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OTITIS MEDIA

CRONICA
Hospital Nacional Arzobispo Loayza

MR3 Walter J. Florez Guerra

INTRODUCCION

Infeccin recurrente de odo medio y/o celdas


mastoideas asociada a perforacin de
membrana timpnica.
Comnmente asociado a: hipoacusia, otorrea,
plenitud aural, otalgia y ocasionalmente a
vrtigo.
Colesteatoma: masa keratinizada en oido medio
o mastoides, que ocurre tras lesion primaria o
secundaria a perforacion timpanica.

CLASIFICACION

OTITIS MEDIA CRONICA:


Odo con perforacin timpnica en
el contexto de infecciones de odo
crnicas.
OMC Benigna (o inactiva): seca, sin
infeccin activa.
OMC Serosa: drenaje continuo seroso.
OMC Supurativo (OMCS): drenaje
purulento.

COLESTEATOMA:
Coleccin epitelial descamativa,
keratinizada
en
odo
medio
mastoides.

PATOGENESIS

OTITIS MEDIA CRONICA


Comn en estratos socioeconmicos bajos,
relacionado a demora de tratamiento de OMA, pobres
condiciones higinicas, pobre nutricin, fumadores.
El tiempo en el que OMA se convierte en OMCS es
controversial: va de 2 semanas a 3 meses.
OMC ocurre tambin como resultado de disfuncin
tubarica, tpicamente obstruccin (infeccin respiratoria
alta, rinitis alergica).
Resulta en presion negativa en odio medio que produce medializacion
de MT y bolsillos de retraccion que pueden ocurrir con exposicion
prolongada, usualmente en pars flaccida.

Chronic suppurative otitis media: Burden of illness and management


options. World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2004

OTITIS MEDIA CRONICA


En OMA, cuando la presion positiva excede la
fuerza tensil de la MT y la funcion de la trompa
de eustaquio, se produce ruptura MT y otorrea.
En multiples episodios de infeccion aguda, la
perforaciones se vuelve cronica.
Tejido epitelial crece sobre bordes de la perforacion,
cubriendo la membrana fibrosa media y mucosa
interna, y evita el cierre de la perforacion.

OTITIS MEDIA CRONICA


PERFORACION TIMPANICA:
Central: Cuando el anulus esta preservado
Marginal: Cuando en su totalidad o parte del anulus,
esta comprometido. Mas frecuentemente asociadas a
colesteatoma.

* El anulus: sirve de barrera de proteccion de la migracion epitelial escamosa


al oido medio.
Oktay MF, Cureoglu S, Schachern PA, et al. Tympanic membrane changes in central
tympanic membrane perforations. Am J Otolaryngol 2005; 26:393.

COLESTEATOMA
Mejor terminologa: QUERATOMA.
Se refiere a coleccin epitelial
descamativa y queratinizada en
oido medio y mastoides.
No contienen colesterol o lipidos y
no son neoplasicos.

Wullstein HL, Wullstein SR. Cholesteatoma. Etiology, nosology and tympanoplasty. ORL J
Otorhinolaryngol Relat Spec 1980; 42:313.

COLESTEATOMA
ADQUIRIDO PRIMARIO:
Resultado de disfuncion de trompa de
eustaquio.
Exposicion prolongada a presion negativa del
oido medio produce retraccion medialmente.
Un bolsillo de retraccion se entrampa tras la
MT induciendo cambios inflamatorios.
La mala ventilacion retrasa la resolucion de la
infeccion, persistencia de la efusion y MT
retraida.
Crecimiento y proliferacion del epitelio
escamoso, crece a menudo destruyendo el
scutum.
Kuo CL. Etiopathogenesis of acquired cholesteatoma: prominent theories and recent
advances in biomolecular research. Laryngoscope 2015; 125:234.

COLESTEATOMA
ADQUIRIDO SECUNDARIO:
Secundario a perforacion timpanica.
El epitelio escamoso puede migrar, a traves
de la MT, al oido medio y acumular debris
escamoso que resulta en colesteatoma.
Existe una forma iatrogenica tras implantacion
de epitelio escamoso en oido medio durante
una cirugia.

