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REHABILITACION DE LAS MANOS Har AUS by away ae Wee) Alicia Chapinal Jiménez m MASSON Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional | Alicia\Chapinal Jiménez ‘Terapeuta Ocupacional, Servicio de Rehabilitacion, Fundaci6n Jiménez. Diaz, Madrid Profesora Colaboradora de Terapias Afines (3.° curso), Escuela Universitaria de Fisioterapia de la ONCE, Madrid Profesora de Practicas Clinicas (desde 1968), Fundacion Jiménez Diaz, Madrid Profesora de la primera Escuela espafiola de Terapia Ocupacional (1975-1998), dependiente de la Escuela Nacional de Sanidad, Madrid Diplomada en Enfermeria m™ MASSON~ ‘Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asuncién - Bogota - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa - México ‘Montevideo - Panama - Quito - Rio de Janeiro - San José de Costa Rica - San Juan de Puerto Rico ‘Santiago de Chile MASSON, S.A. Avda, Diagonal, 427 bis-429 - 08036 Barcelona Teléfono: (34) 93 241 88 00 MASSON, S.A. 120, Bd. 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Al Departamento de Fotografia Médica de la Fundaci6n Jiménez Diaz, por su magnifica colaboracién. Presentacién Este es un libro dirigido a los profe- sionales de la rehabilitaci6n interesa- dos en el tratamiento de las manos afectadas por las patologias explica- das. En él se incluyen nociones basi- cas de anatomia funcional de la mano y tratamientos especificos de diversas afecciones, asi como una explicacion sobre cémo confeccionar las férulas mas usuales. Se recogen la investigacién y el estudio de técnicas propias de la autora en este campo, en especial sobre el tratamiento del dedo «en resorte», y se recopilan otras expe- riencias a las que la autora se ha dedicado de forma especial y que desea divulgar a través de este manual para ampliar los conocimien- tos de profesionales y alumnos de terapia ocupacional, dada la carencia formativa en esta drea El libro esta amenizado con dibujos muy didacticos y fotografias que, con una visién docente, ilustran las dis- tintas técnicas de tratamiento. 1x Prefacio La mano es una herramienta mul- tiuso maravillosa; gracias a ella pue- de ejecutarse cualquier actividad que programe nuestro cerebro; la creati- vidad ideada es Nevada a buen térmi- no merced al uso de la mano y a los objetos que puede manipular con gran pericia, percibiendo su forma y adecuando los movimientos y los agarres a los distintos voltimenes, in- cluso sin control visual. La mano es, ademas, un medio de expresién que permite comunicar nuestros senti- mientos y necesidades. La comunica- cién no verbal encuentra en ella un aliado perfecto: la caricia, la expre- sién por la mimica y la escritura. El desarrollo de los movimientos espe- cializados dirigidos y regulados por la corteza cerebral ha permitido al ser humano desarrollar su inteligencia, educando al sentido de la vista al per- cibir las tres dimensiones del espacio; algunos autores senalan que, sin la mano, el mundo serfa percibido plano y sin relieves. Con las disfunciones de la mano en ocasiones pueden alterarse todas estas cualidades, lo que constituye una gran pérdida que origina un sen- timiento de angustia. El objetivo de una intervencion terapéutica en el ambito de la terapia ocupacional sobre las enfermedades invalidantes de origen articular de las manos es, ante todo, informar a la poblacién acerca de la posibilidad de recibir un tratamiento preventivo, especializado y especifico para mejo- rar la situacién del paciente para asi poder evitar que las deformaciones no agraven el cuadro patolégico por desconocer los tratamientos existen- tes, Ya se sabe la resignacién que la poblacion experimenta ante este tipo de enfermedades (en ocasiones se escuchan frases como: «Es reuma», «es artrosis», «es la edad», «hay que aguantarse», etc.) Los individuos afectados deben saber que, con un tratamiento adecuado, pueden conti- nuar su vida laboral y su ocio de una forma activa durante mas tiempo. No debe olvidarse que la inactivi- dad de las manos puede llevar a una disminuci6n importante de la activi dad y que esto repercutird en todo el organismo, lo que conduciré al sujeto aun inmovilismo que alteraré su cali. dad de vida En un principio, la informacion a los pacientes debe ser suministrada x x por el médico de familia, profesional al que acuden buscando una solucién a sus problemas. Este podria remitir- les a los profesionales especializa- dos (reumatélogos, profesionales de rehabilitacion o traumatélogos), quie- nes diagnosticarén y tratarén sus afecciones de una forma adecuada. El terapeuta ocupacional, con su intervencidn terapéutica, colabora estrechamente con todo el equipo multidisciplinario para conseguir del paciente la mayor actividad y uso normalizado de la mano, ya que emplea, en sus tratamientos, la mani- pulacion de diferentes objetos espe- cificos para cada tarea de la vida cotidiana, con lo que la mano, poco a Prefacio poco, va adquiriendo las capacida- des que necesita para lograr una fun- cién normal 0, como minimo, com- pensar los déficit funcionales resi- duales. El terapeuta ocupacional debe tener una especial sensibilidad para llevar a cabo el tratamiento del miembro superior (y sobre todo de las manos), ya que su uso devuelve al sujeto el control de sus funciones per- sonales ms intimas, como vestirse y asearse. Por esta razén animamos a los alumnos y a los profesionales de la rehabilitacin a profundizar en el estudio de la arquitectura articular y de la biomecanica de un miembro tan complicado como es la mano. Las alteraciones funcionales de las manos provienen de causas muy diversas; pueden originarse por dis- tintas enfermedades crénicas y/o degenerativas (osteoarticulares o neurolégicas), por traumatismos pro- ducidos en el ejercicio laboral, en las actividades domésticas 0 en los acci- dentes de circulacién e, incluso, pueden haber sido causadas por mo- tivos sociales como peleas 0 los cla- sicos tirones del bolso (en las mu- jeres). Los pacientes son remitidos al ser- vicio de terapia ocupacional en dis- tintos estadios de la enfermedad 0 del traumatismo, Seria deseable que siempre lo fueran en una fase lo mas temprana posible, tanto en el caso de enfermedad como en el de los trau- matismos. En el primer caso lo ideal seria que se comenzara el tratamien- to en un estadio inicial y, en el se- gundo, en una fase postraumatica o posquirtirgica, después de que se hayan retirado los elementos de inmovilizaci6n o de sutura; incluso en algunos casos lo idéneo seria iniciar el tratamiento teniendo en cuenta ambos elementos, para ejercitar la funcién de los segmentos adyacentes, ensefiando al sujeto el autotratamien- to adecuado para evitar las disfuncio- nes originadas como consecuencia de un periodo prolongado de inmoviliza- cién y de desuso Las modalidades de tratamiento serdn diferentes con el tiempo y la evolucion. El tratamiento exige una buena comunicacion entre todo el equipo rehabilitador y, por parte del terapeuta ocupacional, un conoci- miento profundo de las estructuras y funciones de la mano, que en este libro se describen de forma resumida. El profesional debe consultar los tra- tados de anatomia, fisiologia funcio- nal y fisiopatologia mucho mds am- plios, cuyo conocimiento le permitira realizar los tratamientos de una for- ma eficaz. Las manos afectadas por distintas enfermedades crénicas 0 traumatis- mos requieren un tratamiento alta- mente especializado, con objetivos intermedios y un objetivo a largo pla- zo: la recuperacién de las distintas funciones y habilidades, en algunos casos, y la conservacién de ambas en enfermedades, como la artritis reu- matoide, en otros. En el caso de las artritis y la artrosis, la intervenci6n terapéutica empleada se centrard en los siguientes aspectos: XIV 1, La prevencién de las deformi- dades, tratando de disminuir el potencial agresivo y su evolucién 2. El mantenimiento del trofismo muscular. 3. La facilitacién de la funcion con economia articular, ensefiando nuevos gestos para el uso de los dis- tintos objetos en las actividades de la vida diaria. 4. Elaumento del recorrido arti- cular. Ademés, en el caso de las lesiones de las manos los objetivos inmediatos seran los siguientes: 1. Concienciar al sujeto de la necesidad de usar la mano. 2. Hacer que pierda el miedo a los roces y a los contactos, evitando posturas de proteccién. 