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ENDOCRINOPATAS Y

EMBARAZO
. DIABETES MELLITUS Y
GESTACIN
. TIROIDES Y GESTACIN
Agosto 2016

DIABETES MELLITUS Y
GESTACIN

DIABETES MELLITUS Y
GESTACIN
. Se reconoce el metabolismo anormal de
carbohidratos por la presencia de hiperglicemia en
pruebas de laboratorio, entidad denominada
intolerancia a la glucosa.
. Diabetes Mellitus es un estado de intolerancia a la
glucosa debido a una secrecin disminuida de la
insulina o alteracin de la accin perifrica de la
misma en los tejidos.

DIABETES MELLITUS (DM) Y


GESTACIN
CLASES
En obstetricia interesa diferenciar dos clases de
Diabetes Mellitus:
DM PREGESTACIONAL O CLNICA: Se presenta
desde antes del embarazo, existen dos tipos:
DM tipo 1
DM tipo 2
DM GESTACIONAL: Se desarrolla solo durante el
embarazo, normalizndose luego del parto

DIABETES MELLITUS
PREVALENCIA
.

La poblacin peruana, constituida por una mixtura


de etnias, tiene mayor predisposicin gentica de
desarrollar trastorno de intolerancia a al glucosa a
temprana edad.

. Intolerancia a la glucosa es ms frecuente en la

costa y selva que en la sierra, y ms en el norte del


pas, con frecuencias que fluctan entre 20 y 30 %

DM Y GESTACIN
Prevalencia: Entre 1 a 12 % de los
embarazos
Diabetes Pregestacional: 10 %
Diabetes Gestacional:
90 %
90% de todos los embarazos complicados
con diabetes se deben a diabetes gestacional

DM Y GESTACIN
FISIOLOGA
Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las clulas beta del
pncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por
efecto de estrgenos y progesterona; aumenta la secrecin
de insulina.
Aumento de sensibilidad a la accin de insulina a nivel
perifrico.
Reduccin en 10 % de utilizacin de glucosa por la madre,
incremento de depsitos de glucgeno, disminucin de
aminocidos gluconeognicos (ala), incremento de cidos
grasos, triglicridos y cuerpos cetnicos.

DM Y GESTACIN
FISIOLOGA
hPL: estimula liplisis, inhibe accin de
insulina, deriva glucosa y aminocidos a la
placenta.
Consecuencia: Disminucin de la glicemia
de ayuno y postprandial alejada

DM Y GESTACIN
FISIOLOGA
Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento
de hormonas de contra regulacin (20-22sems.)
que inducen resistencia insulnica a nivel
postreceptor.
El pasaje de glucosa y aminocidos es continuo
hacia el feto, causando disminucin de
gluconeognesis y tendencia a la cetognesis
materna.
Consecuencia:Tendencia a la cetognesis en ayuna
y normoglicemia postprandial

DM Y GESTACIN
FISIOLOGA
La insulinemia materna y fetal
dependen de la glicemia materna
El crecimento fetal no depende de la
hormona de crecimiento, sino de la
insulinemia.
La insulina es la principal hormona
anablica del feto

DM Y GESTACIN
FISIOPATOLOGA
DMPG: Hay disminucin de los
requerimientos de insulina en I trimestre y
un aumento progresivo en II y III trimestre.
DMG: Aparicin en II trimestre en
general despus de las 22 semanas. Con
normoglicemia en ayunas e hiperglicemia
postprandial.

DIABETES MELLITUS Y
GESTACIN
Diabetes Gestacional

Diabetes Pregestacional

DIABETES GESTACIONAL
Definicin:
Alteracin en el metabolismo de la
glucosa, que se inicia o es reconocida por primera
vez durante el embarazo.
Habitualmente es una enfermedad asintomtica, por
lo que debe buscarse dirigidamente.
Se sugiere realizar screening universal en
poblaciones con alta prevalencia de esta patologa.