Vikram BK, Udayashankar SG, Naseeruddin K, et al. Complications in primary and


secondary acquired cholesteatoma: a prospective comparative study of 62 ears. Am J
Otolaryngol 2008; 29:1.

COLESTEATOMA
Pueden provocar erosion de huesecilllos de
oido medio y consecuente hipoacusia.
En
casos
raros
puede
destrurir
directamente (por expansion) el oido
interno.
Se reconocen mecanismos de destruccion
osea: enzimatica (colagenasa, fosfatasa
acida,
proteasa
acida);
resorcion
osteoclastiaca y osteitis piogenica.
Crecimiento bacteriano contribuye a la
destruccion osea.

WALSH TE, COVELL WP, OGURA JH. The effect of cholesteatosis on bone. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1951; 60:1100.

MICROBIOLOGIA

OTITIS MEDIA CRONICA


En OMA, cuando la presion positiva excede la
fuerza tensil de la MT y la funcion de la trompa
de eustaquio, se produce ruptura MT y otorrea.
En multiples episodios de infeccion aguda, la
perforaciones se vuelve cronica.
Tejido epitelial crece sobre bordes de la perforacion,
cubriendo la membrana fibrosa media y mucosa
interna, y evita el cierre de la perforacion.

Rutas de diseminacin de patgenos hacia oido


medio:
Insuflacin de patogenos respiratorios a traves
de la trompa de eustaquio, de la faringe al oido
medio
Diseminacin del CAE hacia oido medio, atraves
de la MT perforada

Verhoeff M, van der Veen EL, Rovers MM, et al. Chronic suppurative otitis media: a
review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70:1.

Toma de cultivo a traves de otoscopios


esterilizados.
Muestra de oido externo no es adecuada, se
debe realizar cultivo de contenido de oido
medio.
Potenciales patogenos de OMCS son:
Aerobios (P. Aeruginosa, S aureus) biofilms, klebsiella,
Proteus y E. Coli.

Anaerobios
Micobacterias
Hongos. (Aspergillus sp.y Candida sp)
Yeo SG, Park DC, Hong SM, et al. Bacteriology of chronic suppurative otitis media--a
multicenter study. Acta Otolaryngol 2007; 127:1062.

Colesteatoma esta asociado a infeccion


polimicrobiana, sin embargo, mas comunmente
es aislado el S. aureus y P. aeruginosa.
La erosion osea puede ser mas comun por
Proteus sp.
Falla de control infeccioso es mas frecuente con
la P. aeruginosa.

Ricciardiello F, Cavaliere M, Mesolella M, Iengo M. Notes on the microbiology of


cholesteatoma: clinical findings and treatment. Acta Otorhinolaryngol Ital 2009; 29:197.
Vartiainen E, Vartiainen J. Effect of aerobic bacteriology on the clinical presentation
and treatment results of chronic suppurative otitis media. J Laryngol Otol 1996;
110:315.

CARACTERISTICAS
CLINICAS

OTITIS MEDIA CRONICA


SUPURATIVA
OMS: Inflamacion cronica del oido medioy cavidad
mastoidea, presente con descargas recurrentes u
otorrea atraves de la membrana timpanica
Requiere solo 2 semanas

En general se considera OMCS cuando la descarga


persiste, a pesar del tratamiento, por periodos que
varian de 6 semanas a 3 meses

Roland PS. Chronic suppurative otitis media: a clinical overview.


Ear Nose Throat J 2002; 81:8.

OTITIS MEDIA CRONICA


SUPURATIVA
El sintoma mas comun de OMCS es drenaje purulento
persistente de mal olor.
No suele producir dolor, fiebre u otros signos de
infeccion sistemica.
Los pacientes reportan perdida auditiva; relacionada
con localizacion y tamao de perforacion timpanica,
estado de los huesecillos y duracion.

Maharjan M, Kafle P, Bista M, et al. Observation of hearing loss in


patients with chronic suppurative otitis media tubotympanic
type. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2009; 7:397.

COLESTEATOMA
Presentacin variable: totalmente asintomatica,
a una combinacion de hipoacusia, mareo y/o
otorrea.
Colesteatomas asociados a perforacin MT se
detectan mas temprano, ya que la porcion
inferior de la MT es mas facil de evaluar y la
hipoacusia inicia mas temprano.