3. La integracion sensorial y la realizacién de los gestos con un patrén normal de los movimientos de todo el miembro superior. En todos los casos, el terapeuta ocupacional llevara a cabo un tra- tamiento de apoyo psicolégico y, en ocasiones, de psicoterapia ante las alteraciones emocionales que el sujeto presenta frente a su incapa- cidad, No obstante, la reeducacién no puede basarse en un protocolo rigido, ya que deben tenerse en cuenta numerosos factores como el tipo de la lesién, la técnica reparadora emplea- da en cirugia 0 el tipo de contencién, asi como el estado animico del sujeto ante la incapacidad o ante las moles- tias que presenta. Por estas razones, Introduccion el tratamiento debe ser muy indivi dualizado. El terapeuta ocupacional, em- pleando las técnicas de rehabilitacion a su alcance y de acuerdo con su especialidad, trataré siempre las con- secuencias de una lesion o de una determinada enfermedad. Las manos tienen un uso constante de manipulaci6n, por lo que el trata- miento podria dividirse en tres par- tes: a) preparacion de la mano con algtin medio auxiliar; b) manipulacio- nes realizadas por el terapeuta, y c) im- plicar a la mano en ejercicios especi- ficos y actividades para su integra- cién en la vida diaria personal y labo- ral. Esta tltima parte requeriré una mayor disciplina de actuacién por parte del sujeto. Para conseguir estos objetivos en los departamentos de terapia ocupa- cional se dispone de una enorme gama de objetos de distinto volumen, formas y pesos, asi como de herra- mientas de uso comunes que sirven para tratar las amplitudes y resisten- cias necesarias de una forma especi- fica. Sin embargo, el terapeuta debe ensenar al paciente a emplear los objetos existentes en el domicilio para hacer extensivo el tratamiento y conseguir de esta forma una mayor recuperaci6n. Otra faceta que debe abordar el terapeuta ocupacional es la del reen- treno en las actividades laborales para lo cual debe preparar al sujeto desde estadios tempranos del trata- miento recreando en lo posible la for- ma de trabajo habitual en cuanto a la posicién, el esfuerzo y los movimien- tos utilizados. indice de capitulos 2 o Resumen anatémico-funcional de la mano ... i Utilizacién de medios auxiliares de tratamiento.............. sis, 23 Tratamiento de las patologias mas frecuentes 37 Economia articular 99 Férulas mas usuales 111 xv Topografia de la mano Zona palmar / Zona dorsal / Elasticidad de la piel Sistema musculosquelético Elementos periarticulares blandos / Musculatura intrinseca / El pulgar / Los dedos / El menique Funciones de la mano Funcién de manipulacién / Funcién receptora / Funcién de apoyo Inervaci6én y sensibilidad Reparto nervioso / Evaluacién motora y funcional / Evaluacién sen: nm sensoriomotriz Reprograma de la mano Biofeedback Resumen anatémico-funcional de la mane 3 TOPOGRAFIA DE LA MANO La mano, como segmento més dis- tal del miembro superior, limita con éste por el pliegue de la mufieca, que se forma por la flexién y extension de la articulacién radiocarpiana. En la parte exterior se encuentra el borde radial, que corresponde a la prolon- gacién del radio y, en la parte interior, se halla el borde cubital, que corres- ponde a la prolongacién del cubito, que se prolonga, asimismo, por el dedo mefique. Se denomina palmar a la prolongacién anterior del ante- brazo y dorso a la zona opuesta de la superficie de la mano, La zona pal- mar posee una consistencia blanda por su musculatura intrinseca y pre- senta numerosos pliegues para el movimiento, mientras que el dorso tiene una consistencia dura y una piel muy eldstica. En la parte distal se contintia por los dedos que se deno- minan, desde la zona radial hacia la cubital: pulgar, indice, medio (0 cora- z6n), anular y menique. Zona palmar La zona palmar posee una forma céncava; en su conjunto, la palma de la mano es muy compleja; esta forma- da por tres zonas de las que la exter- na y la interna son casi exclusiva- mente musculares, mientras que la media tiene numerosos tendones, vainas sinoviales e importantes vasos y nervios. El hueco de la mano es su centro, y la zona mas proximal se podria denominar talén de la mano, lugar de apoyo natural. En la palma de la mano se encuen- tra la zona tenar, situada encima del primer metacarpiano, que correspon- de al volumen de los mtsculos cortos del pulgar; esté limitada por una arru- ga, 0 pliegue curvado, formada por el movimiento de oposicién del pulgar. La zona hipotenar corresponde al volumen formado por la masa muscu- lar propia del dedo menique que esta situada por encima del quinto meta- carpiano, En la palma de la mano se encuentran diversos pliegues 0 arru- gas debidos a los movimientos de aproximacién de los dedos a la zona palmar. Entre ellos se encuentran el pliegue palmar proximal, situado en la zona medial, en sentido transverso; el pliegue palmar distal, formado por la flexién de las articulaciones meta- carpofalangicas (MCF), y los pliegues digitopalmares, que son muy elasti- cos, que se prolongan por las mem- branas interdigitales que unen unos dedos a otros y que permiten los movimientos independientes de cada dedo. Entre el pliegue palmar distal y los pliegues digitopalmares se obser- van tres masas musculares, situadas entre los espacios interdigitales, que corresponden a la musculatura intrin- seca palmar, En la zona palmar de los dedos aparecen el pliegue interfalan- gico proximal correspondiente a la articulaci6n interfalangica proximal (IFP) y el pliegue interfalangico dis- tal, que corresponde a la articulacion interfaléngica distal (IFD). El pulpejo de los dedos es el segmento més dis- tal de éstos, muy blando y con una gran sensibilidad superficial por encontrarse ricamente inervado (figu- ra 1-1 Ay B). 4 Rehabilitacion de las manos con artrtis y artrosis en terapia ocupacional is *, % \ distal proximal Pliogue ‘BORDE RADIAL oe Pliogue Puiegue palmar proximal Pliegue interfaéngico Eminencia tenar Intertalangico Intertatangico igitopalmar palmar distal Eminencia Plicgue Intertalangico distal tretatangioo ipoiena Pgue de oposcion eid: Piegues de Sai seceson ee ‘adocapana A B Fig. 1-1. Topografia de la mano. A) Pliegues palmares. B) Pliegues dorsales, Zona dorsal La zona dorsal tiene una forma cua- drilatera, convexa en sentido transver- sal y vertical, sobre todo perceptible con la mano cerrada en puiio. Posee una piel fina, con vello y mucho més eldstica que la palma. En el dorso pro- piamente dicho se aprecian cuatro salientes dseos, sobre todo muy mar- cados cuando la mano esté cerrada, que corresponden a las cabezas de los metacarpos de los cuatro ultimos dedos (denominados popularmente nudillos). Se pueden observar, ade- mas, unas formas a modo de cuerdas correspondientes a los tendones de los extensores de los cuatro tiltimos dedos (mas marcados los correspondientes al segundo, tercer y cuarto dedos), que discurren en forma divergente desde la zona carpiana hacia los dedos correspondientes, pasando por encima de la articulacion MCF. Entre los ten- dones pueden apreciarse unas peque- fas masas musculares que correspon- den a la musculatura intrinseca dorsal de la mano. Cuando existe atrofia, los tendones sobresalen, mientras que los espacios comprendidos entre ellos se hunden. A la altura de las articulacio- nes IFP se aprecian numerosos plie- gues transversos, visibles sobre todo con los dedos en extensi6n; éstos per- miten la perfecta flexién de los dedos; no obstante, a la altura de las articula- ciones IFD los pliegues son menos numerosos y menos profundos (figu- ra 1-1 B). También resultan muy visi- bles las venas del dorso. Elasticidad de Ia piel La elasticidad de la piel en toda la mano y, sobre todo, en el dorso y en los dedos, permite su gran variedad de movimientos. Cuando existe al- guna afeccién en la que la elastici- Resumen anatémico-funcional de la mano 5 dad de la piel se ve alterada, los mo- vimientos se van a restringir y se perderé la armontia de los gestos La pérdida de la elasticidad puede ocurrir simplemente cuando la mano ha estado inmovilizada durante un tiempo, debido a la aparicién de ede- ma 0 inflamacién y también a causa de las cicatrices. Pliegues interdigitales La elasticidad de los pliegues de la piel (entre los dedos), y de los liga- mentos transversos de los metacar- Pos, permite el movimiento indepen- diente y selectivo en algunas profe- siones en las que es preciso que cada dedo actie realizando una funcién, como en el caso de pianistas, violinis- tas o costureras, entre otros (fig. 1-2). SISTEMA MUSCULOSQUELETICO El esqueleto de la mano esta for- mado por el carpo con sus 8 huesos \ Fig. 1-2. Independencia de