HOSPITAL

HOSPITALSAN
SANVICENTE
VICENTEDE
DEPAUL
PAUL
SERVICIO
SERVICIODE
DECIRUGA
CIRUGAGENERAL
GENERAL
IBARRA
IBARRA

CASO CLINICO
9/11/2016

Datos de filiacin:

Nombre: NN
Sexo: Masculino
Edad: 20
Nacionalidad: Ecuatoriano
Origen y residencia: Ibarra
Grupo cultural: Mestizo
Estado civil: Unin libre

Datos de filiacin:

Instruccin: Secundaria incompleta

Ocupacin: pintor de casas
Religin: Catlica
Grupo sanguneo: ORH+
Fecha de Ingreso: 07/11/2016

APNP

Higinicos: Bao diario.

Alimentacin: Hipercalrica, rica en carbohidratos fraccionada en 3
tomas.
Actividad fsica: Futbol una vez x semana.
Alcohol, tabaco y drogas: no refiere.
Esquema de vacunacin: bsico completo.
Habito miccional: 3-4 veces/dia.
Habito defecatorio: 1-2 veces/dia.

APP

Alrgicos: no refiere.
Quirrgicos: no refiere
Clinicos: no refiere
Medicamentos: no refiere
APF:
Madre hipertensa

Motivo de consulta

Dolor abdonimal

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que aproximadamente 12 horas como

fecha real y sin causa aparente presenta dolor abdominal
tipo clico difuso que posteriormente se localiza en fosa
iliaca derecha de gran intensidad 9/10 que interrumpe su
descanso habitual acompaado de alza trmica no
cuantificada y nausea que llega al vomito por 4 ocasiones.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuadro con el que acude al Centro de Salud de Zuleta

donde es examinado y se le administra Diclofenaco 75mg
intramuscular por una ocasin y Lactato Ringer 1000ml
intravenoso a goteo lento; posteriormente es referido a
esta Casa de Salud

EXAMEN FISICO:
Presin arterial: 90/60 mmHg
Frecuencia cardiaca:108 por minuto
Frecuencia respiratoria: 19 por minuto
Temperatura: 37,7C axilar.

Paciente consciente, orientado, alerta, lgico, palidez generalizada de tegumentos.

Ojos pupilas isocoricas normoreactivas a la luz y acomodacin, escleras anictericas,
conjuntivas normales.
Mucosa orales hmedas.
Orofaringe normal.
Cuello no adenomegalias, movilidad conservada.
Torax simtrico, expansible.
Cardiopulmonar conservado.

EXAMEN FISICO:
.

Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpacin

superficial y profunda en fosa iliaca derecha, Mc
Burney positivo, Blumberg positivo No se palpan
visceromegalias. Ruidos hidroaereos presentes.
Extremidades sin edemas, pulsos distales presentes.
Genital: masculino normal.
Extremidades no edemas, pulsos distales presentes.

BIOMETRIA HEMTICA
Hemoglobina

15 mg/dl

Hematocrito

43,7 mg/dl

Plaquetas

226000

Leucocitos

14520

Neut / Lyn

90,2% / 5%

TTP
TP

14,8
38,1