Holt JJ. Cholesteatoma and otosclerosis: two slowly progressive


causes of hearing loss treatable through corrective surgery. Clin
Med Res 2003; 1:151.

COLESTEATOMA
Colesteatoma primario:
En cuadrante posterosuperior (pars flacida). La superficie del
colesteatoma esta oscurecido or costas o descamacion.
Retracciones de la pars flacida conducen a colesteatomas de
atico que pueden ser dificiles de visualizar

Colesteatoma secundario:
Asociado a perforacion timpanica, masa perlada es evidente
destras de la MT.
Puede aparecer como piel que remplaza la mucosa de oido
medio.

DIAGNOSTICO

MEDIANTE OTOMICROSCOPIA CON ASPIRACION.


OMS: color amarillento con burbujas tras la MT.
OMCS: perforacion parcial o completa asociada a otorrea
purulenta y inflamacion de mucosa de oido medio
Colesteatoma primario: Area de retraccion MT (pars
flacida) que contiene debris escamoso o tejido
inflamatorio.
Colesteatoma secundario: La MT podria estar intacta
(luego de regenerarse tras la perforacion) se evidencia
una masa blanquecina detrs de la MT.

Weaver EM, Maynard C, Yueh B. Mortality of veterans with sleep apnea: Untreated
versus treated. Sleep 2004; 27:A208.

MEDIANTE TINCION GRAM Y CULTIVO:


Reservada en caso de fallos de terapia topica estandar.
Cultivo debe ser adquirido atraves de aspiracion de oido
medio, usando un otomicroscopio esteril.
En caso de no respuesta medica, granulacion
persistente. Se debe realizar biopsia para descartar
Neoplasia o proceso granulomatoso.

Lee, K. Essential Otolaryngology, 8, McGraw-Hil, New York, NY 2003.

IMAGENES
El diagnostico de colesteatoma en OMC
suplementado con una TEM de hueso temporal.

es

Define extension de colesteatoma


Define areas de erosion o formacion de fistula.
Descarta complicaciones extracraneales

La RNM provee excelente detalle tejido blando, pero


carece de detalle oseo.
Descarta complicaciones intracraneales.
Util para seguimiento de recurrencia de enfermedad

Swartz JD. Imaging diagnosis of middle ear lesions. Curr Probl Diagn Radiol 2002;
31:4.
Dubrulle F, Souillard R, Chechin D, et al. Diffusion-weighted MR imaging sequence in
the detection of postoperative recurrent cholesteatoma. Radiology 2006; 238:604.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

Otitis externa
Enfermedad granulomatosa (granulomatosis con
poiangiitis (wegener), histiocitosis X)
Infeccion bacteriana
Carcinoma nasofaringeo

COMPLICACIONES

MASTOIDITIS
A menudo vista en la TEM en pacientes con OMA u
OMCS y no es sgnificativa clincamente.
Mastoiditis sintomatica es una rara complicacion que
puede ser seria por su proximidad con la fosa craneal
posterior, senos laterales, nervio facial, canales
semicirculares y punta petrosa.
Mastoiditis complicada puede resultar en erosion osea
y absceso lobulo temporal o causar una trombosis
septica del seno lateral.
Un estudio Turco que evaluo 3000 casos de OMCS en 9 aos reporto 25 casos
de absceso mastoideo

Osma U, Cureoglu S, Hosoglu S. The complications of chronic


otitis media: report of 93 cases. J Laryngol Otol 2000; 114:97.

MASTOIDITIS
Pacientes con mastoiditis deben ser ingresados y
tratados con antibiotico EV que incluyan cobertura
para: S. aureus, Pseudomonas, y cocos gran
negativos; tambien S. pneumoniae y H. influeza.
Si no existe respuesta antibiotica se debe realizar
mastoidectomia para debridar hueso necrotico y
miringotomia asociada en mastoiditis aguda.