los dedos. colocados en dos filas; contintia con los cinco metacarpos que forman la palma de la mano y que dan lugar a las articulaciones carpometacarpia- nas. El primer metacarpiano se arti- cula con el trapecio y ambos forman la articulacién trapeciometacarpiana, que da origen al dedo pulgar. Es una articulacién muy compleja que per- mite movimientos en las tres direccio- nes del espacio y, por tanto, muy comprometida desde el punto de vis- ta mecdnico, ya que interviene en numerosas actividades de la vida dia- ria (AVD). Los metacarpianos se arti- culan por su cabeza con la base de la falange correspondiente a cada dedo formando la articulacion MCF, Cada dedo posee tres falanges que se arti- culan unas a otras formando las arti- culaciones IFP e IFD, excepto en el caso del pulgar que sélo posee dos falanges, por lo que unicamente pue- de describirse una articulacién inter- faléngica. Segtin algunos autores lo que realmente le falta es el metacar- Po, ya que este hueso en el pulgar se osifica como una falange. Elementos periarticulares blandos De dentro afuera de la articulacion se encuentran: Ja sinovial, que segre- ga un liquido que lubrifica la articula- cidn y permite el deslizamiento de las caras articulares sin friccion (cuando existe inflamacién se produce una sinovitis que puede dar lugar a una hipersecreci6n bastante lesiva para las superficies articulares); la cépsula articular que, a modo de faja, envuel- ve la articulacion evitando su despla- 6 Rehabilitacidn de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional zamiento; los ligamentos (que en el carpo son palmares y dorsales, y que unen un hueso a su contiguo. En las articulaciones MCF, IFP e IFD se tdan lateralmente, y son dos, uno inter- no y otro externo); los mtisculos, que son los elementos activos y que for- man dos grupos: la musculatura in- trinseca, cuyas fibras musculares estan situadas a la altura de los meta- carpos, en el dorso y en la palma de la mano, y los tendones terminales, cuya inserci6n se hace a modo de bandele- tas laterales y dorsales, asi como la musculatura extrinseca, cuyos cuer- pos carnosos estén situados en el antebrazo y legan a la mano a través del ligamento anular por sus tendones terminales, discurriendo en la palma de la mano, a distintos niveles por las vainas tendinosas que permiten su deslizamiento de forma suave, sin friccién, y que terminan en la tltima falange de los dedos, Ademds de estos elementos periarticulares blan- dos, en la mano se encuentran las aponeurosis palmares, profunda y superficial, que recubren la palma de la mano como una tela fina aunque en algunas zonas se engrosa formando bandas aponeuréticas; cuando estas bandas se hipertrofian pueden dar lugar a la contractura de Dupuytren. Los metacarpos estan unidos por las bandeletas transversas; en niimero de tres unen el segundo dedo al tercero, y éste al cuarto; finalmente, otra ban- deleta une el cuarto al quinto dedos. Musculatura intrinseca La musculatura intrinseca esta for- mada por los cuatro musculos inter- 6seos palmares que actiian sobre el primer, segundo, cuarto y quinto dedos y los cuatro interéseos dorsales, que actian principalmente sobre el segun- do, tercer y cuarto dedos. El dedo cora- z6n no posee ningtin interdseo palmar, pero tiene dos interéseos dorsales (para su disposicién véase la fig. 1-3 A) y los cuatro mtsculos lumbricales situados en la zona palmar (fig. 1-3 B) Actuando de forma sincronizada reali- zan la flexién de las articulaciones MCE, y la extensién de las interfalangi- cas, y si actian de forma independien- te producen la separacién 0 acerca- miento de cada dedo de su contiguo Cuando actian junto con los extenso- res pueden llegar a formar un aspa o una pinza latero-lateral. Esta muscula- tura resulta de gran importancia en el desarrollo de un movimiento habil y arménico de los dedos; cuando se pro- duce una alteracién en su contraccién por falta de inervaci6n, por rigidez 0 por rotura de sus medios de conten- cin, la mano pierde funciones muy importantes, por lo que conviene reali- zar un estudio profundo y detallado de su situacion y accin. Ademés de estos misculos, en la palma de la mano se encuentran los muisculos propios del pulgar, que for- man la eminencia tenar, y los muscu- los propios del dedo menique, que forman la eminencia hipotenar. El pulgar El pulgar debe su gran movilidad, por una parte, a las caracteristicas de su articulacién trapeciometacarpiana y su especial forma de las caras arti- culares («en silla de montar», con un Resumen anatémico-funcional de la mano Z A Flexor superior Fig. 1-3. Disposicién de la musculatura intrinseca, A) Masculos interéseos: LI palmares; 3 dorsa- les. B) Musculos lumbricales. cartilago que le confiere los movi- mientos de una enartrosis 0 articula- cin esférica) y, por otra parte, a la disposicién de los numerosos muscu- los que participan en sus movimientos y que le permiten describir un amplio circulo. El pulpejo puede alcanzar al pulpejo de los demas dedos por sepa- rado gracias a su componente de rota- cidn y, en su conjunto, oponiéndose a aquéllos y colocandose en el centro, con lo que puede coger objetos reali- zando la pinza polidigital 0 gestos como el popular «esté buenisimo!» (fig. 1-4). Ademés, puede acariciar la cara palmar y lateral de cada dedo, y la cara dorsal del indice en su totali- dad, asi como sujetar cada dedo de forma independiente (fig. 1-5 A y B). Masculos cortos Los mtisculos cortos del pulgar, que divergen como un abanico desde la articulaci6n MCF, son los siguientes el abductor, el flexor corto del pulgar y el aductor, que se insertan en la parte proximal de la primera falange y en su cdpsula; el oponente lo hace enrolldndose de dentro afuera a lo lar- go del primer metacarpiano (fig. 1-6). El abductor, el oponente y las fi- bras supertficiales del flexor corto ter- minan en la zona superficial del tra- pecio y en el ligamento anular ante- Fig. 1-4. Oposicién del pulgar a todos los dedos 8 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 1-5. A) y B) Accién del pulgar. rior del carpo; sus fibras profundas y el aductor finalizan sobre el trape- cio y trapezoide. Ademés, las fibras transversas del aductor terminan a lo largo del tercer metacarpiano (estas fibras, cuando se inmoviliza el pulgar en aduccién, se acortan for- mando una cuerda visible y palpa- ble en la zona tenar cerca de la membrana interdigital, lo que hace que disminuya el espacio) no permi- tiendo la abduccién y extension del pulgar. El primer interéseo dorsal posee un potente efecto sobre el pulgar y, junto con el aductor, acercan el dedo al borde radial palmar de la mano, aun- que es necesaria la contraccion del extensor largo para neutralizar su componente de oposicién (sin embar- go, cuando el pulgar se fija, atrae el indice hacia el pulgar). Todos estos musculos, cuando se contraen, conducen el pulgar hacia la —Oponente Corto flexor — Aductor Fig. 1-6. Misculos cortos del pulgar palma de la mano, y permiten soste- ner fuertemente un papel presionan- do contra el borde radial de la mano. Musculos largos Los mtisculos largos que mueven el pulgar se originan en el antebrazo, aunque también tienen un efecto sobre la mano porque cruzan la muiieca. Estos son el flexor largo del pulgar, que se situa en la zona ante- rior, y el abductor largo, extensor cor- to y largo del pulgar que se sittan en su parte dorsal. El flexor, que termina en la base de la falange distal, es capaz de colocar a ésta en Angulo recto de flexién, lo que le permite alcanzar la zona hipotenar. El exten- sor largo es el tinico que extiende la ultima falange. El extensor corto tie- ne, ademés, la caracteristica de ser abductor. Se podria afirmar que los musculos cortos son aductores y oponentes, y que los largos son separadores, con la excepcién del flexor largo. | | | | Resumen anatémico-funcional de la mano 9 Los dedos Ademés de la musculatura intrin- seca (lumbricales e interéseos) a los dedos legan los tendones de los miuisculos que se originan en el ante- brazo y el brazo, Son los flexores que penetran en la palma de la mano a través del ligamento anular del carpo (junto con el paquete vasculonervio- so) y los extensores de los dedos que alcanzan la mano por su zona dorsal. Los flexores, que discurren por sus vainas y poleas fibrosas, estan situa- dos en dos planos, uno superficial y otro profundo, y actian sobre las falanges: el superficial sobre la falan- ge proximal, originando la flexion de la articulacién IFP y el profundo sobre