DIABETES GESTACIONAL
DIAGNSTICO
Screening :Glicemia post sobrecarga de 50 grs de
glucosa (VN < 140 mg a la hora) Sensibilidad 80% Especificidad
87%

Diagnstico:
gramos.)

Test de tolerancia a la glucosa (100

En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en


ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecarga.
Hace diagnstico con 2 o ms valores alterados.

DIABETES GESTACIONAL
Riesgos Maternos: Descompensacin
Metablica Desarrollo de DM al largo
plazo Patologas Asociadas
Riesgos Fetales:
Macrosoma Fetal
Traumatismo Obsttrico Complicaciones
Metablicas Neonatales

DIABETES GESTACIONAL
TRATAMIENTO
Control Metablico:
Dieta
Monitorizacin de glicemia
Insulinoterapia
Obsttrico: Vigilancia de Bienestar Fetal
Pesquiza de Complicaciones
Deteccin de Patologa Asociada

DIABETES GESTACIONAL
TRATAMIENTO

Interrupcin:
Pacientes con buen control y sin complicaciones :
interrupcin a trmino.
Pacientes con mal control, macrosoma y patologa
asociada: interrupcin a las 38 semanas.

Va de Parto:
Principal riesgo es el trauma obsttrico, particularmente
por retencin de hombros.
Si es GEG o W > a 4500 grs. se realiza Cesrea Electiva

DIABETES GESTACIONAL
Clasificacin de Priscila White
Clase A1:
Inicio:
Gestacional
Glucosa plasmtica en ayunas:
Glucosa posprandial a las 2 h:
Teraputica:
Dieta
Clase A2:
Inicio:
Gestacional
Glucosa plasmtica en ayunas:
Glucosa posprandial a las 2 h:
Teraputica:
Insulina

<105 mg/dL
<120 mg/dL

>105 mg/dL
>120 mg/dL

DIABETES GESTACIONAL
SEGUIMIENTO

Puerperio: Manejo habitual

Control: Realizar TTG a las 6 a 12


semanas ya que de un 10 a 20 % de las
pacientes persisten con alteracin
metablica.

Seguimiento: Hasta un 40 a 50% se hacen


diabticas en el largo plazo.

DIABETES GESTACIONAL
PREVECIN
Detectar grupos de mayor riesgo:
subgrupos de mayor riesgo de
hacia Diabetes Mellitus

Definir
evolucin

Realizar Intervenciones:
Cambio de hbitos
(evitar ganancia depeso,
planificacin
familiar) Frmacos (evitar diabetognicos o
hipoglicemiantes)

DM Y GESTACIN
Diabetes Gestacional

Diabetes Pregestacional

DIABETES PREGESTACIONAL
Definicin:
Corresponde a todas aquellas
pacientes diabticas conocidas que se embarazan.
El enfoque metablico esta dirigido a:
Mantener la euglicemia Evitar las complicaciones a
largo plazo
El enfoque obsttrico esta dirigido a:
Planificar
embarazos Prevenir y manejar las complicaciones
maternas y fetales

DIABETES PREGESTACIONAL
CLASIFICACIN DE WHITE
CLASE B:
DM clnica (asintomtica) de corta
evolucin
Dependientes de medicacin y sin
complicaciones.
Inicio despus de los 20 aos de edad.
Duracin menor de 10 aos

DIABETES PREGESTACIONAL
CLASIFICACIN DE WHITE
CLASE C:
DM clnica no complicada de larga evolucin.
C1: Inicio de 10 a 19 aos de edad.
C2: duracin de 10 a 19 aos

DIABETES PREGESTACIONAL
CLASIFICACIN DE WHITE
CLASE D:
DM clnica complicada de muy larga evolucin
D1: Inicio antes de los10 aos de edad
D2: Duracin 20 aos o ms
D3: Calcificacin de vasos de miembros inferiores
D4: Retinopata benigna
D5: HTA