PARALISIS NERVIO FACIAL


Que puede ocurrir en OMCS con o sin colesteatoma, a
traves de un nervio facial dehiscente o erosion osea
directa.
Su presentacion es gradual.
En una serie de casos de 70 pacientes con OMCS
compliacada, 14% pacientes tuvo paralisis facial
asociada
Su tratamiento es quirurgico
Dubey SP, Larawin V. Complications of chronic suppurative otitis media
and their management. Laryngoscope 2007; 117:264.

COMPLICACIONES
INTRACRANEALES:
Potencialmente mortales, requieren intervencion inmediata.
Pueden inlcuir: tromboflebitis supurativa de senos
cavernosos lateral y/o cavernoso, meningitis y absceso
intracraneal (0,1 2%)
Un estudio retrospectivo de 33 pacientes durante 15 aos
en brazil mostro meningitis y absceso intracraneal como los
mas frecuentes
Sintomas de alteracion intracraneal: otalgia severa,
convulsiones, fiebre, cefalea constante y persistente,
nausea y vomitos o sintomas focalizacion neurologica.
Tratamiento pronto con terapia IV empirica de cobertura
MRSA y Pseudomona
Penido Nde O, Borin A, Iha LC, et al. Intracranial complications of otitis
media: 15 years of experience in 33 patients. Otolaryngol Head Neck Surg
2005; 132:37.

MANEJO MEDICO

Metas del tratamiento medico:

Detener la otorrea
Curar la membrana timpanica
Erradicar infeccion
Prevenir complicaciones
Prevenir recurrencia

Optima estrategia de tratamiento:


Adherencia a principios de higiene aural
Apropiada utilizacion de terapia antibiotica y quirurgica
NO estan indicados glucocorticoides intranasales,
descongestionantes y antihistaminicos

Lavado aural
A pesar de que no existen ensayos clinicos expertos estan
de acuerdo que es clave principal para tratar la OMCS.
Debe usarse como complemento a la terapia antibiotica
Tiene como proposito:
Limpiar el oido de descarga mucosa
Reducir la cantidad de material infectado de oido medio
Facilitar la penetracion de antibiotico topico al oido medio

Variedad de soluciones:
Diluciones 1:1 : Vinagre blanco con alcohol ispropilico o suero salino,
o yodopovidona con agua

Se realiza 2 a 3 veces al dia hasta que la descarga


desaparece
Acuin, J. Chronic Suppurative otitis media. Burden of Illness and
Management Options. World Health Organization. Geneva, Switzerland,
2004.

Antibioticos
ANTIBIOTICOS TOPICOS:
Terapia de primera linea en otorrea no complicada
Se prefiere a la terapia sistemica por alcanzar una
mayor concentracion en oido medio y disminuir la
tasa de resistencia.
Existe evidencia razonable para la eficacia y
seguridad de fluoronoquinolonas topicas.
Una revision sistematica de 9 ensayos clinicos (833 participantes)
concluyo qe las quinolonas topicas fuero mejores que antibioticos
sistemicos limpiando descarga en 2 semanas (RR 3.21; 95 CI 1.88
5.49)
Acuin J. Chronic suppurative otitis media. BMJ Clin Evid 2007; 2007.

Antibioticos
ANTIBIOTICOS TOPICOS:
Existe evidencia razonable para la eficacia y seguridad de
fluoronoquinolonas topicas.
Un ensayo clinico de 155 audltos con OMCS tratados con ciprofloxacion
(0,2%) comparado a 138 pacientes tratados con polimixina B, neomicina e
hidrocortisona. NO mostro diferencia significativa en la tasa de ausencia
de otorrrea o cultivo negativo de drenaje a los 6 12 dias.
Mir N. Controlled multicenter study on chronic suppurative otitis media treated
with topical applications of ciprofloxacin 0.2% solution in single-dose containers or
combination of polymyxin B, neomycin, and hydrocortisone suspension.
Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123:617.

No se evidencio beneficio en la adicion de antibioticos sistemicos a la


Macfadyen
Acuin
JM, revisionde
Gamble C.3Systemic
terapia CA,
topica
en una
ensayos antibiotics
clinicos versus topical
treatments for chronically discharging ears with underlying eardrum perforations.
Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD005608.

