ACCIDENTE FATAL

TRABAJADOR DE LA
EMPRESA XXXX MINERA.

I.- IDENTIFICACION
EMPRESA MINERA
RAZON SOCIAL
CLASIFICACIN POR ESTRATOS
CONCESIN
PARAJE
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO

: xxxxx S.A.
: Mediana Minera
: xxx
: xxx
: xxx
: xxx
: xxx

EMPRESA CONTRATISTA
RAZON SOCIAL
DOMICILIO LEGAL

: xxx
: xxx

DATOS DEL ACCIDENTADO

APELLIDOS Y NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIM IENTO
ESTADO CIVIL
GRADO DE INSTRUCCIN
OCUPACIN
JORNAL
EDAD
DNI. N
TIEMPO DE SERVICIO EN LA E.C.

: xxx
: xxx
: xxx
: Soltero
: Tcnico Superior
: Electricista 1 Mtto. Elctrico
: xxx
: 28 Aos
: xxx
: 05 Aos 10 meses 27 das

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

El sbado 21 de junio del 2008: muestreo de puntos calientes en la subestacin
elctrica de xxx con una mquina de Termografa, encontrando una diferencia de
temperaturas de 13.38 C, en la fase T del transformador de potencia de 15/20
MVA lado 22.9 KV. Tambin se encontr un ligero calentamiento en el seccionador
de barras en la fase en S, unin entre seccionador y barra. Debido a esta
diferencia, se coordina efectuar un corte de energa para el da 26.
El da jueves 26 de junio de 2008 a las 8:30 a.m., Jefe de Mantenimiento Elctrico
Empresa xxx Minera, informa a su personal que el corte de energa programado de
9:00 a m a 10:00 a m., se ha modificado de 11:00 a.m. a 12:00 m.
El Jefe de Mantenimiento Elctrico designa dos Grupos:
El primero: Reajuste de las tuercas de los terminales del transformador de potencia.
El segundo: conformado por Ral xxx y Juan xxx para el reajuste de tuercas de los
seccionadores de barras y los interruptores de la salida del transformador.
A las 11:00 a m con la presencia del Jefe de Mantenimiento Elctrico xxx Minera y
Superintendente de Mantenimiento General xxx, se corta la energa en el circuito
principal de 138 KV y de igual forma se apertura los interruptores y seccionadores
de 22.9 kV, realizando la comprobacin de energa con el equipo detector de alta
tensin en la celda del transformador de potencia lado 22.9 kV.

CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE

Ral xxx, con su arns de seguridad sube al segundo nivel (altura 6.00
m) para reajustar las tuercas de los seccionadores de barra que derivan
del transformador y Juan xxx, tambin sube con su arns de seguridad al
primer nivel (altura 3.26 m) para reajustar las tuercas de los interruptores
de potencia, quien al terminar, observa que Ral xxx no haba reajustado
las tuercas de la parte inferior de los seccionadores y comunicndose
entre ellos convienen para que Juan xxx reajuste la parte inferior de los
seccionadores.
Ral xxx al terminar el reajuste de las tuercas de la parte superior de los
seccionadores, adicionalmente al trabajo indicado revisa el ajuste de las
tuercas de los conectores tipo T de unin, entre las lneas del sistema
de barras de distribucin a los seccionadores de barras que derivan del
transformador y al circuito de salida a xxx.

CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE

Luego Juan xxx observa que Ral xxx sujetado con su arns intentaba
reajustar la grampa del cable principal y al no alcanzar le dijo: Mejor subo
Juancho y Juan xxx le contesta, t ve, donde ests ms cmodo,
entonces, mientras Juan Arroyo realizaba su trabajo, Ral xxx subi a la
parte superior de la estructura del prtico y sobre sta, sin que nadie lo
observe, se desplaza sujetndose con la mano derecha del cable de
guarda (lnea de tierra) en una trayectoria en forma de U
aproximadamente 16 metros, hasta la salida del circuito a Marsa, instantes
en que su muslo derecho hace contacto con uno de los cabezales de la
fases (probablemente la fase S) del pararrayos del mencionado circuito,
que se encontraba con energa alimentada por el circuito de retorno de la
Casa Fuerza Marsa, producindole la descarga elctrica y posterior cada
de su cuerpo rgido en dos tiempos, primero aprox. 2.5 metros sobre la
lnea puente y el seccionador de barra del circuito de salida a Marsa y luego
aprox. 6 metros de altura hasta el piso, cayendo sobre las tapas de
concreto de la canaleta, ocurriendo el accidente fatal.

VISTA PANORMICA DEL LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE.

1
1LUGAR DONDE EL SR. JUAN xxx REALIZO EL REAJUSTE DE LAS TUERCAS DEL INTERRUPTOR DE BARRAS
2LUGAR DONDE EL EX TRABAJADOR SR RAUL ACEVEDO V. REALIZO EL REAJUSTE DE LAS TUERCAS DEL
SECCIONADOR DE BARRAS.
3PARTE SUPERIOR DEL PORTICO, HASTA DONDE SUBIO EL ACCIDENTADO PARA DESPLAZARSE AL LADO
OPUESTO.

1CONECTORES TIPO T DE UNION DE LAS BARRAS DE DISTRIBUCIN Y CABLES PUENTE.

