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Trauma de Abdomen

La demora en el reconocimiento de las


lesiones intra-abdominales o plvicas
puede ocasionar la muerte temprana
por hemorragia o la muerte tarda por
lesin visceral.

Soporte vital avanzado en trauma (ATLS). 8va Ed.

EPIDEMIOLOGA
El trauma es la principal causa de
muerte en los menores de 40 aos.
Trauma de abdomen en el 15% de las
muertes fatales por trauma

Trauma de abdomen en: El paciente Urgente.


Editorial CIB . Medelln 2010

EVALUACIN
Historia
clnica

Atencin pre
hospitalaria
Cantidad de
heridas
Signos vitales en
la escena
Manejo durante
el transporte

Examen fsico
La sensibilidad del examen fsico para
determinar que paciente requiere
laparotoma es del 93%.

Trauma de abdomen en:


Manual de normas y procedimientos en trauma.
Editorial Universidad de Antioquia. 3era Ed.2006

Ayudas diagnsticas
Laboratorio
Biometria Hematica, enzimas pancreticas,
enzimas hepticas

Gases arteriales y acido lctico


pH, HCO3, BE
El hallazgo de acidosis metablica en el
contexto de trauma sugiere la presencia de
choque hemorrgico
Abdominal Trauma, en: Rosens Emergency:
Medicine Concepts and Clinical Practice. 7th

Tratamiento
Reanimacin protocolizada
ATLS
Inestabilidad hemodinmica o
signos inequvocos de irritacin
peritoneal deben ser trasladados
al quirfano.
Resto de pacientes
Observacin y estudios.

TRAUMA PENETRANTE
Variedad de instrumentos
Lesin que
atraviesa el
peritoneo parietal

EPIDEMIOLOGIA
HAPC es 3 veces mas frecuente que AF.
AF mas mortal, responsable del 90% muertes en
trauma penetrante.
Pacientes 15-45 aos
Adulto mayor intenciones suicidas
rgano

Intestino
delgado y colon

50

Hgado

30

Estmago

15
Trauma de abdomen en:
Manual de normas y procedimientos en trauma.
Editorial Universidad de Antioquia. 3era Ed.2006

ELEMENTO AGRESOR

Arma Punzocortante
Mas comn en cuadrantes superiores, mas el
izquierdo.
20% con lesiones mltiples
10% toracoabdominal.
25% requieren laparotoma. Alta incidencia de LE
negativas, indicada solo en caso de evisceracion,
irritacion peritoneal, hipotension persistente
Penetracin a
cavidad
Anteriores

70%

Flancos

44%

Posteriores

15%

50% con
lesiones intraabdominales

Changing patterns in the management of


penetrating abdominal trauma. J Trauma 2003;

Evaluacin
1. Determinar penetracin a
cavidad
. Exploracin digital

No penetrante
No concluyente
Exploracin a ciegas ??
Heridas pequeas o
mltiples

Evaluacin
PUNCION ABDOMINAL
Paciente estable o inestable?
Indicaciones.
Hipotension, taquicardia o anemia
inexplicable,

Casos dudosos
Paciente politraumatizado
Material intestinal, bilis
No concluyente = observacin
Poca cantidad de sangre = no concluyente

Contraindicaciones Absolutas de LP
Evisceracion
Neumoperitoneo
Heridas del diafragma
Lesiondes del tubo digestivo por PAF

Contraindicaciones relativas de LP
- Obesidad morbida
- Cirugia abdominal previa
- Embarazo del 2-3 trimestre
- Coagulopatias
- Cirrosis avanzada

Tecnica de LPD
- Introducir cateter
- Aspirar e infundir solucion salina (1L)
- Cambios de posicion del paciente
para distribuir el liquido
- Dejar liquido 5-10 minutos y evacuar
- Enviar muestras a laboratorio

Criterios Diagnosticos de LP
Positivo. Aspiracion de sangre >10ml
Liquido con contenido intestinal
Eritrocitos >100,000/mm3
Leucocitos > 500/mm3
Amilasa 20UI
Bilis

Evaluacin imagenolgica
Rx
Poca ayuda

Evaluacin imagenolgica
Tomografa
S 97% y E 98% para determinar
lesion del peritoneo.
S 94% y E 95% para predecir la
necesidad de laparotoma
TC negativa no desestima la
necesidad de observacin y el
examen fsico seriado.