Antibioticos
ANTIBIOTICOS TOPICOS:
La terapia antibiotica consiste de ciprofloxacino u
ofloxacion en gotas usada 2 veces al dia por 2 semanas
hasta 4 semanas sin incrementar tasas de
complicacion.
Suzuki K, Nishimura T, Baba S, et al. Topical ofloxacin for chronic
suppurative otitis media and acute exacerbation of chronic otitis media:
optimum duration of treatment. Otol Neurotol 2003; 24:447.

Falta de evidencia de beneficio de corticoides topicos con


terapia antibiotica, existe un consenso de la AAO-HNS
soportando su uso si existe tejido de granulacion.
Hannley MT, Denneny JC 3rd, Holzer SS. Use of ototopical antibiotics in
treating 3 common ear diseases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;
122:934.

Antibioticos
ANTIBIOTICOS SISTEMICOS:
Debe ser consideradas en pacientes con riesgo de
complicacion o infecciones invasivas de oido o pacientes
que han recibido varios cursos de terapia topica emprica
y tienen alto riesgo de resistencia.
En estas circunstancias cultivos deben ser solicitados
para diagnostico microbiologicos y suceptibilidad
antibiotica.

Hannley MT, Denneny JC 3rd, Holzer SS. Use of ototopical antibiotics in


treating 3 common ear diseases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;
122:934.

MANEJO
QUIRURGICO

Indicada en pacientes que desarrollan complicaciones,


para remover tejido infectado del oido medio o mastoides
y para reparar el dao en el oido que resulta en
hipoacusia.
Manejo quirurgico debe ser guiado por:
Erradicacion de enfermedad irreversible: colesteatoma,
enfermedad polipoide, remocion de hueso infectado (para
secarlo y liberar infeccin)
Preservar anatomia auditiva
Reconstruccin de mecanismo transformador del sonido
Restauracion de aeracion timpanica y mastoidea.

Seguimiento a largo plazo es esencial para descartar


recurrencia de enfermedad.
Glasscock M, Haynes D, Storper I, Bohrer P. Surgery for chronic ear disease. In:
Clinical Otology, Hughes G, Pensak M (Eds), Thieme, New York 1997. p.215.

COLESTEATOMA
Remocion del colesteatoma es realizada en conjunto con
timpanoplastia, y si se extiende superior o posteriormente
una mastoidectomia.
Ademas es util asociar el tatamiento de enfermedad
alergica, sinusitis cronica, e hipertrofia adenoamigdalina.
El abordaje quirugico esta determinado por 3
consideraciones:
Extension de la enfermedad
Tamao y patron de neumatizacion mastoidea
Disfuncion de trompa de eustaquio

Omran A, De Denato G, Piccirillo E, et al. Petrous bone cholesteatoma:


management and outcomes. Laryngoscope 2006; 116:619.

TIMPANOPLASTIA
Erradica la enfermedad del oido medio y reconstruye
cadena oscicular puede asociar injerto de membrana
timpanico o mastoidectomia
Generlamnete realizada despues de que la infeccion
ha sido erradicada por un minimo de 3 meses.
Tecnicas principales:
Tecnica injerto medial util en perforaciones centrales
Tecnica injerto lateral permite mejor visualizacion de
membrana timpanica anteior util en perforaciones
grandes o marginales
Glasscock ME 3rd, Johnson GD, Poe DS. Surgical management of
cholesteatoma in an only hearing ear. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;
102:246.

MASTOIDECTOMIA
Componente importante de la cirugia cuando el
tratamiento se extiende mas alla del oido medio y
abarca celdas mastoideas, que se infectan
cronicamente o aparece tejido de granulacion que
evita la adecuada aeracion mastoidea
Consiste en apertura de celdas mastoideas con
preservacion del tegmen timpani, seno sigmoideo,
nervio facial, laberinto vestibular u cadena oscicular.
La meta de la cirugia es: erradicacion de
enfermedad y mejorar aeriacion de sistema
mastoides-oido medio.

MASTOIDECTOMIA
Abordajes: Intact canal wall vs Canal wall down.

