Diferenciar entre errores personales

y del sistema
Desconocimiento
del tto previo de
sifilis

Falta de
conocimiento

Ausencia de un
sistema de
intercambio de
informacin, de
un traductor.

Decidieron
mantener
ingresado al
bebe

Tomar un
decisin sin la
informacin
completa

Falta de
asesores,
concejo de
bioetica

Medicacion

Error en
farmacia
Error
enfermeras

Falta de un
sistema
Toma de malas
decisiones

Evaluar las limitaciones del sesgo

de distorsin retrospectiva al
analizar los efectos adversos