la falange distal realizando la flexién de la articulacién IFD. Para que la Ultima falange pueda flexionarse de forma selectiva es necesario que las. articulaciones MCF e IFP sean estabi- lizadas por la contraccion simulténea del extensor, del lumbrical y del inter- 6seo del dedo correspondiente. El tend6n de los misculos flexores se desliza por su vaina gracias a que el espacio interior se encuentra lubrica- do por una pequena cantidad de liquido sinovial. Si a causa de una infeccion 0 de una lesion traumatica 0 guirtirgica el tend6n se adhiere a la vaina, éste no prodria deslizarse, con lo que quedaria atrapado y sin posibi- lidad de realizar su funcion. La accién conjunta de los flexores superficiales y profundos es la fun- cion de agarre, necesaria para portar objetos con asas estrechas situando el brazo a lo largo del cuerpo, 0 en los escaladores. Los extensores comunes de los dedos se originan en la zona dorsal del antebrazo; en ntimero de cuatro legan al dorso de la mano a través del ligamento anular dorsal del carpo y se extienden en forma de abanico; sin embargo, debe sefialarse que el indice y el mefique tienen, ademas, un extensor propio, pero se unen al extensor correspondiente antes de alcanzar su falange proximal. Los tendones, que terminan en la base de las dos tiltimas falanges, acttian sobre todos los segmentos. Para su evalua- cién es necesario neutralizar su accion sobre las falanges pidiendo al sujeto que flexione los dedos y que después extienda de forma selectiva las articulaciones MCF. El meftiique Les musculos cortos que forman la eminencia hipotenar son el musculo cuténeo, el abductor del quinto dedo, el flexor corto y el oponente (fig. 1-7). a Abductor Fig. 1-7. Masculos cortos del mefiique 10 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional De éstos, los tres Gltimos son miiscu- los motores del mefiique. El abductor lleva el dedo hacia fuera del eje de la mano, es muy potente en funciones de apertura de la mano para coger objetos grandes, y permite una gran amplitud, también en los pianistas, ya que con los dedos separados se alcan- za la mayor distancia entre el pulpejo del pulgar y del menique. El flexor corto realiza la flexion de la primera falange y funcionalmente ayuda al flexor largo a sujetar con fuerza. El oponente dirige el dedo hacia la emi- nencia tenar a través de la traccién que ejerce en el metacarpo, llegando a alcanzarla, Cuando la funcioén de prensién de los dedos esta comprometida permite sujetar un objeto (vaso) colocéndo- se en el fondo de éste (fig. 1-8). Ade- més, el mefique posee un lumbrical, asi como un interéseo dorsal y otro palmar. Los mtisculos largos son, por su zona ventral, el flexor superficial y profundo del quinto dedo y, por su zona dorsal, el extensor largo del mefique; todos ellos actian como lo hacen el resto de dedos. us Fig. 1-8. Funcién de ayuda del mefiique. FUNCIONES DE LA MANO En su conjunto, el miembro supe- rior forma una unidad funcional que proviene de la escdpula y termina en los dedos, y que precisa de todas sus amplitudes articulares y de su poten- cia muscular para que la mano alcan- ce la habilidad, precisién y armonia que la caracteriza. Cuando el miem- bro superior esta afectado en alguno de sus segmentos, la mano, que es el segmento mas distal, también se vera afectada, lo que repercutiré en la rea- lizacion de los movimientos selecti- vos con la pérdida de habilidad, rapi- dez 0 armonia. Asi pues, debe tenerse en cuenta que la mano puede acercarse al cuer- po si el codo conserva toda la ampli- tud del movimiento de flexién; junto con el movimiento de retropulsion y rolaciOn interna del brazo seré capaz de alcanzar la parte posterior del cuerpo y podra llegar a los objetos si posee toda la amplitud de extensién, junto con los movimientos de ante- pulsion y rotacién externa que permi- ten que la mano contacte con los objetos elevados. Esto permite que la mano actie en las actividades ges- tuales (danza), en las actividades de la vida diaria y en las actividades laborales con gran precisién y armo- nia. Asi pues, la mano depende de los movimientos de todo el miembro superior, lo que debe tenerse en cuenta cuando se lleva a cabo el tra- tamiento de una mano lesionada. Las manos constituyen una herra- mienta perfecta, con movimientos especializados para cada actividad, Resumen anatémico-funcional de la mano a1 tanto de fuerza como de destreza, con miiltiples grados en cada una de las actividades para adaptarse a la for- ma, al peso y al uso del objeto. Empujar y traccionar, coger y sol- tar, mantener y manipular, con una buena pericia motora, son acciones que precisan del trabajo combinado de los musculos monoarticulares y biarticulares que originan los movi- mientos. En los movimientos selectivos de la mano resulta de gran importancia la desviacion cubital de la mufieca y el movimiento de pronosupinacion, en el que tanto el codo como la muneca se encuentran muy implicados. Los movimientos sinérgicos de la mufieca respecto a los dedos necesitan de una perfecta integracién para que pue- dan actuar coordinadamente. Los musculos responsables de esta coor- dinacién son los lumbricales y los interéseos, que regulan la contrac- idn de los flexores y de los extenso- res de los dedos. Es necesaria la estabilizacion de la muneca en distintas posiciones para realizar numerosas actividades de prolongacién de la mano, por ejem- plo, para escribir, golpear con un martillo, etc., acciones en las que los dedos acttan manteniendo el titil de trabajo, mientras que el codo y el hombro son los que regulan el movi- miento, la velocidad y la fuerza. Funcién de manipulacion La mano puede describirse como un segmento en el que se encuentran imtegradas dos funciones importantes: de fuerza y de habilidad. La funcion de fuerza se realiza a expensas de la parte externa o cubital de la mano for- mada por los dedos anular y mefiique, que son los que més fuerza de presion desarrollan al oponerse a la palma de la mano en la zona metacarpopalmar. La funcion de destreza, encargada de los movimientos finos y de precisin, corresponde a la mano externa, for- mada por el pulgar, el indice y el dedo coraz6n, Cuando se utiliza una herra- mienta, cuyo agarre implica toda la mano, trabajan simulténcamente: la mano de fuerza mantiene la herra~ mienta con firmeza mientras que la mano de destreza dirige el movimien- to (fig. 1-9 A y B). Nota. La pérdida de la prensién en la mano de fuerza en los obreros manuales representa una incapaci- dad muy importante respecto al uso de las herramientas. En el uso diario estaria comprometido, por ejemplo, tirar de la cinta de una persiana, etc (fig. 1-10). Ambas funciones también pueden activarse de forma simultanea, pero en tareas diferentes; por ejemplo, la mano interna puede mantener unas monedas cogidas, mientras que la mano externa, actuando de forma independiente, las recoge una por una (fig. 1-11) 0 la mano externa manipula un cigarrillo mientras la mano interna sostiene una taza de café, ete. Sin embargo, ambas trabajan con- juntamente cuando se necesita coger un objeto cilindrico voluminoso (una botella) 0 un objeto circular grande (una pelota). 12 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional B Fig. 1-9. Funcién de manipulacién. A) Mano de fuerza. B) Mano de destreza, EI pulgar La funcién mas importante del pul- gar es oponerse a los demas dedos, lo que permite realizar las tareas de destreza empleando las distintas for- mas de hacer la pinza. Gracias a su componente de rotacién puede llevar a cabo las distintas clases de pinzas: Funcién de fuerza Fig. 1-10. pinza término-terminal, bidigital, polidigital, lateral, etc, Para realizar la evaluacion de la fuerza de oposi- cién real del pulgar la muneca debe estar estabilizada en algunos grados de dorsiflexion. Cuando la muneca se coloca en flexién palmar, el pulgar esté relajado y desciende hacia la 9 dl, Resumen anatémico-funcional de la mano palma de la mano colocéndose en oposicion, pero no es una oposicién efectiva. La oposicion real del pulgar lo dirige hacia el menique sin flexién de su tiltima falange (fig. 1-12), y la mufieca debe estar en dorsiflexién; cuando la oposicién se hace con la flexién de la falange distal, tampoco es una oposicién real La pinza lateral que realiza con el indice permite multiples tareas como coger un papel (fig. 1-13) 0 una lave, un martillo, etc. En estas acciones, el pulgar empuja al indice hacia la des- viacién cubital que ya presenta de forma fisiolégica. Cuando se