Evaluacin con ciruga


mnimamente invasiva
LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA
Evaluar diafragma
Pacientes con lesiones equivocas
No permite evaluar completamente
vsceras huecas ni lesiones
retroperitoneales.

Indicaciones de laparotoma
Debatido
Evisceracin: 30% laparotoma no teraputica
Signos de hemorragia digestiva

Neumoperitoneo
Sangre en paracentesis (70% con lesiones)
Salida de material intestinal por la herida, bilis
u orina.

Las pruebas diagnsticas tienen


poca incidencia en la decisin de
manejo quirrgico.

Observacin
A quienes no
observar

Cuando termina

Inestable
Irritacin, defensa,
Lesiones toracocontractura o
abdominales
distensin.
Sangrado digestivo
12 24 horas
Hematuria
asintomtico
importante
La evaluacin clnica y hemodinmica
Tolerando va
peridica
oral

durante 12 a 24 horas, permanece siendo la


herramienta mas importante para definir que
paciente requiere ser llevado a ciruga.

Abdominal Trauma, en: Rosens Emergency:


Medicine Concepts and Clinical Practice. 7th

Heridas por arma de fuego


EPIDEMIOLOGIA
Menos frecuentes que APC,
Mayor lesin tisular
90% mortalidad por trauma abdominal
Lesin de mltiples rganos
Alta incidencia de lesiones de vscera hueca
Penetrantes
80%

Lesin peritoneal

90%

28% se benefician de manejo conservador

Evaluacin
1. Determinar si
requiere laparotoma
Inestabilidad
hemodinmica
Signos de irritacin
peritoneal
Evisceracin
Aire intraperitoneal

Evaluacin
2. Determinar lesion del
peritoneo
Caractersticas de la lesin
Exploracin local
Estudios radiolgicos

Otros estudios
TC
Sensibilidad 95%, Especificidad 96%

US
Datos limitados
til en pacientes inestables

Laparoscopia
Costoso e invasivo
Diagnstico y eventualmente teraputico

Evaluacin radiolgica
TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA
S 90%
E 96%

Manejo conservador

LE rutina no esta indicada en pacientes


estables sin signos de irritacin en centros que
permitan la evaluacin adecuada
Recomendacin II

Pacientes seleccionados para manejo mdico


deben ser evaluados con TC
Recomendacin II

Observacin mnimo por 24 horas


J Trauma. 2010;68: 721733

Abdominal Trauma, en: Rosens Emergency:


Medicine Concepts and Clinical Practice. 7th

Trauma cerrado
Reto diagnstico
Datos de HC insuficientes
Clnica alterada
Accidentes vehiculares
Accidentes a peatones

75%

Golpes sobre el abdomen 15%


Cadas 6-9%
En los nios el 85% es cerrado por
accidentes en carro
Abdominal Trauma, en: Rosens Emergency:
Medicine Concepts and Clinical Practice. 7th

EPIDEMIOLOGIA
Trauma cerrado
Mayor riesgo de
mortalidad
Diagnstico mas
difcil
Mltiples sistemas

rgano lesionado

Bazo

30-60

Hgado

25-50

Rin

20

Intestino delgado

Diafragma

Vejiga

Coln

Trauma de abdomen en: El paciente Urgente.


Editorial CIB . Medelln 2010

Fisiopatologa

Evaluacin
La certeza del examen fsico inicial es del 55 a
65%
Ningn signo es especfico de lesin
La ausencia de hallazgos no descarta patologa
10% pacientes quienes aparentemente solo tiene
TCE tiene trauma cerrado de abdomen.

Abdominal Trauma, en: Rosens Emergency:


Medicine Concepts and Clinical Practice. 7th

Estudios imagenolgicos
Requieren estabilizacin
hemodinmica
Excepto el ultrasonido

Descartar trauma de cuello o


proteger
Paciente agitado (hipoxia)
La radiografa tiene poca utilidad
diagnstica

Tomografa
Probabilidad pre test baja

GCS > 14
Tensin arterial normal
Ausencia de dolor abdominal
Rayos X trax normales
Ausencia de fracturas plvicas o fmur
Hematocrito >30%
Ausencia de hematuria

Tomografa
Ventajas
No invasivo
Retroperitoneo
Detectar sangrado activo
Define manejo no operatorio

Tomografa
Desventajas

Medio de contraste.
Radiacin.
Traslado del paciente.
Sedacin.