DIABETES PREGESTACIONAL
CLASIFICACIN DE WHITE
CLASE E: Igual que Clase D ms calcificacin de vasos
plvicos.
CLASE F: Nefropata diabtica
CLASE H: Enfermedad de arteria coronaria
CLASE R: Retinopata proliferativa
CLASE T: Trasplante renal

DIABETES PREGESTACIONAL
RIESGOS
Maternos:

Fetales:

Mortalidad Materna
Descompensacin Metablica
Complicaciones Crnicas
Patologa Agregada
Mortalidad Perinatal (2-3%)
Aborto Espontneo (2-3 veces)
Malformaciones Congnitas
Sd. Dificultad Respiratoria
Alteraciones del crecimiento
Complicaciones Metablicas del
Recin Nacido

DIABETES GESTACIONAL
MANEJO METABLICO
Objetivo:
Glicemia en ayunas 70 90 mg/dl
Glicemia post prandial < a 120 mg/dl
Glicemia nocturna > 60 mg/dl
Ganancia peso adecuada

DIABETES GESTACIONAL
MANEJO METABLICO
Implementacin:
Insulinoterapia Intensificada Individualizada
Autocontrol Intensivo
Rgimen fraccionada
Actividad fsica moderada hasta 32 34 semanas
Manejo agresivo de hiperglicemia.
Utilizacin de recurso hospitalario.

DIABETES PREGESTACIONAL
COMPLICACIONES CRNICAS
Retinopata:
-Existe riesgo de progresin
intraembarazo de hasta un 50%.
-La retinopata proliferativa debe
tratarse en forma enrgica,
idealmente preembarazo
-Recomendacin: Evaluar
preembarazo y luego
trimestralmente.

DIABETES PREGESTACIONAL
COMPLICACIONES CRNICAS
Nefropata:

-Es la que ms repercute sobre el feto


(prematuridad, RCIU, PE)
En general no se modifica su evolucin afecta
con el embarazo
Evaluar en primer trimestre para determinar
pronstico y luego
peridicamente.
-Mal pronstico si se asocia a HTA, Clearence
de Creatinina < 50 ml/min o Proteinuria > a 2
gr/da

DIABETES PREGESTACIONAL
COMPLICACIONES CRNICAS
Neuropata: -Existe poca informacin
respecto a su comportamiento en el
embarazo.
- No existe tratamiento
especifico
Cardiopata: - Se asocia a alta mortalidad
materna ( 50%)
- Se desaconseja el
embarazo

DIABETES PREGESTACIONAL
MANEJO OBSTTRICO
Planificar Embarazos
Suplementar con Ac. Flico
periconcepcional
Evaluacin morfolgica fetal: Ultrasonido
de alta resolucin, Ecocardiografa fetal.
Evaluacin periodica del bienestar fetal en
tercer trimestre.

DIABETES PREGESTACIONAL
PLANIFICAR INTERRUPCIN
Verificar madurez pulmonar fetal
Acordar manejo metablico con
especialista
Evaluar va de parto
Atencin a cambios metablicos
durante el puerperio.

TIROIDES Y GESTACIN

TIROIDES Y GESTACIN
La tiroides aumenta de tamao en la gestante
(18%) y se hace palpable, sin embargo, cualquier
bocio o ndulo debe ser evaluado como si fuese
patolgico.
Baja concentracin de yodo circulante disponible
para la sntesis de T4 y T3, debido a incremento en
el filtrado glomerular y excrecin renal.
Aumenta la captacin de yodo.
La glndula tiroides funciona en forma mxima
durante el embarazo.

TIROIDES Y GESTACIN
Las concentraciones sricas de la globulina
fijadora de las hormonas tiroideas (TBG)
est considerablemente aumentada.
La secrecin de TRH parece no estar
alterada, pero atraviesa la placenta.
La concentracin de TSH no se modifica
durante el embarazo y no atraviesa la
placenta.