produce una inestabilidad articular de las arti- Fig. 1-12. Oposicion real del pulgar. | y — | aa Fig. 1-13. Pinza por oposicién subterminola- teral 13 culaciones MCF de los dedos, esta desviacién puede comprometer a los demas dedos, empujdndolos hacia una desviacion cubital exagerada que los coloca «en rafaga», como ocurre en algunas deformaciones causadas por la artritis reumatoide. Los dedos Los dedos, ademés de los movimien- tos de flexion (fig. 1-14 A) y extension que se realizan gracias a las articula- ciones MCF, IFP e IFD, pueden llevar a cabo movimientos laterales a expen- sas de las articulaciones MCF, lo que les permite acercarse 0 separarse de sus contiguos con movimientos sinér- gicos (fig. 1-14 B). Cuando los dedos se flexionan, se juntan convergiendo todos hacia la eminencia tenar (lo que permite realizar la funcién de pren- sién con fuerza sin intervencién del pulgar) y cuando realizan una fuerte extensién los dedos se separan, con un movimiento divergente, colocan- dose «en abanico» (lo que permite abarcar objetos de gran tamano con la intervencion del pulgar). Estos movi- mientos, en su conjunto, permiten la independencia de cada dedo y dan lugar a una variada gama de gestos de los dedos hasta el extremo de poder hablar con ellos (sordomudos), gestos que resultan muy necesarios en algunas profesiones (p. ej., costu- reras 0 musicos) (fig. 1-15). El mefique El mefiique es el dedo que posee una mayor fuerza de prensién, con una musculatura propia que, en los 14 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional \ 8 el Fig. 1-14. A) y B) Actuacién de los dedos casos de amputaciones, en los que faltan los otros tres dedos, se opone y hace pinza con el pulgar y puede, incluso, coger pesos (fig. 1-16). ay \ Mil A B Fig. 1-15. A) y B) Independencia en los movi mientos de los dedos, Funcién receptora Ahuecar la mano Es la facultad que posee la mano para producir una concavidad, gracias a los arcos transversos y longitudinales, para lo cual debe tener una gran clas- licidad de los elementos blandos intra- palmares y de la piel del dorso. Fun- cionalmente sirve para recoger y man- Resumen anatémico-funcional de la mano 15 y / Z I ig. 1-16. Oposicién subtérmino-terminal del mefiique. tener elementos pequerios o muy pe- quefios como botones, monedas 0 ali- mentos. Cuando ambas manos se jun- tan se amplia la concavidad y el sujeto es capaz de coger agua para lavarse 0 beber (formando un cuenco con ellas) (fig. 1-17); para ello es preciso que el antebrazo esté libre y pueda realizar la supinacién total, ya que las palmas deben colocarse hacia arriba con los codos en flexién. Los dedos deben Le | “ Fig. 1-17. Aumentar arcos con funcién, juntarse totalmente unos con otros con fuerza para evitar fugas del elemento mantenido y producir el arqueamiento de la palma de forma transversal, obli- cua y longitudinal (fig. 1-18), Funcién de apoyo Aplanar la mano Otra funcién de la mano es la de apoyo estable y natural, y de protec- cién cuando se produce una caida, sobre todo anterior o lateral, para que la cara no roce el suelo. La mano, en este caso, se aplana totalmente reali- zando un apoyo palmar. Esta funcion sive, asimismo, para empujar objetos pesados sin posibilidad de agarre o para ayudar a la otra mano a realizar una fuerza de traccién; por ejemplo, al abrir una puerta que se resiste, una mano tira del pomo 0 de la lave, mientras que la otra se apoya fuerte- mente en la pared contigua. La huella de apoyo correcta corresponde sobre L2 Fig. 1-18. Arcos palmares (segiin Kapandji) 16 Rehabilitacién de las manos con artrtis y artrosis en terapia ocupacional todo a las zonas del carpo (talén de la mano), hipotenar, palmar y tenar, como se observa en la fig. 1-19 A; los dedos presentan superficies de apoyo intermitentes, y se marcan claramen- te los pliegues palmares en los que no se realiza apoyo Para que la mano pueda apoyarse en un gesto normal es preciso que pueda colocarse totalmente en pro- nacién y la mufeca en dorsiflexién completa con el codo en extensién. El apoyo entonces es mayor en la zona del talén de la mano (fig. 1-19 B) INERVACION Y SENSIBILIDAD La mano es un 6rgano sensorial complejo, desarrollado sobre todo en los pulpejos de los dedos, donde adquiere su mayor especializacién tactil. Los mecanorreceptores situados en la mano recogen la informacion, que es transmitida por medio de los influjos aferentes hacia un érea de la corteza cerebral bastante extensa, donde se hacen legibles. La percep- cion tactil de la mano desempefia un. papel muy importante que oscila entre la exploraci6n del mundo exterior, y el conocimiento y reconocimiento, y per- mite realizar actividades sin el control visual. Ademés, tiene un papel impor- tante en su propia proteccién evitando lesiones cuando manipula ciertos objetos peligrosos debido a su percep- cin térmica, dolorosa y tactil. Gracias a su sistema sensorial y propioceptivo puede manipular todo tipo de objetos adecuando las presio- nes diversas al volumen y textura de cada uno; cuando éste falla en su conjunto (en lesiones centrales) la mano se vuelve torpe, con movimien- tos incoordinados que precisan de un control visual total para que pueda hacer los movimientos necesarios con un fin util. Aplanar la mano Fig. 1-19. Apoyos naturales (talén de la mano). A) Huélla palmar. B) Funcién de apoyo. = 5 © MANION, 8A. Foeo Resumen anatémico-funcional de la mano Reparto nervioso Los nervios encargados de recoger y transmitir estas sensaciones son: el nervio mediano, el cubital y el radial por sus ramas sensitivas superficiales distribuidas por la mano y por los dedos formando un mapa dérmico bastante delimitado (fig. 1-20 A y B). No obstante, las alteraciones sensi- tivas de la mano pueden deberse a lesiones en localizaciones mucho mas proximales, como consecuencia de traumatismos 0 compresiones nervio- sas ocurridos en el htimero 0 en el codo, ya que la sensibilidad de la mano proviene de raices nerviosas que descienden desde C5 a D1 y que, formando los nervios radial, cubital y mediano, tienen sus terminaciones en distintas zonas de la misma. El nervio mediano controla un gran territorio palmar y es responsable de a7 la percepcién tactil en los pulpejos de los dedos pulgar, indice y coraz6n, es decir, los tres dedos més importantes en la manipulacién. También es res- ponsable de la sensibilidad de la mitad externa del dedo anular, Cuan- do se produce una lesién del nervio mediano, el sujeto emplea el dedo menique y el anular para coger los objetos, quedando el resto de los dedos sin contactarlo. Cuando su accién motora esta afectada produce la pardlisis 0 paresia de los flexores de los dedos comprometiendo la fun- cin de prensi6n para asir objetos con fuerza y la de oposicién y flexion del pulgar, lo que impide la funcion de éste para realizar la pinza. El nervio cubital es responsable de la sensibilidad de un tercio interno de la palma, de todo el dedo menique y de la mitad interna dorsal y palmar de dedo anular. Desde el punto de | Median | } | Zona palmar ‘Mediano Zona 1 Radial Zona 3 Mediano 1] Radiat ZA cuvias B Zona dorsal Fig. 1-20. A) y B) Mapa del reparto nervioso. 18 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional vista motor, su lesién puede compro- meter la funcién para coger objetos de gran tamano debido a la falta de control de los musculos interéseos que no pueden realizar el control de la regulacién de la extensién de las falanges proximales y distales ni la separacidn de los dedos. La mano se aplana y la palma pierde volumen, estrechandose; los dedos se colocan en garra («mano de simio») y el pul- gar se sitta en un plano dorsal con incapacidad para llevar a cabo la pin- za real. EI nervio radial transmite la sensi- bilidad de los dos tercios externos del dorso de la mano, de los dedos prime- ro, segundo y tercero del dorso de las falanges del pulgar, asi como de par- te de la eminencia tenar, y del dorso de las falanges proximales del segun- do y tercer dedos y de la parte exter- na del cuarto dedo. Desde el punto de vista funcional, Ja lesi6n del nervio radial dificulta la estabilizacion de la muiieca en dorsi- flexion, actitud necesaria para sujetar los objetos con fuerza, También se produce una incapacidad para exten- der los dedos al coger los objetos manteniendo la dorsiflexién de la muneca. Cuando los nervios se lesionan pro- ducen sensaciones en el territorio de la lesién que el paciente describe de forma muy diferente: hormigueos, quemaz6n, rechazo a los