Tomografa contrastada de abdomen


Estndar de oro
Trauma abdominal
cerrado con:
Hallazgos no concluyentes
al examen fsico.
Disminucin significativa
del hematocrito.
Lesin de rgano slido .
Clasificacin de las
lesiones.

Lavado peritoneal diagnstico


Sensibilidad de 95% para hemoperitoneo.
No sirve para lesiones que no producen
sangrado.
Intestino
Pncreas.
Sangrado retroperitoneal.

Requiere colaboracin del paciente.


Es un estudio invasivo.

Ultrasonido
Componente integral en el manejo
del trauma
Detectar sangre libre en la cavidad
peritoneal
FAST

Ultrasonido
Ventajas
Portabilidad
Velocidad (menor a 5
minutos)
S 65 a 95% para detectar
100 mL
Alta especificidad
Derrame pericrdico
No requiere radiacin ni
contraste
Se puede repetir
Fcil de aprender
Menos costo, no invasivo

Desventajas
No logra evaluar
retroperitoneo ni diafragma
El aire intestinal,
subcutneo, obesidad y la
poca cooperacin del
paciente dificultan el
examen
No distingue tipo de lquido
No detecta lesiones
subcapsulares
Menos sensible en nios
Insensible para lesiones
intestinales

Focused Assessment with


Sonography for Trauma (FAST)
Sensibilid
ad

Habilidad
Diagnsti
ca

++

+++

+++

LPD

+++

++

TC

+++

+++

++

++

FAST

+++

++

+++

+++

Examen
fsico

Velocidad Segurida
d

Focused Assessment with Sonography for Trauma .


Emergency ultrasound UK 2004

Indicaciones y tcnica
Tcnica

Paciente en supino
Mquina de ecografa mvil.
Onda de penetracin de 20 cms
Los 4 puntos a evaluar

1.
2.
3.
4.

Ventana subxifoidea.
Espacio de Morrison.
cuadrante superior izquierdo.
Saco de Douglas.

RadioGraphics 2008; 28:225244

Lesiones de rganos
slidos
Hgado
La visin ecogrfica
vara enormemente.
En general se
observan
hipoecoicas o como
lesiones qusticas.
Depende del estado
previo del hgado.
Sensibilidad: 1588% Especificidad:
99-100%

Gran variedad de resultados


Ha sido objetivo de estudio en los
ltimos aos.
Requiere experiencia en ecografa

Lesiones de rganos
slidos
Riones
La lesin renal no es
tan comn.
El rin derecho es
ms fcil de evaluar
que el izquierdo.
Ideal con el paciente
en cubito prono.
Baja sensibilidad
(23%).

Lesiones de rganos
slidos
Bazo

Es el rgano ms afectado.
30% de las lesiones intraabdominales.
No siempre es bien visualizado.
Hematoma subcapsular y laceraciones.
Sensibilidad: 37-87% especificidad: 99-100%

Lesiones de rganos
slidos

Pncreas, intestino y vejiga


No es til para evaluar estas estructuras.
Engrosamiento de la pared intestinal.
Pneumoperitoneo.
Aire libre localizado.

Sirve o no sirve?
Conclusiones
1. La FAST tiene limitaciones en la evaluacin del paciente con
trauma abdominal cerrado.
2. Un FAST positiva no deja dudas sobre las lesiones
intraabdominales.
3. No puede usarse para descartar la lesin abdominal.
4. Puede reflejar un falso sentido de seguridad.
5. Aunque poco estudiado, los exmenes seriados podran
mejorar su sensibilidad.

Indicaciones y tcnica

Focused Assessment with Sonography for


Trauma . Emergency ultrasound UK 2004

Indicaciones de LAPE
Heridas punzocortantes o por arma
de fuego que han penetrado el
peritoneo
Signos de peritonitis
Shock inexplicable
Evisceracion
Hemorragia incontrolable
Deterioro clinico durante la
observacion

CONCLUSIONES

El FAST es un examen que se convierte en una


extensin del examen fsico y no como un
paraclnico adicional en la evaluacin de un
paciente inestable con trauma abdominal
cerrado.

Morbilidad de una LE no
teraputica
Complicaciones alrededor 10%
Quirrgicas
ISO
Evisceracin
leo

Pulmonares
ITU
Lesiones iatrognicas
El tratamiento selectivo disminuye las laparotomas,
sus posibles complicaciones y el gasto innecesario
de recursos
J Trauma. 2010;68: 721733

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