dbil
Sensacin de
vaciado
incompleto

Sntomas
intestinales
Incontinencia de
flatos o heces
lquidas/solidas
Sensacin de
vaciamiento
incompleto
Urgencia para
defecar
Sensacin de
bloqueo u
obstruccin

Sntomas
sexuales
Dispareunia
Disminucin
de la
lubricacin
Disminucin
de la
sensibilidad
Disminucin
del la

DOLOR
En vagina,
vejiga o recto
Plvico
En la pared
baja de la
espalda

ASINTOMATIC
AS

Examen Fsico
De

pie y en posicin de litotoma

Exploracin

perineal: Se examina vulva y perin en busca de atrofia vulvar o vaginal,


lesiones u otras anomalas

Se

realiza el examen neurolgicos de los reflejos sacros:

Reflejo bulbocvernoso
Reflejo anal

Maniobra

Se

de Valsalva

realiza sin espejo.

Examen Fsico
Durante

el examen con espejo, las estructuras se elevan, se


sostienen o desplazan de manera artificial.
La protrusin rebasa el himen?
Cul es la parte de la presentacin del prolapso?
El hiato genital se ampla de manera considerable con el aumento en
la presin intraabdominal?

Examen Fsico
La

presencia de surcos vaginales laterales con pliegues vaginales


sugiere un defecto paravaginal, o sea, prdida del soporte lateral.

El

abultamiento central con prdida de arrugas vaginales se


conoce como defecto central o medial.

Si

parece que la prdida del soporte es resultado del


desprendimiento entre el segmento apical de la pared vaginal
anterior y el vrtice, se denomina defecto transversal.

Formas clnicas :
1) Histerocele: Prolapso uterino.

2) Rectocele: Hernia del recto


en la pared vaginal posterior
(colpocele posterior), que
puede darse solo o
acompaando a un prolapso
uterino.

4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina


en la
pared vaginal anterior (colpocele anterior),
generalmente acompaado de uretrocele.
Tambin puede ir solo o
acompaando un
prolapso uterino.

3) Enterocele (Douglascele o
elitrocele) : Parecido al
rectocele, pero de situacin
ms alta en pared vaginal
posterior. Se hernia el fondo de
saco de Douglas, pudiendo
contener o no asas intestinales
o epipln.

5) Uretrocele.

6) Prolapso de mun vaginal: Eversin completa de


la vagina en una paciente histerectomizada, que
queda completamente exteriorizada.

HISTEROCELE

PROLAPSO TOTAL

RECTOCELE

RECTOCELE

Rectocele

Enterocele - Douglascele
Sensacin

de pesadez en
hipogastrio

Dolor

lumbar.

Cistocele
Incontinencia
Retencin
Miccin

urinaria,

incompleta.

Tenesmo
Cistitis

urinaria.

vesical.

de repeticin.

URETROCISTOCELE

cystocele and uterovaginal prolapse

cystocele and enterocele

Diagnstico
Inspeccin
Historia

Clnica

Exploracin

Fsica

Especuloscopa

Diagnstico Diferencial
Elongacin

hipertrfica del cuello uterino

Alargamiento cervical en forma aislada. Se palpa el cuello en introito


con conservacin de fondo de saco vaginal anterior y posterior

Quistes

vaginales.

Tumores

pediculados uterinos (miomas, plipos procidentes a

vagina o vulva)
Divertculo
Tumores

uretral

de uretra y vesicales (+ slidos y fijos).

Tratamiento
Esta

determinado por la severidad de los sntomas y la severidad


del prolapso

Tratamiento

Mdico

Prolapso leve, incompleto, mujeres jvenes


Contraindicacin de Ciruga

Tratamiento

quirrgico

Prolpapsos y/o sntomas severos

Tratamiento
Mdico

Hormonoterapia
Ejercicios de Kegel
Usos de pesarios vaginales

Tratamiento
Hormonoterapia

La

estrogenoterapia, ya sea va vaginal u oral, en mujeres


postmenopusicas y con disfuncin del piso plvico puede ayudar
a mantener el tejido conectivo y el tono muscular

Estradiol

en crema 2-3 veces a la semana por 4-6 semanas

Tratamiento
Ejercicios de Kegel
Mujeres

con incontinencia urinaria de esfuerzo

Personas

que sufren de incontinencia fecal

Fortalecer

los msculos del piso plvico

8-12

contracciones de 10 seg. Seguido de periodos de relajacin.


