UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

CURSO DE MEDICINA I CAPITULO DE CARDIOLOGIA 2013

Bradiarritmias
Dr. Hctor Apaza Coronel
Cardilogo - EsSalud
hapazac@hotmail.com

I. Generalidades
La activacin elctrica del corazn normalmente se
origina en el Nodo Sinusal (SA), que es el marcapasos
predominante.
Otros
marcapasos
auxiliares
en
el
Nodo
Auriculoventricular (NAV), el sistema especializado de la
conduccin y el msculo ventricular, inician la
activacin elctrica en caso de disfuncin o supresin
del nodo sinusal.

I. Generalidades
Las clulas en el nodo sinusal tienen una
despolarizacin ms rpida en la fase 4 y
por tanto son los marcapasos dominantes en
el corazn sano

I. Generalidades
El Nodo Sinusal
Las clulas centrales del nodo tienen:
miofibrillas distintivas que el miocardio
auricular circundante, ningn disco
intercalado, un retculo sarcoplsmico mal
desarrollado, y ningn tbulo en T.
Las clulas de las regiones perifricas del
nodo sinusal son de transicin tanto en su
estructura como en su funcin
Irrigacin: Coronaria derecha (55-60%),
Circumfleja (40-45%)
Inervacin simptica y parasimptica

II. Definicin
Todo ritmo que se acompaa de una
frecuencia ventricular menor de 60 lpm

III. Mecanismos
La bradicardia es resultado de
una falla:
En la formacin del impulso
En la conduccin del impulso

Nodo Sinoatrial

III. Mecanismos

Desrdenes de la
Formacin del Impulso

Bradicardias

Desrdenes de la
Conduccin del Impulso

III. Mecanismos
Desordenes de la
Formacin del Impulso

Desordenes de la
Conduccin del Impulso

Bradicardia Sinusal

Paro Sinusal

Bloqueo de Salida (Sinoatrial)

Bloqueo AV de 1 grado

Bloqueo AV de 2 grado

Bloqueo AV de 3er grado

III. Mecanismos
La falla en la generacin del impulso puede ser consecuencia de
un automatismo atenuado por la demora o deficiencia de la
despolarizacin diastlica de la fase 4.
La falla en la conduccin de un impulso desde el tejido del nodo
hasta el miocardio auricular o ventricular ocasiona bradicardia
por un bloqueo en la salida. Los trastornos que alteran la
activacin y la conectividad de las clulas cardiacas (pe fibrosis)
obedecen a una deficiencia en la conduccin del impulso

IV. Clasificacin
De acuerdo al Origen:
Disfuncin Sinusal (SA): alteraciones en la gnesis del impulso
en el nodo sinusal (NSA) o en la conduccin sinoauricular.
Bloqueo de la Conduccin Aurculoventricular (AV):
alteraciones en la conduccin del impulso a nivel del nodo
auriculoventricular (NAV) o del sistema especfico de
conduccin (His Purkinje).

Disfuncin del Nodo Sinusal

Manifestaciones Clnicas

Bradicardia Sinusal
Paro Sinusal
Bloqueo Sinoauricular

Sndrome Bradi-Taqui
Incompetencia Cronotrpica

I. Bradicardia Sinusal

Definicin: Es una arritmia originada en el

nodo sinusal (SA), que se caracteriza por una
FC < 60 lpm

Causas:

Hipertona vagal (maniobras vagales, durante el sueno y

en atletas entrenados, (+) del seno carotideo, vmitos,
maniobras de valsalva o sincope vasovagal).
Disminucin del tono simptico por Betabloqueadores.
Administracin de CaA (verapamilo, diltiazem)
Enfermedad del nodo SA
IMA inferior, hipotiroidismo, hipotermia, hipoxia,
toxicidad digitalica

I. Bradicardia Sinusal
DII

Frecuencia:
Regularidad:
Intervalo PR:
Cociente de Conduccin AV:

< 60 lpm
Ritmo Regular
Constante
1:1

I. Bradicardia Sinusal

Significado clnico: la BS leve (FC=50-59 lpm) no da sntomas.

