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EPIDEMIOLOGA
El trauma es la principal causa de
muerte en los menores de 40 aos.
Trauma de abdomen en el 15% de las
muertes fatales por trauma
EVALUACIN
Historia
clnica
Atencin pre
hospitalaria
Cantidad de
heridas
Signos vitales en
la escena
Manejo durante
el transporte
Examen fsico
La sensibilidad del examen fsico para
determinar que paciente requiere
laparotoma es del 93%.
Ayudas diagnsticas
Laboratorio
Biometria Hematica, enzimas pancreticas,
enzimas hepticas
Tratamiento
Reanimacin protocolizada
ATLS
Inestabilidad hemodinmica o
signos inequvocos de irritacin
peritoneal deben ser trasladados
al quirfano.
Resto de pacientes
Observacin y estudios.
TRAUMA PENETRANTE
Variedad de instrumentos
Lesin que
atraviesa el
peritoneo parietal
EPIDEMIOLOGIA
HAPC es 3 veces mas frecuente que AF.
AF mas mortal, responsable del 90% muertes en
trauma penetrante.
Pacientes 15-45 aos
Adulto mayor intenciones suicidas
rgano
Intestino
delgado y colon
50
Hgado
30
Estmago
15
Trauma de abdomen en:
Manual de normas y procedimientos en trauma.
Editorial Universidad de Antioquia. 3era Ed.2006
ELEMENTO AGRESOR
Arma Punzocortante
Mas comn en cuadrantes superiores, mas el
izquierdo.
20% con lesiones mltiples
10% toracoabdominal.
25% requieren laparotoma. Alta incidencia de LE
negativas, indicada solo en caso de evisceracion,
irritacion peritoneal, hipotension persistente
Penetracin a
cavidad
Anteriores
70%
Flancos
44%
Posteriores
15%
50% con
lesiones intraabdominales
Evaluacin
1. Determinar penetracin a
cavidad
. Exploracin digital
No penetrante
No concluyente
Exploracin a ciegas ??
Heridas pequeas o
mltiples
Evaluacin
PUNCION ABDOMINAL
Paciente estable o inestable?
Indicaciones.
Hipotension, taquicardia o anemia
inexplicable,
Casos dudosos
Paciente politraumatizado
Material intestinal, bilis
No concluyente = observacin
Poca cantidad de sangre = no concluyente
Contraindicaciones Absolutas de LP
Evisceracion
Neumoperitoneo
Heridas del diafragma
Lesiondes del tubo digestivo por PAF
Contraindicaciones relativas de LP
- Obesidad morbida
- Cirugia abdominal previa
- Embarazo del 2-3 trimestre
- Coagulopatias
- Cirrosis avanzada
Tecnica de LPD
- Introducir cateter
- Aspirar e infundir solucion salina (1L)
- Cambios de posicion del paciente
para distribuir el liquido
- Dejar liquido 5-10 minutos y evacuar
- Enviar muestras a laboratorio
Criterios Diagnosticos de LP
Positivo. Aspiracion de sangre >10ml
Liquido con contenido intestinal
Eritrocitos >100,000/mm3
Leucocitos > 500/mm3
Amilasa 20UI
Bilis
Evaluacin imagenolgica
Rx
Poca ayuda
Evaluacin imagenolgica
Tomografa
S 97% y E 98% para determinar
lesion del peritoneo.
S 94% y E 95% para predecir la
necesidad de laparotoma
TC negativa no desestima la
necesidad de observacin y el
examen fsico seriado.
Indicaciones de laparotoma
Debatido
Evisceracin: 30% laparotoma no teraputica
Signos de hemorragia digestiva
Neumoperitoneo
Sangre en paracentesis (70% con lesiones)
Salida de material intestinal por la herida, bilis
u orina.
Observacin
A quienes no
observar
Cuando termina
Inestable
Irritacin, defensa,
Lesiones toracocontractura o
abdominales
distensin.