contactos, acorchamiento, insensibilidad, etc. Las alteraciones de la sensibilidad de la mano pueden deberse a compresio- nes, como ocurre en el sindrome del carpo (compresién del nervio media- no con alteracién de la zona 1), a frac- turas del carpo 0 del cubito y el radio que pueden lesionar el nervio cubital y/o radial, o las fracturas en zonas mas altas, como las del codo, que pue- den dar lugar a alteraciones de la sen- sibilidad en la mano, concretamente en las zonas 2 y 3. En las laceraciones traumaticas 0 quirtirgicas de la piel pueden lesionarse las terminaciones nerviosas més distales que tardan un tiempo en organizarse hasta volver a adquirir una sensibilidad normal; incluso, en ocasiones, esta sensibili- dad no se recupera del todo. Los receptores cutaneos se sittian en su mayor parte en la dermis, don- de se ubican los corpisculos de Meissner y las células de Melker; algunos receptores, como los corptiscu- los de Pacini, sin embargo, se en- cuentran en la epidermis. Los corpus- culos de Meissner son los que tienen més posibilidades de reinervacién, porque poseen més fibras nerviosas (reconocen el tacto dindmico); las células de Melker, que sélo poseen una fibra nerviosa para varias célu- las, reconocen el tacto estatico. Los pulpejos de los dedos son los mas sensibles al tacto ya que tienen una amplia red de terminaciones nervio- sas. Una mano que sufre una lesin de sus nervios periféricos debido a lesiones cutdéneas 0 a compresiones nerviosas pierde la capacidad para el reconocimiento de las sensaciones en el dermatoma implicado, y el mensa- je transmitido al sistema nervioso central es imperfecto, La sensibilidad desempeha un papel muy importante en el uso o la recuperacién funcional de la mano. Una mano sin sensibilidad es una GO AARRON, BA Paremapee Ory ereremiren OF tr Sener Resumen anatémico-funcional de la mano mano intitil, mientras que otra sensi- sivamente normal podra ser utilizada con las secuelas motoras que presen- te adaptandola a su situacion. Por tanto, las alteraciones sensitivas de la mano pueden provocar mas incapaci- dad que una lesién motora, ya que el individuo pierde la percepcién de proteccién elemental, con graves siesgos de lesionarse en la zona afec- tada. Morberg sefialé que una mano sin sensibilidad es una mano ciega. Evaluacién motora y funcional Cuando un nervio se lesiona la alteracion en la funcién estara rela- cionada directamente con la grave- dad de la lesién del nervio lesionado y se podra evaluar de una manera simple Para evaluar el nervio mediano debe hacerse pinza con el pulgar y el pulpejo del dedo meiique. La ultima falange del pulgar debe estar en extension, para activar el oponente del pulgar. El cubital puede evaluarse pidien- do al sujeto que cruce los dedos indi- ce y coraz6n, éste sobre aquél. Se contraen, de esta forma, el primer interéseo palmar y el segundo inter- éseo dorsal, ambos inervados por el cubital. Para estudiar el nervio radial hay que obtener la extensién del dedo indice en la funcién de senalar. Después de una lesién nerviosa pueden aparecer signos de atrofia con pérdida de los voltimenes de la masa muscular. El primer signo de recuperacién es la contraccion mini- 19 ma de un misculo inervado por este nervio. Posteriormente aparece el movimiento y después se puede acti- var de forma funcional al poder luchar contra la gravedad y la resis- tencia. El desequilibrio muscular que se origina a causa de la lesion puede provocar acortamientos de los mtiscu- Jos intactos y, en consecuencia, ciertas deformaciones tipicas y predecibles que habré que evitar desde el princi- pio de la lesion con férulas en posicio- nes de correccién, asi como con el aprendizaje por parte del paciente para realizar una automovilizacion a fin de conservar las amplitudes articu- lares normales y la elasticidad de la piel. La recuperacién esponténea se rea- liza de proximal a distal, y depende de la distancia existente entre la zona de la lesion y el musculo 0 musculos implicados. Por regla general trans- curren varios meses en las contusio- nes y las lesiones parciales ya que, segtin algunos autores, la regenera- cin se lleva a cabo a una velocidad tedrica de 1 mm al dia. La regenera- cién no sera posible si se ha produci- do una seccién total del nervio, en cuyo caso seria precisa una repara- cion quirlrgica. El terapeuta intervie- ne en algunos casos antes de esta reparacién y también posteriormente ala misma. En las lesiones de los nervios perifé- ricos la sensibilidad puede estar alte- rada en el territorio correspondiente a la inervacion sensitiva; al area cu- ténea que queda anestesiada se de- nomina «zona auténoma». Ademéas, hay una zona periférica denominada «zona intermediaria», que recupera la sensibilidad en los dias siguientes a la lesién por la invasion de los nervios limitrofes. Evaluacién sensitiva Existen diferentes tipos de tests para medir la sensibilidad residual. 1. El Picking-up test de Moberg. Es un test funcional y se realiza pidien- do al paciente que coja distintos obje- tos, los reconozca y los coloque en un recipiente, todo ello con los ojos ven- dados, E1 test mide el tiempo emplea- do y la forma de ejecucién. 2, El test de Werber. Deben distin- guirse dos puntos de forma estatica, midiendo cudl es la distancia mas corta que el individuo puede percibir y compararla con la mano sana. 3. Test de Delion. Este autor introdu- jo el concepto de la distincién de dos puntos dinamicos. Consiste en contac- tar con los dos puntos la superficie de la piel de forma rpida y continua. 4. Los monofilamentos de Semmes y Weinstein. Poseen 20 grosores dis- tintos que miden 64 areas de diferen- te sensibilidad en la mano. Su uso no se ha generalizado por considerarse que no todos los dispositivos comer- ciales poseen un buen anclaje y por- que sus terminaciones no reunfan los mismos cortes. Sin embargo, en tera- pia ocupacional puede aprovecharse el test abreviado de cinco monofila- mentos para evaluar la progresion en el tratamiento, Rehabilitacion de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional La cotacién empleada para la eva- luaci6n de la sensibilidad segun la escala de Hichet, modificada por Zachary, es la siguiente: Sensibilidad 0 (8.0). Ausencia total de sensibilidad en la zona auténoma. §.1. Sensibilidad dolorosa profunda. $8.2. Sensibilidad tactil y dolorosa. $.2+. Igual que S.2, pero con reac- cin subjetiva exagerada (rechazo al contacto). 5.3. Recuperacién de la sensacion dolorosa y tactil. S.3+, Igual que S.3, pero con recu- peraci6n de la sensibilidad discrimina- tiva entre dos puntos superior a 1 cm. S.4. Distincién entre dos puntos infe- rior a 1 cm. La sensibilidad de proteccién se encontraria entre los valores S1 y $3, y la sensibilidad discriminativa entre S.3+y S4. Los tests resultan titiles para reali- zar un seguimiento de la evolucién de las lesiones nerviosas periféricas. Ademés de evaluar la funcién moto- ta y la sensibilidad, habra que obser- var los trastornos tr6ficos y vasomoto- Tes que dependen del sistema simpati- co vegetativo, ya que la piel se vuelve lisa y brillante, pierde su elasticidad y se vuelve vulnerable a los traumatis- mos. Aparece fria y palida, y las ufias se vuelven quebradizas y con surcos. REPROGRAMACION SENSORIOMOTRIZ DE LA MANO Cuando una mano se lesiona se adquieren mecanismos de movimien- cn 000 do, [© MABION, 8. Forocop wn Resumen anatémico-funcional de la mano to que compensan la funcién perdida © alterada empleando para ello otras modalidades de movimiento que no corresponden al esquema del gesto normal pero que facilitan la tarea. Estos mecanismos compensatorios pueden deberse a la pérdida del esquema motor por el tiempo de inmovilizacion, al miedo al dolor al contacto con los objetos y /o a la inte- rmupcion de las aferencias sensitivas por la propia lesién. Para lograr una reprogramacion del gesto normal es necesario conse- guir la elasticidad en todas las pequeiias articulaciones, de la piel y de todos los elementos blandos periarticulares (pata llegar a las amplitudes normales de movimien- to), asi como realizar un tratamiento para mejorar la sensibilidad superfi- cial y profunda, ya que, como se ha comprobado anteriormente, ésta desempena un papel muy importan- te en la utilizacion de la mano. Ade- mas, deben introducirse los esque- mas normales de movimiento de todo el miembro superior y no slo de la mano. La reprogramacién sensoriomotriz intenta provocar las respuestas moto- ras a partir de los estimulos sensoria- les tactiles y visuales (ya que éstos