Si la FC es 30-45 lpm (BS marcada) son posibles la hipotensin,
con del GC, as como la de la perfusin del encfalo y otros
rganos . Todo ello puede provocar:

Vahidos, inestabilidad, disminucin del nivel de conciencia o sincope

Dificultad para respirar
Dolor torcico
Hipotensin
Shock
Congestin pulmonar
ICC
Predisposicin a ciertas arritmias graves (TV, FV, asistolia)

I. Bradicardia Sinusal
Presentacin Clnica

Asintomticos

Sintomticos
Tratamiento Especfico: en BS sintomtica:

Observacin

Atropina dosis vagoltica 0.04 mg/Kg

Isoproterenol inicio a 1 mg/min

Marcapaso

II. Paro Sinusal

Definicin: Es una arritmia causada por episodios de fracaso de la

automaticidad del nodo sinusal (SA), que originan bradicardia, asistolia
o ambas. Sinonimia: Pausa / Arresto / Paro / Asistolia Sinusal

Frecuencia: suele ser 60-100 lpm. Aunque puede ser menor

Ritmo: Irregular

Onda P: las ondas P sinusales son idnticas entre si. Si el nodo SA no

genera un impulso elctrico, no se produce despolarizacin auricular
no se forma onda P. Es difcil diferenciarla de un bloqueo sinoatrial. El
intervalo PP largo no es tpicamente un mltiplo del intervalo PP del
ritmo subyacente

II. Paro Sinusal

La onda P no aparece

Latido de escape nodal

Falla en la descarga del nodo sinusal, lleva a ausencia prolongada de ondas P

La pausa no guarda relacin aritmtica con el intervalo P-P
Ocurrencia comn de ritmos de escape de la unin AV o ventriculares

II. Paro Sinusal

Significado clnico: puede no tener consecuencias clnicas si se

activa pronto un marcapaso de escape de la unin AV. Si el
marcapaso de escape ventricular tiene una frecuencia lenta o no
se activa ningn marcapaso, con la consiguiente asistolia, se
produce un desvanecimiento, seguido de sincope.

Tratamiento: Los sntomas y signos as como el tto son iguales

que la BS sintomtica, es decir atropina EV o marcapasos
Si la pausa dura > 2.5 seg: considerar implante de marcapaso
definitivo

II. Paro Sinusal

Consecuencias de la automaticidad disminuida: Latidos o Ritmos de Escape

II. Paro Sinusal

II. Paro Sinusal

II. Paro Sinusal

Ritmo de escape
de la unin AV
(ausencia de onda P)

Ritmo de escape
Ventricular
(ausencia de onda P)

III. Bloqueo Sinoatrial

Definicin: Es una arritmia causada por un bloqueo de la conduccin

del impulso elctrico desde el nodo sinusal (SA), hasta las aurculas, que
origina (como el paro sinusal) bradicardia, asistolia o ambas

Frecuencia: suele ser 60-100 lpm. Aunque puede ser menor

Ritmo: Irregular

Onda P: las ondas P sinusales son idnticas entre si. Si el nodo SA

genera el impulso pero esta bloqueada su salida a las auriculas (bloqueo
de salida), no se produce despolarizacin auricular no se forma onda
P. El intervalo PP largo equivale a dos veces (u otro mltiplo) el intervalo
PP del ritmo subyacente

III. Bloqueo Sinoatrial

No aparece onda P
La siguiente onda P aparece exactamente en el periodo esperado

III. Bloqueo Sinoatrial

El Bloqueo Sinoatrial de Primer Grado representa un tiempo prolongado para

alcanzar el impulso elctrico desde el nodo sinusal a las aurculas. Debido a que la
despolarizacin del nodo sinusal no produce deflexin en el electrocardiograma, no
se detectan dichas anomalas en el EKG
Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 19

III. Bloqueo Sinoatrial

Bloqueo SA de Segundo Grado: detectable en el
electrocardiograma
Tipo I: se caracteriza por el incremento progresivo de la refractariedad en
la unin SA, seguido por no conduccin del impulso del nodo sinusal a las
aurculas, llevando a una ocasional ausencia de ondas P. Se manifiesta
como un acortamiento progresivo de los intervalos PP consecutivos, seguido
por una larga pausa (intervalo PP largo): Fenmeno de Wenckebach

Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 19

III. Bloqueo Sinoatrial

BSA Segundo Grado Tipo I: El intervalo PP largo es menos que 2 ciclos PP bsicos
Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 19

III. Bloqueo Sinoatrial

Bloqueo Sinoatrial Segundo Grado Tipo I

III. Bloqueo Sinoatrial

Bloqueo SA Segundo Grado:
Tipo II: ocurre cuando existe un intervalo constante entre el
nodo sinusal y las aurculas, con un ocasional impulso del
nodo SA que no es conducido a las aurculas, llevando a una
ocasional ausencia de una o mas ondas P. El intervalo PP
largo es exactamente mltiplo del intervalo PP basal (2 a 4
veces)

Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 19

III. Bloqueo Sinoatrial

Bloqueo Sinoatrial Segundo Grado Tipo II

III. Bloqueo Sinoatrial

Bloqueo SA de Segundo Grado: con conduccin 2:1 es
visto en el EKG, cuando cada impulso desde el nodo SA
despolariza las aurculas, mientras que el otro no se
conduce. Los hallazgos EKG son difciles

Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 19

III. Bloqueo Sinoatrial

Bloqueo SA Tercer Grado:
Ocurre cuando ningn impulso nodal sinusal despolariza a las aurculas,
por lo tanto un marcapaso subsidiario (unin AV) despolariza a los
ventrculos
Se visualiza un ritmo de escape de la unin AV (sin ondas P visibles)
A veces se visualizan pausas largas (mltiplos de un intervalo PP)
hasta que el ritmo sinusal es reiniciado difcil distinguirlo de la
pausa sinusal

III. Bloqueo Sinoatrial

Resumiendo:
En el Bloqueo SA de Primer Grado, el tiempo de conduccin est
prolongado, pero hay una respuesta 1:1
En el Bloqueo SA de Segundo Grado, algunos de los impulsos
sinusales fallan en capturar (activar) la aurcula
En el Bloqueo SA completo o de Tercer Grado, hay una falla
completa en la conduccin sinoatrial

IV. Sndrome de Bradi/Taqui

Episodios intermitentes de frecuencias lentas y rpidas

Se presenta usualmente como fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida (taquicardia)
que termina espontneamente y alterna con periodos de ritmo idiojunctional (bradicardia)

Disfuncin del Nodo Sinusal

Estudios para el Diagnstico

Electrocardiograma
Electrocardiograma de 24 hrs (HOLTER)
Prueba de Esfuerzo, para detectar insuficiencia cronotropa
Pruebas del sistema nervioso autnomo son de utilidad
para diagnosticar hipersensibilidad del seno carotdeo
Estudio electrofisiolgico

Trastornos de la Conduccin
Aurculoventricular
Se produce Retraso o Ausencia de conduccin de
los impulsos elctricos a los ventrculos.
El bloqueo de la conduccin desde la aurcula
hasta el ventrculo puede tener causas diversas
dependiendo de la situacin clnica y clasificarse de
varias maneras.

Trastornos de la Conduccin
Aurculoventricular
Bloqueos Aurculoventriculares
Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de segundo grado
Mobitz tipo I y II
Bloqueo AV de tercer grado
(completo)
Bloqueo Bifascicular y Trifascicular

Trastornos de la Conduccin
Aurculoventricular
Bloqueos Aurculoventriculares
Etiologa

Cardiopata isqumica : IMA inferior

Hipertona vagal
Frmacos: digital, betabloqueadores, calcioantagonistas
Miocarditis
Fiebre reumtica
Hiperkalemia

I. Bloqueo AV de Primer Grado

Es la prolongacin del intervalo PR debido al incremento de la

refractariedad (PRR) en el nodo AV
Intervalo PR > 200 ms
Intervalo PR constante
Complejo QRS puede ser normal o ancho (bloqueo de rama preexistente)

I. Bloqueo AV de Primer Grado

Caractersticas:

Prolongacin del intervalo PR > 0.20 seg

PR constante

Presentacin Clnica:

Asintomticos
S1 se hace + dbil segn se prolonga el intervalo PR
Si IMA es anterior alto riesgo de BAV completo

Tratamiento Especfico:

Monitorizacin

I. Bloqueo AV de Primer Grado

PR = 0.25 seg

PR = 0.35 seg

II. Bloqueo AV de Segundo Grado

Bloqueo AV de Segundo Grado - Mobitz I
Fenmeno de Wenckebach

Incremento progresivo del perodo refractario relativo (PRR) de la unin AV hasta que
se presenta una falla de conduccin y una onda P es bloqueada: bloqueo nodal AV (x
encima del haz de Hiss)
Incremento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P es bloqueada

II. Bloqueo AV de Segundo Grado

Bloqueo AV de Segundo Grado - Mobitz I

II. Bloqueo AV de Segundo Grado

Bloqueo AV de Segundo Grado - Mobitz I

Presentacin Clnica:

Rara vez dan sntomas

Pulso irregular
Hemodinmicamente estables

Tratamiento Especfico:

Monitorizacin
Si hay inestabilidad hemodinmica: Atropina
Aminofilina, teofilina

II. Bloqueo AV de Segundo Grado

Bloqueo AV de Segundo Grado Mobitz II

Es la ocurrencia peridica o intermitente de ondas P bloqueadas sin

fenmeno de Wenkebach. Representa Bloqueo infranodal

Ocurrencia peridica o intermitente de ondas P bloqueadas

Intervalos PR constante en todos los latidos conducidos
El intervalo RR, incluyendo las ondas P bloqueadas es 2 veces el intervalo PP normal
El radio de conduccin (ondas P/complejos QRS) es comnmente 2:1, 3:1, o 4:1

II. Bloqueo AV de Segundo Grado

Bloqueo AV 1 + BAV 2 Mobitz II

El bloqueo se ubica en la parte distal del haz de His o incluso ms adelante

II. Bloqueo AV de
Segundo Grado

Bloqueo AV 2 Mobitz II

BAV conduccin 3:2 y 4:3

VI. Trastornos de la
Conduccin
Aurculoventricular
Bloqueo AV de 2 Mobitz
II

BAV 2:1 intermitentemente incrementado a 3:1

II. Bloqueo AV de Segundo Grado

Bloqueo AV de Segundo Grado Mobitz II

Presentacin Clnica:

Pulso regularmente irregular

La amplitud del pulso vara dependiendo del tiempo de llenado ventricular
Los ruidos cardacos se afectan de forma similar segn la duracin cambiante del llenado
ventricular
Alto riesgo de progresin a BAV completo
Inestabilidad hemodinmica es frecuente

Tratamiento Especfico:

Marcapaso transvenoso
MCP transdermal o isoproterenol como puente
La atropina no afecta la conduccin AV

II. Bloqueo AV de Segundo Grado

Bloqueo AV 2:1

III. Bloqueo AV Tercer Grado (BAV Completo)

No existe conduccin de los impulsos de la aurcula hacia el ventrculo: Disociacin

Auriculoventricular
Frecuencia Ventricular = 37 LPM
Frecuencia Atrial = 130 LPM
Intervalo PR = variable

Bloqueo AV de 3
con ritmo de escape
de la unin

III. Bloqueo AV Tercer Grado (BAV Completo)

Varn 83 aos con sncope

Taquicardia sinusal, antes y despus del inicio del BAV completo

III. Bloqueo AV Tercer Grado (BAV Completo)

Siempre se produce Disociacin AV

III. Bloqueo AV Tercer Grado (BAV Completo)

Presentacin Clnica:

Dependiendo de la frecuencia del ritmo de escape ventricular, los pacientes

pueden tener fatiga o sncope
IMA Inferior (14%):

IMA anterior (2%):

Habitualmente se resuelve en 3 - 7 das

Ritmo de escape complejos estrechos , 40- 60 x min. Hemodinmicamente estables
A menudo es permanente
Alta mortalidad, Hemodinmicamente inestables, ritmo de escape complejos anchos, <
40 x min

Tratamiento Especfico:

Marcapaso transvenoso
Atropina, isoproterenol, MCP transdermal como puente

Dispositivos Cardiacos
Marcapasos o Generadores de Pulso Implantables (MCP / IPG)
Proporcionan una frecuencia para apoyar las
necesidades metablicas
Proporcionan diagnstico
Unicamerales y de Doble Cmara
Longevidad alrededor de 8-10 aos
Algunos de los ms nuevos marcapasos incluyen
terapias que les permiten terminar mediante pulsos de
estimulacin con TA/FA