Sangrado digestivo
12 24 horas
Hematuria
asintomtico
importante
La evaluacin clnica y hemodinmica
Tolerando va
peridica
oral
Lesin peritoneal
90%
Evaluacin
1. Determinar si
requiere laparotoma
Inestabilidad
hemodinmica
Signos de irritacin
peritoneal
Evisceracin
Aire intraperitoneal
Evaluacin
2. Determinar lesion del
peritoneo
Caractersticas de la lesin
Exploracin local
Estudios radiolgicos
Otros estudios
TC
Sensibilidad 95%, Especificidad 96%
US
Datos limitados
til en pacientes inestables
Laparoscopia
Costoso e invasivo
Diagnstico y eventualmente teraputico
Evaluacin radiolgica
TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA
S 90%
E 96%
Manejo conservador
Trauma cerrado
Reto diagnstico
Datos de HC insuficientes
Clnica alterada
Accidentes vehiculares
Accidentes a peatones
75%
EPIDEMIOLOGIA
Trauma cerrado
Mayor riesgo de
mortalidad
Diagnstico mas
difcil
Mltiples sistemas
rgano lesionado
Bazo
30-60
Hgado
25-50
Rin
20
Intestino delgado
Diafragma
Vejiga
Coln
Fisiopatologa
Evaluacin
La certeza del examen fsico inicial es del 55 a
65%
Ningn signo es especfico de lesin
La ausencia de hallazgos no descarta patologa
10% pacientes quienes aparentemente solo tiene
TCE tiene trauma cerrado de abdomen.
Estudios imagenolgicos
Requieren estabilizacin
hemodinmica
Excepto el ultrasonido
Tomografa
Probabilidad pre test baja
GCS > 14
Tensin arterial normal
Ausencia de dolor abdominal
Rayos X trax normales
Ausencia de fracturas plvicas o fmur
Hematocrito >30%
Ausencia de hematuria
Tomografa
Ventajas
No invasivo
Retroperitoneo
Detectar sangrado activo
Define manejo no operatorio
Tomografa
Desventajas
Medio de contraste.
Radiacin.
Traslado del paciente.
Sedacin.
Ultrasonido
Componente integral en el manejo
del trauma
Detectar sangre libre en la cavidad
peritoneal
FAST
Ultrasonido
Ventajas
Portabilidad
Velocidad (menor a 5
minutos)
S 65 a 95% para detectar
100 mL
Alta especificidad
Derrame pericrdico
No requiere radiacin ni
contraste
Se puede repetir
Fcil de aprender
Menos costo, no invasivo
Desventajas
No logra evaluar
retroperitoneo ni diafragma
El aire intestinal,
subcutneo, obesidad y la
poca cooperacin del
paciente dificultan el
examen
No distingue tipo de lquido
No detecta lesiones
subcapsulares
Menos sensible en nios
Insensible para lesiones
intestinales
Habilidad
Diagnsti
ca
++
+++
+++
LPD
+++
++
TC
+++
+++
++
++
FAST
+++
++
+++
+++
Examen
fsico
Velocidad Segurida
d
Indicaciones y tcnica
Tcnica
Paciente en supino
Mquina de ecografa mvil.
Onda de penetracin de 20 cms
Los 4 puntos a evaluar
1.
2.
3.
4.
Ventana subxifoidea.
Espacio de Morrison.
cuadrante superior izquierdo.
Saco de Douglas.
Lesiones de rganos
slidos
Hgado
La visin ecogrfica
vara enormemente.
En general se
observan
hipoecoicas o como
lesiones qusticas.
Depende del estado
previo del hgado.
Sensibilidad: 1588% Especificidad:
99-100%
Lesiones de rganos
slidos
Riones
La lesin renal no es
tan comn.
El rin derecho es
ms fcil de evaluar
que el izquierdo.
Ideal con el paciente
en cubito prono.
Baja sensibilidad
(23%).
Lesiones de rganos
slidos
Bazo
Es el rgano ms afectado.
30% de las lesiones intraabdominales.
No siempre es bien visualizado.
Hematoma subcapsular y laceraciones.
Sensibilidad: 37-87% especificidad: 99-100%
Lesiones de rganos
slidos
Sirve o no sirve?
Conclusiones
1. La FAST tiene limitaciones en la evaluacin del paciente con
trauma abdominal cerrado.
2. Un FAST positiva no deja dudas sobre las lesiones
intraabdominales.
3. No puede usarse para descartar la lesin abdominal.
4. Puede reflejar un falso sentido de seguridad.
5. Aunque poco estudiado, los exmenes seriados podran
mejorar su sensibilidad.
Indicaciones y tcnica
Indicaciones de LAPE
Heridas punzocortantes o por arma
de fuego que han penetrado el
peritoneo
Signos de peritonitis
Shock inexplicable
Evisceracion
Hemorragia incontrolable
Deterioro clinico durante la
observacion
CONCLUSIONES
Morbilidad de una LE no
teraputica
Complicaciones alrededor 10%
Quirrgicas
ISO
Evisceracin
leo
Pulmonares
ITU
Lesiones iatrognicas
El tratamiento selectivo disminuye las laparotomas,
sus posibles complicaciones y el gasto innecesario
de recursos
J Trauma. 2010;68: 721733