2TRAYECTORIA EN U QUE EL EX TRABAJADOR RAUL xxx SE DESPLAZO PARA EL REAJUSTE DEL
CONECTOR TIPO T

ENERGA ELCTRICA DE RETORNO

DE LA CASA FUERZA MARSA

SALIDA A MARSA

RAUL
SECCIONADOR DE SALIDA
APERTURADO

JUAN

POSICIN INICIAL DE RAL xxx EN EL REA DE TRABAJO

Contacto del muslo lado

derecho con el terminal
del pararrayo

LINEA DE ALIMENTACION

DURANTE EL ACCIDENTE

MARSA

LINEA DE ALIMENTACION
MARSA

DURANTE EL ACCIDENTE

LINEA DE ALIMENTACION
MARSA

DESPUES DEL ACCIDENTE

PERSONAL MEDICO - HOSPITAL - BRINDANDO PRIMEROS AUXILIOS AL ACCIDENTADO

CUERPO DEL EX TRABAJADOR RAUL xxx SIN SIGNOS DE VIDA

PARTE DEL CUERPO POR DONDE HUBO CONTACTO CON LA ENERGIA

CAUSAS:
FALTAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO
1.- Programas inadecuados
No existe programa de identificacin de los riesgos en el sistema de
de energa en los circuitos de salida de la subestacin elctrica .
2.- Estndares inadecuados.
La administracin no define el nivel profesional que deben tener los
supervisores para el control de tareas.

CAUSAS BASICAS
I.- Factores Personales. Falta de conocimiento
Insuficiente orientacin para el trabajo programado.
II.- Factores de Trabajo.1. Liderazgo/supervisin inadecuada.
Insuficiente evaluacin de riesgos en los trabajos
programados.
2. Ingeniera inadecuada.
Criterios de diseo inadecuados que permiten la presencia de
energa externa en los circuitos de salida en las instalaciones
de la subestacin elctrica .

CAUSAS INMEDIATAS
I.- Actos Subestndares.Trabajadores realizan mantencin a equipos
en funcionamiento.
II.- Condicin Subestndar.Falta sealizacin, proteccin o aislamiento

CONCLUSIONES:
De la inspeccin ocular del rea del accidente, la investigacin efectuada y del
anlisis de causas se tiene:
1. El accidente del ex trabajador Ral xxx de la Empresa xxx es
un accidente de trabajo.
2. El accidente del ex trabajador Ral xxx, es consecuencia de
actos y condicin subestndares PREVISIBLES.
3. En el accidente fatal, el deceso del ex trabajador Ral xxx se
debi a:
CAUSAS DE LA MUERTE
1. Quemadura por electricidad
2. Trauma cfalo craneano severo.
3. Paro cardio respiratorio.
AGENTES CAUSANTES
Fluido elctrico-alto voltaje.
FUENTE
Mantencin elctrica-alto voltaje.

RECOMENDACIONES.
Para evitar la ocurrencia de accidentes similares, se recomienda:
1. Para todo trabajo programado en la sub estacin elctrica de xxx u
otro circuito de alta tensin se aplicar y cumplir obligatoriamente
las siguientes reglas:
1.1. Aperturar todas las fuentes de tensin.
1.2. Aplicar el bloqueo o enclavamiento, si es posible de todos los
aparatos de corte.
1.3. Comprobar la ausencia de tensin en todos los circuitos: de
entrada al transformador y salidas, teniendo en cuenta la
extensin de las instalaciones y el rea de trabajo programado.
1.4. Poner a tierra y en corto circuito todas las posibles fuentes de
tensin.
1.5. Delimitacin del rea de trabajo programado mediante
sealizacin de seguridad.
1.6. Contar con supervisin calificada y permanente hasta culminar
con el trabajo programado.

RECOMENDACIONES.
2. Activar los dispositivos de interrupcin y seccionamiento en los circuitos
de salida de la subestacin elctrica de xxx, en el exterior de sta, para
cortar las energas de retorno y garantizar la ausencia de energa en todas
las instalaciones de la sub estacin, para poder realizar los trabajos de
mantenimiento y/o reparacin en forma segura.
3. Todo trabajo programado de mantenimiento o reparacin, en la sub
estacin elctrica de xxx u otro circuito de alta tensin deber contar
obligatoriamente con el permiso de trabajo de Alto Riesgo y el
Procedimiento de Trabajo de la Tarea Programada
4. Revisar los procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS), para
ejecutar los trabajos requeridos de reparacin y/o mantenimiento en la sub
estacin elctrica de xxx y otros circuitos de alta tensin.

RECOMENDACIONES.
5. En todo trabajo programado de Alto Riesgo a realizarse en la Sub
estacin elctrica de xxx u otros circuitos de alta tensin. Antes de iniciar
la(s) tarea(s), las rdenes al personal seleccionado se impartirn en forma
escrita y debidamente firmada por el supervisor responsable.
6. Las coordinaciones, instrucciones y medidas especficas de seguridad
para trabajos programados en la Subestacin Elctrica de xxx u otros
circuitos elctricos de alta tensin se registrarn en el libro de seguridad.
7. Reforzar la capacitacin y entrenamiento para la identificacin de los
peligros, evaluacin y control de todos los riesgos inherentes a los
trabajos con energa elctrica de alta tensin, dirigida al Gerente,
ingenieros, supervisores tcnicos electricistas, ingeniero de seguridad y
trabajadores de la Empresa xxx as mismo, dirigida al Superintendente de
Mantenimiento General.

PERCEPCIN DE LA SEGURIDAD
La seguridad no est en las cosas, ni
en lo material, ni en el ambiente.

La seguridad es un sentimiento
humano. Es una emocin, que slo
se presenta en la persona que
practica la prevencin, para proteger
su vida y la vida de otras
personas.