Dispositivos Cardiacos
Marcapasos: Sistema de Una Sola Cmara (Unicameral)

El cable de estimulacin est

implantado en la aurcula o
en
el
ventrculo,
dependiendo de la cmara a
ser estimulada o detectada

Marcapaso ventricular con un cable bipolar

Dispositivos Cardiacos
Marcapasos: Sistema de Doble Cmara (Bicameral)
Dos Cables
Un cable implantado en la
aurcula
Un cable implantado en el
ventrculo

Estos sistemas pueden ser

unipolares o bipolares

Fijacin Pasiva. Observe, que las pas parecen pequeos ganchos o garfios, pero en la realidad son
elementos de fijacin de silicn suave.

Dispositivos Cardiacos
Marcapasos o Generadores de Pulso Implantables (MCP / IPG)
Marcapaso de Doble Cmara

Cable AD en la orejuela

Cable VD en el pex

Dispositivos Cardiacos
Desfibriladores Cardioversores implantables (DAI / ICD)

Restauran el ritmo sinusal en presencia de una taquicardia

Desfibrilan

Cardiovierten
Estimulacin Anti-Taquicardia (EAT/ATP)

Proporcionan una frecuencia para apoyar las necesidades

metablicas
Incluyen estimulacin de marcapaso en una o dos cmaras

Proporcionan varios diagnsticos

Cuentan con una longevidad entre 6-9 aos
Tambin hay dispositivos diseados para terminar la FA por va de
una cardioversin / EAT (ATP) adems de terapias de DAI estndar

Dispositivos Cardiacos
Terapia de estimulacin con DAI (ICD)

Aurcula y Ventrculo
Sensibilidad (deteccin)
Estimulacin

Ventrculo
Estimulacin Antitaquicardia
(EAT/ATP)
Cable Auricular

Cable Ventricular

Dispositivos Cardiacos
Desfibriladores Cardioversores implantables (DAI / ICD)

Cable Auricular Derecho

Posicin aproximada remarcada

Cable Ventricular Derecho

Con bobinas de VD y de VCS

Los DAI son un poco ms grandes que los MCP, poseen bobinas de alta energa construidas dentro del cable
ventricular. Observe la porcin ms opaca del cable a lo largo del borde inferior del VD. Esta es la bobina a
travs de la cual se entregar una descarga (shock).

VII. Dispositivos Cardiacos

Terapia de DAI (Desfibrilacin)
El Cable del DAI esta
diseado para llevar y
aplicar Terapias tanto de alto
voltaje como de estimulacin
de marcapaso

Bradicardia
EAT/ATP
Cardioversin
Desfibrilacin

El cable tiene tpicamente un

dimetro de 7F

Cable de
Estimulacin
Antitaquicardia
(EAT) y de
Marcapaso

VII. Dispositivos Cardiacos

Terapia de Resincronizacin Cardiaca (TRC/CRT)
MCP con TRC, o un MCP + DAI con TRC
Restaura la sincrona ventricular
Utiliza un cable especialmente diseado que generalmente se coloca sobre la
pared postero lateral del VI por va de la circulacin del Seno Coronario
La colocacin de un cable VI epicrdico es una opcin
Proporciona estimulacin sincronizada de VD y de VI

Podra restaurar ritmos en presencia de Taquicardias letales

Estimulacin con TRC + DAI (TRC de Alto Poder)

Proporciona una frecuencia para apoyar las necesidades metablicas

Solo estimulacin de TRC (TRC de Bajo Poder)

Proporciona varios diagnsticos

Dispositivos Cardiacos
Monitor de Asa Subcutneo Implantable (ILR)
Proporciona un monitoreo basado
en frecuencia
Frecuencias Rpidas
Frecuencias Lentas

Proporciona un EGM durante los

eventos disparados por el paciente

Dispositivos Cardiacos
Monitor de Asa Subcutneo Implantable (ILR)

Sncope Transitorio, infrecuente pero recurrente

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