TIROIDES Y GESTACIN
Hacia el segundo mes de gestacin se eleva
bruscamente el nivel de hormonas tiroideas en el
plasma materno, hasta una meseta que se mantiene
incluso despus del parto.
Si bien la concentracin total de hormona est
elevada, la cantidad de hormona libre, o efectiva,
no aumenta apreciablemente, por esta razn no
hay un hipertiroidismo funcional manifiesto.

TIROIDES Y GESTACIN
Funcin tiroidea fetal y neonatal
La glndula tiroidea fetal se
desarrolla a las 7 semanas.
La sntesis de hormonas tiroideas
se inicia a las 10 semanas.

TIROIDES Y GESTACIN
HIPERTIROIDISMO
Incidencia de tirotoxicosis: 0.2 %
Cuadro clnico: taquicardia persistente
>100x (incluso mientras duerme),
tiromegalia, exoftalmos, disminucin de
peso a pesar de dieta adecuada, aumento de
ROT.
La causa ms frecuente de tirotoxicosis en
el embarazo es la enfermedad de Graves.

TIROIDES Y GESTACIN
HIPERTIROIDISMO
TEST
TSH
TBG
T4 total
T4 libre
T3 total
T3 libre
Captacin de Ir*

GESTACIN
HIPER
NORMAL
TIROIDISMO
sin cambio
aumentado
aumentado
sin cambio
aumentado
sin cambio
aumentado

disminuido
sin cambio
aumentado
aumentado
aumentado
aumentado
aumentado

TIROIDES Y GESTACION
HIPERTIROID - TRATAMIENTO
La tirotoxicosis durante el embarazo en
general se trata mdicamente, eficacia a las 2
3 semanas de tratamiento.
Propiltiouracilo (PTU) 300 mg/d en 3 dosis
(tratamiento de eleccin)
Metimazol: asociado con aplasia cutis
Efectos adversos: rash purprico, prurito,
fiebre, agranulocitosis.

TIROIDES Y GESTACIN
HIPERTIROID - TRATAMIENTO
Complicaciones: Bocio fetal, hipotiroidismo
neonatal, debido a pasaje trasplacentario.
La tiroidectoma se puede llevar a cabo
despus de que la tirotoxicosis ha quedado
bajo control mdico.

TIROIDES Y GESTACIN
TORMENTA TIROIDEA
Emergencia endocrinolgica infrecuente
Cuadro clnico:
. Taquicardia
. Agitacin
. Presin Arterial normal, con pulso amplio.
Complicaciones:
. Insuficiencia cardaca
. Arritmia sinusal
. Hipotensin

TIROIDES Y GESTACIN
TORMENTA TIROIDEA - TRAT
Propanolol 20 a 80 mg c/6 h V.O.
Hidratacin:
. Yodo E.V. 500 mg cada 24 h. 2 dosis
. Lugol 5 gotas cada 6 h
. Dexametasona 2 mg/6h 4 dosis IM

TIROIDES Y GESTACIN
HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo en la gestante se asocia con mayor
posibilidad de aborto; y, en la no gestante, con infertilidad.
Clnica:
. Bradicardia
. Sequedad de la piel
. Intolerancia al fro
. Letargia y debilidad
. Aumento de peso
. Mixedema
. Caida del cabello

TIROIDES Y GESTACIN
HIPOTIROIDISMO DIAGNOSTIC
Descenso en el nivel srico de la tirotoxina
Incremento notable de la TSH
La elevacin delcolesterol srico no es
importante, porque suele elevarse durante el
embarazo.
Hipotiroidismo durante el embarazo se
asocia con HTA y parto prematuro

TIROIDES Y GESTACIN
HIPOTIROIDISMO
El producto de una gestante hipotiroidea
nace normal; pero, en los casos severos, el
neonato se afecta de cretinismo.
Tasa incrementada de aborto, bito fetal,
preeclampsia.

TIROIDES Y GESTACIN
HIPOTIROIDISMO TRAT.
Levotiroxina 0.05 a 0.1 mg/dia V.O.
Dosis mxima: 0.2 mg/dia
Titulacin de dosis segn valores de TSH