informan de la distancia a la que se 21 encuentra el objeto, asi como su for- ma, volumen y peso), El terapeuta ocupacional, por medio de diversos objetos empleados de forma especifi- ca y repetitiva, ird introduciendo las diversas modalidades de manipula- cién inherentes a la mano y que corresponden a las actividades de la vida cotidiana en los distintos am- bientes en los que se mueve el sujeto. La utilizacién de los movimientos de compensaci6n deberia evitarse en algunas patologias; sin embargo, en otras estos gestos de compensa- cin seran los que deberan desarro- llarse y entrenarse (aunque no sean normales) para conseguir una fun- cion Util. Biofeedback La recuperacion de la funcién de la mano exige, sobre todo, la percep- cién visual y una gran atencién por parte del sujeto para llegar a realizar un movimiento con informacion sobre la accion cumplida y la posibilidad de poder rectificar el programa motor si el movimiento no corresponde al ges- to normal. En terapia ocupacional este control se ve facilitado por el hecho de utilizar objetos y por reali- zar los movimientos impuestos con su uso funcional. Utilizacién de medios auxiliares de tratamiento [© MASBON, 1A. Potacopuar an arian 8 dato, Introduccion Baftos de parafina Formas de utilizacién Bafios de remolino (Vibrabath) Crioterapia Formas de utilizacién Vendajes compresivos con vendas elAsticas Formas de lizacion Férulas u ortesis Arcilla Formas de utilizaci6n Arena Formas de utilizacién © MABBON, 8A. Foon Utilizacion de medios auxiliares de tratamiento INTRODUCCION En rehabilitacién se dispone de @istintos medios paa preparar la mano frente al trabajo activo y facili- tar de esta forma las distintas funcio- nes. En terapia ocupacional emplea- mos las técnicas que més se adaptan @ las técnicas de movimiento que posteriormente se van a utilizar para que el paciente pueda realizar un autotratamiento con el minimo dolor yun maximo de eficacia. Por esta razon se emplea la termo- terapia en la modalidad de calor con baiios de parafina y frio con bafios de immersi6n en hielo. Ademés de estos medios se utilizaran desensibilizantes del dolor, como la arcilla y la arena, y medios de traccién y de reposo arti- cular como las férulas (realizadas en el departamento de terapia ocupacional) y las vendas de corta extensibilidad. Todos estos medios auxiliares, empleados en el momento oportuno y con la atencién que un tratamiento de las manos requiere, ayudaran a la mejoria progresiva del paciente en el uso de su mano. BANOS DE PARAFINA La parafina es una sustancia grasa derivada del petréleo. Para su utiliza- cion terapéutica debe tener un poder de licuacién de un maximo de 42 a 45 °C, ya que debe proporcionar un calor agradable sin sensacién de que- mazén. Hay que tener en cuenta que algunos pacientes pueden presentar una alteraci6n de la sensibilidad unas veces por exceso (hiperestesia) y otras veces por defecto (hipoestesia). Si la licuacién se realiza a una temperatura més alta podria llegar a causar una sensacion desagradable e incluso podrian producirse quemaduras. El uso terapéutico de la parafina posee dos objetivos: el primero, reali- zar una pequefia compresién en toda la superficie de la piel tratada, lo que ocurre al enfriarse y esto favorece el drenaje del edema, y el segundo pre- parar los elementos blandos periarti- culares y obtener, de esta forma, una relativa analgesia produciendo un calor seco (la humedad observada en ocasiones cuando la parafina se retira de la mano es producida por la suda- cién) que favorece, a posteriori, la movilizacion activa y pasiva de las articulaciones tratadas. Formas de utilizaci6n La parafina para otros usos, en principio, debe licuarse siguiendo el método del «bafo Maria». Sin embar- go, con la practica hemos observado que es més facil y econémico licuarla directamente en una fuente de calor, pero mezclada con una parte de agua, lo que permite que no Hegue a oxidarse (no se vuelve rancia) y favo- rece su limpieza y esterilizacin, lo que permite que pueda reutilizarse durante un tiempo prolongado (méto- do que se usa, por ejemplo, en algu- nas freidoras de cocina). En los servicios de rehabilitacién existen tanques especiales. Si el trata- miento se realiza en el domicilio, se coloca en un envase alto con agua y éste al fuego de forma que el calor derrita la parafina. Si el envase tiene 26 termostato el calor no debe superar nunca los 50 °C, porque estaria dema- siado caliente para que se adhiriera a la mano. Para comprobar la tempera- tura de la parafina cuando no se dispo- ne de termostato debe introducirse un palo en la misma y si se queda pegada a éste se podra meter la mano; en caso contrario habra que esperar a que se enfrie un poco Cuando la parafina alcance la tem- peratura deseada, se introducira la mano y se extraerd répidamente, ya que si se deja inmersa la capa que se haya adherido al introducirla se puede deshacer y ademas se calentara la mano. De esta forma, en la siguiente inmersi6n no se puede quedar pegada una segunda capa. Si su uso es el correcto, la capa que se forme parece- ré un guante grueso. El grosor esta directamente relacionado con el tiem- po de conservacién del calor; el guan- te asi obtenido sirve de aislante ya que conserva su calor durante mds tiempo. Rehabilitacion de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional El guante fino se enfria répidamen- te, y no produce un beneficio mayor que el que se lograria si se introduje- ra la mano en agua caliente, mientras que el guante grueso, al conservar el calor durante mas tiempo y compri- mir més la piel, tendria una eficacia superior y el calor alcanzaria una mayor profundidad. Al introducir la mano deben colo- carse los dedos relajados y separados, de forma que se produzca el contacto con toda la superficie de la piel, Deben realizarse tantas inmersiones como sean necesarias para obtener el guante grueso, teniendo en cuenta que no debe introducirse de nuevo la mano hasta que la capa esté opaca y sin brillo, lo que indica que esta lo suficientemente fria como para que en la siguiente inmersién se adhiera correctamente (fig. 2-1). Una vez obtenido el guante, para que conserve el calor durante ma tiempo se procedera a introducir la Fig. 2-1. Bafios de parafina. z = Utilizacin de medios auxiliares de tratamiento 27 mano en una bolsa de plastico y se envolveré en una toalla, cuidando de no romper el guante. Mantenida de esta forma durante 15 min produciré la reaccion de vasodilatacion que se busca con esta técnica. Una vez transcurrido este tiempo, se procede- ré a retirar la parafina, se limpiard la mano con la toalla, pero sin lavarla, y se procederé a realizar el tratamiento especifico que se precise. Atencion. Si existe inflamacién la mano debe colocarse en elevacion durante el tiempo de exposicion. Es importante observar si la mano esta demasiado caliente; en ese caso seria preferible utilizar el bafio con hielo (crioterapia). Nota. Cuando se observe que la parafina esta sucia puede procederse a su limpieza y esterilizacién. Para ello, una vez fria, se retiraré del enva- se, se quitard con un cuchillo la parte sucia, se limpiara el recipiente, se cambiara el agua y se procedera a hervirla, quedando asi lista para su uso, De esta forma se evitard el riesgo de infecciones BANOS DE REMOLINO CVIBRABATH) Se trata de un chorro subacuatico de agua mezclada con aire que mue- ve el agua contenida en un tanque a una temperatura de 40 °C. Puede utilizarse para producir un masaje suave si se sittia la mano aleja- da de la salida del chorro, mientras que si se acerca mas al chorro, el masaje ejercido seria mucho més pro- fundo y tendria un efecto de desensi- bilizacién en zonas con cicatrices sen- sibles, pero con buena cicatrizacion, ablandado los tejidos en profundidad debido a la presion que ejerce el agua sobre los tejidos. El chorro puede ser graduado, por lo que resulta facil con- seguir el efecto deseado. Sin embargo, podria estar contraindicado su uso en manos inflamadas debido a la posicion de declive que deben mantener du- rante el tiempo de exposicion al cho- rro y que podria agravar la inflama- cién, salvo que se pueda encontrar una postura en la que se anule el declive. El tiempo de exposicién pue- de ser variable. CRIOTERAPIA El hielo es un medio auxiliar muy eficaz en el tratamiento de la infla- macién de la mano, sobre todo cuan- do presenta ciertas caracteristicas como dolor, tumefaccién, edema, alteracién del color y calor. Mezclado con agua a partes iguales permite que