Al menos 3-4 veces por semana, por 15-20 semanas

Aumentar

progresivamente la intensidad y duracin de las


contracciones

Tratamiento
Pesarios
De

soporte (inicial, prolapsos


no severos)

De

llenado (prolapsos severos)

Pesarios

en forma de cubo
para prolapso uterovaginal o
prolapso cervicovaginal por su
accin de succin en las
paredes vaginales

Pesarios

en forma de dona
pueden retenerse por 3 meses

Tratamiento Quirrgico

Considerar:
Edad
Sintomatologa
Tipo de prolapso
Paridad
Vida sexual
Incontinencia urinaria

Objetivos:

RESTAURAR Y PRESERVAR

Funcin sexual
Anatoma vaginal
Funcin intestinal
Funcin Vesical

Tratamiento Quirrgico
Ciruga reconstructiva
propsito de la ciruga
reconstructiva plvica es restaurar
los rganos plvicos a su posicin
natural preservando la funcin
sexual. Existen diferentes vas para
lograr esta ciruga, que incluyen:

Ciruga de cierre vaginal

El

Abordaje vaginal

Abordaje abdominal

Laparoscopia

La

principal ventaja de este


procedimiento es el corto
tiempo quirrgico y la rpida
recuperacin. Las tasas de
xito para este tipo de
procedimiento son del 90% al
95%

Tratamiento Quirrgico
Compartimiento
Colporrafia

anterior

anterior

Normalmente,

se hace un corte quirrgicoa travs de la pared anterior de lavagina.

La

vejiga se traslada de nuevo a su ubicacipn normal.

La

pared vaginal puede plegarse o parte de ella se puede cortar.

Se

colocan suturas (puntos) en el tejido entre la vagina y la vejiga. Estas suturas


sostendrn las paredes de la vagina en la posicin correcta.

El

mdico puede colocar un material artificial (sinttico) entre la vejiga y la vagina.

De

ser necesario, las suturas fijan las paredes de la vagina al tejido en el lado de la
pelvis.

Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Medio
Casi

siempre en mujeres con histerectoma

Generalmente

asociado a defectos de otros

compartimientos
En

promedio 15 aos despus de histerectoma (3% de

recurrencia).
Culdoplasta
Profilaxis

de Mc Call

de Prolapso justo despus de una histerectoma

vaginal o abdominal

Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Medio
Tcnicas

(Va vaginal)

Colpocleisis:

Extraccion en forma de tringulo

de mucosa de pared ant y post de la vagina e


invaginacin de la cpula (mujeres que no
tendrn sexo) LeFort

90% xito a 2 aos y 2,3% de complicaciones

Colpofijacin

a sacroespinosos (previa

histerectoma)

Vaginas Largas, fijacin unilateral, ms fisiolgico


(vagina horizontal)

Tcnica Difcil

Promontofijacin

(con Malla)

Fijacin del Nivel I del soporte vaginal al ligamento


sacro anterior

En pacientes jvenes sintomticas, con inters


reproductivo

Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Medio
Colpofijaciones
Cruikshank

: Fijacin de pared ant de la vagina a complejo ueterosacro-

cardinal con puntos transfixiantes


Jenkins

: Colpofijacin a uterosacros y a peritoneo + fascia pubovesical.

0% de recurrencia en 4 aos
Shull

: Fijacin de cpula a complejo uterosacro-cardinal

(posthisterectoma). Para Prolapsos Tipo I.


Promontofijaciones
Barranger

: Unin sin tensin de mallas, desde pardes ant y post de


vagina a ligamento sacro anterior

Cundiff

: Sacro-colpoperineo-pexia la malla adems se fija al cuerpo

perineal.

Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Posterior
76%

de pacientes con prolapso tiene

defecto en el compartimiento posterior


Tambin

puede prevenirse con los

puntos de McCall
Fondo

de saco de Douglas muy

profundo (culdocele) es factor de riesgo


de defectos del compartimiento
posterior
Normal:

aprox 45% de vagina post

cubierta por Fondo de Saco

Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Posterior
Enterocele
Protrusin

(Hernia) peritoneal con


o sin intestino a travs de una falla
de la fascia rectovaginal, la que se
divide bajo el fondo de saco de
Douglas

Va

Abdominal:

Tcnica

Un punto en forma circular, desde la


parte ms profunda del saco hasta la
parte ms superficial del defecto,
incluyendo peritoneo.

Tcnica

de Moschkowitz

de Halban

Puntos separados en sentido


anteroposterior

Dagnostico

y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior


(Cistocele) e Incontinencia Urinaria de Esfuerzo, Mxico: Secretara
de salud, 2009. www.cenetec.saud.Gob.mx/interior/gpc.html

Schorge

et Al. WILLIAMS GINECOLOGA, 1 edicin, Editorial Mc


Graw-Hill, 2009, espaol. Pp. 532-554