Difieren en su exposicion
Dificultad tecnica
Mejoria auditiva
Necesidad de cuidado postquirurgico

CANAL WALL INTACT:


Remocion de celdas mastoideas con pared posterior del CAE intacta
Menor cuidado postquirurgico.
Mejora nivel de hipoacusia conductiva
Provee mejor encaje para audifonos
Requiere una mayor habilidad quirurgica
Mayor tasa de recurrencia de colesteatoma
Sheehy JL. Tympanoplasty: outer surface grafting technique. In: Otologic Surgery,
Brackmann D, Shelton C, Arriaga M (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1994.
p.121.

MASTOIDECTOMIA
CANAL WALL DOWN:
Remocion de celdas mastoideas y pared posterior osea del
CAE
Exterioriza la cavidad mastoidea, promoviendo aereacion
mastoidea maxima y permitiendo monitorizacion a largo plazo
para recurrencia de colesteatoma.
Tipicamente conduce a diminucion de la audicion.
Existe un riesgo de descarga recurrente de sobrecrecimiento
bacteriano o fungico en debris retenido en la cavidad abierta
Es curcial una amplia meatoplastia que permita inspecion de la
completa extension de la cavidad mastoidea

Mor N, Finkel DA, Hanson MB, Rosenfeld RM. Middle ear


cholesteatoma treated with a mastoidectomy: a systematic review of
the measures used. Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 151:923.

MASTOIDECTOMIA
NO existen estudios controlados prospectivos que comparen
Intact canal vs Canal wall down.
Resultados reportados de series de casos comparando ambas
tecnicas recomiendan Intact canal para enfermedad limitada;
mientras que para colesteatomas mas agresivos es
recomendable la mastoidectomia canal wall down.
Una revision sistematica (2014) de casos de colesteatoma
tratadas con mastoidectomia, fue incapaz de concluir acerca
de las mejores practicas. Estudios individuales reportaron
diferentes tipos de medicion que no pudieron ser comparados.

Mor N, Finkel DA, Hanson MB, Rosenfeld RM. Middle ear cholesteatoma treated
with a mastoidectomy: a systematic review of the measures used. Otolaryngol
Head Neck Surg 2014; 151:923.

MASTOIDECTOMIA
Colesteatoma recurrente es mas frecuente en Intact
canal wall debido a la formacion de bolsillos de
retraccion en la membrana injertada en el oido
medio, epitimpano o receso facial.
Intact canal wall usualmente requiere reexploracion
dentro de un ao para descartar enfermedad
residual o recurrente, encontrado aproximadamente
en 1/3 de casos.
La reexploracion permite deteccion de lesiones de
menos de 5 mm y permite la remocion completa con
diseccion minima.
Mishiro Y, Sakagami M, Kitahara T, et al. The investigation of the recurrence rate of
cholesteatoma using Kaplan-Meier survival analysis. Otol Neurotol 2008; 29:803.

MASTOIDECTOMIA
Si se encuentra colesteatoma durante el procedimiento
de revision, se recomienda una cirugia mas radical con
remosion de la pared de canal.
La mastoides son ocasionalmente obliteradas usando
homoinjerto o aloinjerto dando ventajas:
Menor sensibilidad al frio
Mejora la audicion
Disminucion de drenaje

La reconstruccion puede ser susceptible a infeccion


recurrente, tanto debido a infeccion primaria del injerto o
bloquedo de celulas aereas adyacentes.

Dornhoffer JL, Smith J, Richter G, Boeckmann J. Impact on quality of life after


mastoid obliteration. Laryngoscope 2008; 118:1427.

RECONSTRUCCION DE
CADENA OSCICULAR
La cadena oscicular (martillo, yunque y estribo) son
destruidos parcial o totalmente.
El proceso largo del yunque por su escasa irrigacion
sanguinea, es especialmente vulnerable a la destruccion
osea.
La reconstruccion de la cadena oscicular emplea una
protesis parcial o total que provee medio de conduccion
para el sonido.
Disminucion del GAP oseo-aereo a 20 dB fue reportado
en 80% de los casos
Kemink J, Niparko J. Ossicular disorders in chronic otitis media. In: Current
Therapy in Otolaryngology: Head & Neck Surgery, Gates GA (Ed), Mosby,
Baltimore 1990.
Roth JA, Pandit SR, Soma M, Kertesz TR. Ossicular chain reconstruction with a
titanium prosthesis. J Laryngol Otol 2009; 123:1082.