Case Report

EPILEPSI
Nuciana Siti Andrianti
Pebimbing : dr. Ida Ratna Sp. S

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. MR
Tanggal lahir : 08 januari 1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ciburial no. 10 rt 01/rw 07 kab.
Soreang
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku
: Sunda

ANAMNESIS
Keluhan utama

kejang- kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli klinik RSUD Soreang
dengan keluhan kejang-kejang sejak 2 bulan
SMRS. Pasien mengaku mengalami kejang
sebanyak 2 kali. Kejang timbul pada saat pasien
sedang capek dan stress sepulang kuliah, kejang
berlangsung selama kurang lebih 10 menit,
durasi antar kejang pertama dan kedua kira-kira
3 menit, kejang kelojotan, mata tertutup, mulut
berbusa, lidah tergigit, dan pasien tidak sadar.
Setelah kejang, pasien merasa lemas. Saat
kejang, tidak ada demam, gangguan BAK

Pasien mengatakan bahwa kejang ini

merupakan kejang berulang, dimana
kejang sebelumnya ialah 1 tahun yang
lalu dengan kejang sebanyak 2 kali dan
memiliki pola yang sama. Pasien
mengaku selama 2 bulan terakhir ini,
tiba-tiba kejang kembali terjadi karena
pasien sempat
putus minum obat
kejang selama 6 hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku bahwa kejang pertama kali

dialami saat pasien berusia 7 tahun, dokter

RS tersebut. Sepulang dari RS, pasien tidak
pernah lagi kontrol mengenai kejangnya.
Oleh karena itu, pasien mengaku kejang
sering berulang sekitar 2-3 kali/tahun dan
hanya pergi berobat ke klinik terdekat
untuk menangani kejangnya.
Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat
hipertensi,
kencing
manis,
penyakit jantung, stroke disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien yaitu ayah pasien ayah

pasien pernah menderita kejang epilepsi.

Riwayat Kebiasaan
Pasien sering pulang larut malam,

mengerjakan tugas-tugas perkuliahan dan

pasien juga mengaku kurang tidur setiap
harinya.

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital :
TD :110/70 mmhg
Nadi
: 86 x/ menit
RR
Suhu

: 20x/ menit
: 36,5 C

Status generalis
Kepala
: Normocephal, rambut hitam
Mata
: Tidak anemis, tidak ikterik
THT
: Dalam batas normal
KGB
: Tidak teraba membesar


Paru
Status
generalis

:
Inspeksi
: pergerakan dada simetris kanan dan kiri dalam
keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan.
Auskultasi : vesicular breathing sound simetris kanan dan
kiri,rhonki -/-,wheezing -/-Vesikuler Ka = Ki ; Rhonki -/- ;
Wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavikula
sinistra
Perkusi :
Batas kanan
: SIC IV linea sternalis dextra
Batas Kiri Atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah
: SIC V linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2reguler. murmur (-),
Gallop (-)

Abdomen

: Datar, lembut, nyeri tekan (-), bising usus normal

Status neurologis
GCS

: E4

M6

V5

Pupil

= 15

Kanan

Kiri

Bentuk

Bulat isokor

Bulat isokor

Diameter

3 mm

3mm

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya tak langsung

Tanda Rangsang Meningeal

Kanan
Kaku kuduk

Kiri
-

Brudzinski I

Laseque

>70

>70

Saraf kranial
Kanan

Kiri

Normosmia

Normosmia

6/6

6/6

Sama dengan
pemeriksa

Sama dengan
pemeriksa

M. Rektus Medius

M. Rektus Inferior

M. Rektus Superior

M. Obliqus Inferior

M. Levator Palpebra

Normal

Normal

N. I
N. II
Visus
Lapang Pandang
Warna
Funduskopi
N. III

N. IV

Motorik :

Kanan

Kiri

Kekuatan
Ekstremitas atas

5555

5555

Ekstremitas bawah

5555

5555

Ekstremitas atas

Normal

Normal

Ekstremitas bawah

Normal

Normal

Ekstremitas atas

Normal

Normal

Ekstremitas bawah

Normal

Normal

Biseps

++

++

Triseps

++

++

Patella

++

++

Achilles

++

++

Tonus

Trofi

Refleks
Fisiologis

Patologis

Sensorik
Kanan

Kiri

Raba halus
Ekstremitas atas

Baik

Baik

Ekstremitas bawah

Baik

Baik

Ekstremitas atas

Baik

Baik

Ekstremitas bawah

Baik

Baik

Ekstremitas atas

Baik

Baik

Ekstremitas bawah

Baik

Baik

Ekstremitas atas

Baik

Baik

Ekstremitas bawah

Baik

Baik

Ekstremitas atas

Baik

Baik

Ekstremitas bawah

Baik

Baik

Nyeri

Suhu

Getar

Proprioseptif

Otonom :
Kanan

Kiri

Alvi

Baik

Uri

Baik

Hidrosis

Baik

Baik

Gait dan koordinasi :

Kanan
Romberg

Kiri
Normal

Disdiadokokinesis

Normal

Normal

Tes jari-hidung

Normal

Normal

Tes tumit-lutut

Normal

Normal

Rebound Phenomen

Normal

Normal

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : kejang tonik klonik

Diagnosis topis : korteks cerebri
Diagnosis etiologis : idiopatik
Diagnosis patologis

: epilepsi

Diagnosis banding

Pemeriksaan penunjang
EEG
CT SCAN

Tatalaksana
Non medikamentosa :
Mengingatkan pasien dalam kepatuhan

minum obat secara teratur

Menghindari dari stress dan aktivitas yang
berlebihan agar tidak mudah lelah.
Saat kejang terjadi, jangan memasukan
sesuatu kedalam mulut pasien atau
memaksa membuka mulut pasien.
Medikamentosa
Asam valproat 2x500 mg

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam

Terimakasih