ésta alcance una temperatura muy baja, cuyo efecto va a ser pro- porcionar vasoconstriccién € hiper- emia reactiva a continuacién, con lo que se obtiene un bombeo vascular y, en consecuencia, la reabsorcidn del edema (su efecto es similar al de los bans de contraste). Formas de utilizacion El hielo se utiliza en forma de cubi- tos por ser el medio mas al alcance de 28 la mano. Se mezcla con una parte equivalente de agua para que ésta alcance una baja temperatura. Se realiza la inmersién de toda la mano, y se mantiene en el bafio durante 4's (dependiendo de la tolerancia del paciente ya que sentira dolor); se saca del agua y se mantiene fuera tanto tiempo como tarde en desapa- recer el dolor (la mano en este momento se estd recuperando de la vasoconstriccién producida); se re. za una segunda inmersién en las mis- mas condiciones, y asi sucesivamente hasta cuatro inmersiones. Como a medida que se hacen las inmersiones Ja mano se enfria més y el dolor pue- de ser mas intenso, sera necesario que se restrinja el tiempo de inmer- sion a 2-3 s en la tltima inmersién. Esta forma de aplicaci6n es mas efi- az que si se envuelve la mano en un paquete de gel frio, porque esta exposi- cin al frio no es uniforme por la dificul- tad de adaptacién a la mano, ya que reciben més frio las partes mas sobre- saliente. Sin embargo, con los baiios de inmersi6n toda la superficie de la piel recibe el frio, por lo que resulta la forma, mas eficaz de tratamiento. Posteriormente, se procedera a ven- dar y colocar la mano en elevacién durante 15 min, a continuacién de lo cual se realizardn las actividades nece- sarias. [| Nota. Este tratamiento se realizara en un principio bajo supervision médica, y puede estar contraindicado en pacientes cardiépatas 0 con altera- ciones vasculares. En algunos casos es conveniente, no obstante, emplear en un principio los Rehabilitacion de las manos con artritis'y artrosis en terapia ocupacional bafies de parafina y al final de la sesi6n, el tratamiento de crioterapia. VENDAJES COMPRESIVOS ‘CON VENDAS ELASTICAS Los vendajes compresivos se uti zan en los procesos inflamatorios para ayudar al drenaje del edema, asi como para prevenir las rigideces que apa- recen como consecuencia de dicha inflamacion, ya que ayudan a realizar estiramientos de las partes blandas para lograr la flexibilizacién articular. El vendaje compresivo de las manos puede utilizarse como medio xterno pasivo para lograr una mayor longitud de los elementos periarticu- lares blandos (capsulas y ligamentos) y de los elementos musculotendino- 0s, asi como para favorecer el drena- je del edema. El estiramiento conti- nuado, presionando de forma mode- rada y cuidando los limites del dolor que el paciente puede tolerar, resulta muy efectivo cuando existen retrac- ciones 0 acortamientos fibromuscula- res © cuando se prevé que puedan aparecer estas retracciones (en ma- nos inflamadas). Formas de utilizacién Las vendas deben ser de corta extensibilidad (60-90 %), suaves y de algod6n 100 %. Con ellas se puede ejercer una presién suficiente pero no excesiva cuidando de no producir exce- sivo dolor. Cuando ya se haya conse- guido la tolerancia al vendaje y Utilizacién de medios auxil Fig. 2-2. Scado algunos grados de flexién, sGcientes para lograr una mayor fle- saan de los dedos, se utilizaré una senda elastica autoadherente, de pre- erencia sin latex. Pueden utilizarse para vendar toda la mano (fig. 2-2), 0 sara el tratamiento individual de un solo dedo (fig. 2-3). Vendaje total de la mano. Atencién. Una vez colocado el vendaje se colocara la mano en ele- vacion para favorecer el drenaje FERULAS U ORTESIS El uso de las férulas u ortesis es una parte muy importante del trata- Fig. 2-3. Vendaje de un dedo. 30 miento de las enfermedades o de las lesiones en las que el sistema muscu- losquelético y fibroligamentoso de las manos se encuentra comprometido. Mediante su utilizacion se intentara: 1. Mejorar o evitar el dolor pro- ducido por la inflamacion. 2. Estabilizar las articulaciones en actividades en las que se ejerzan tracciones. 3. Evitar deformaciones predeci- bles, manteniendo la alineacién ésea fisiologica. 4, Corregir las deformaciones ya existentes, 5. Aumentar el recorrido articular, Para obtener un buen resultado con el uso de las férulas, éstas deben ser, ante todo, confortables y estéticas, para que no provoquen el rechazo del paciente, y ser lo mas ligeras posible. Deben fabricarse con un material moldeable, a baja temperatura y con cierta memoria para que pueda ser modificado cuando se quieran rectifi- car las amplitudes de posicién; los medios de fijacién no deben producir molestias y serdn faciles de colocar, asi como lavables. Seria idéneo que pudieran ser mol- deadas en el propio paciente, si su situacién lo permite, ya que de esta forma se asegura su mejor adaptacién ala mano y a la afeccién tratada. Para ello se utilizaré un material termoplas- tico que pueda moldearse a baja tem- peratura (los materiales termoplasticos que se utilizan en la actualidad poseen esas cualidades). También puede em: plearse otro tipo de materiales (elast cos como el neopreno u otros). Rehabilitacion de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Es muy importante concienciar al paciente de su uso continuado, sequin prescripcién, explicdndole por qué y Para qué debe utilizar la férula. Para esta toma de conciencia seria impor- tante que la misma sea elaborada cuando el paciente atin esta llevando a cabo el tratamiento rehabilitador, transmitiéndole las indicaciones pre- cisas y haciendo las modificaciones a medida que se produzcan algunas mejorias. De esta forma el paciente puede comprender su utilidad y comunicarnos sus dudas 0 las moles- tias que presente, El terapeuta, por su parte, puede ir adaptando su uso dependiendo de la tolerancia del paciente y de su evolucion. Las f6rulas descritas en esta obra pueden ser de reposo, funcionales y de traccién. Las férulas de reposo no permiten realizar ninguna actividad, por lo cual es recomendable que se utilicen durante la noche, y algunas horas durante el dia, sobre todo cuando, como en la artritis reumatoide, se presentan brotes de dolor e inflama- cién (fig. 2-4). Las f€rulas funcionales, como su nombre indica, permiten ciertas fun- ciones para realizar algunas tareas de las actividades de la vida diaria (AVD) con economia articular y, por tanto, sin riesgo de agravamiento (fig. 2-5). Las férulas de traccién, estaticas 0 dinamicas, se elaboran para conser- var la amplitud articular lograda por la movilizacion pasiva, asi como para ir ampliando el recorrido articular, ya que ejercen tracciones suaves en los Utilizacién de medios au ros de tratamiento a1 Fig. 2-4. Férula de reposo. Fig. 2-5. lementos_ periarticulares blandos fig. 2-6 A y B) Z)Nota. La utilizacién y el tipo de érula recomendada se explicaran en el apartado correspondiente. G Atencion. Considerando que los dedos realizan siempre movimientos Férula func! de flexién y extensién de forma habi- tual para coger y soltar y para manipu- lar los objetos, la combinacién del uso de las férulas para extensi6n y los ven- dajes elasticos para la flexion de forma alternativa, junto con tareas que inclu- yan estos movimientos, facilitaran la recuperaci6n y la integracién del uso de la mano para todas las tareas. Cg ee 32 Rehabilitacién de las manos con artrtis y artrosis en terapia ecupacional ig. 2-6. Férulas de tra ARCILLA La arcilla comin es una sustancia que puede ser transformada para hacer una serie de ejercicios muy diferentes dependiendo de la patolo- gia que presente la mano. Cuando estd seca puede emplearse para reali- zar movimientos de la muneca (ma- chacarla con un martillo para triturar- \6n: estatica (A) y dindmica (B) la, aplastarla con un rodillo de ama- Sar para convertirla en polvo, etc.) Mezclada con agua pueden obtener se texturas diferentes dependiende de la cantidad de agua que se em- plee, ya que su consistencia puede variar desde una papilla hasta formar un bloque mas o menos dtictil Es uno de los elementos mas efica~ ces para trabajar la musculature ca (interéseos y lumbricales) y eca (flexores y extensores) de sano. Para ello debe alcanzar una a tal que se quede pegada en la y en los dedos por su zona late- de forma que ofrezca resistencia is extension y a la separacién de estos. Formas de utilizaci6n 4 Coger un pufiado y apretar, de Seema que la arcilla se deslice entre Ses dedos (fig. 2-7). 2 Extender los dedos y separar- les al maximo. 3 Amontonarla y volver a coger eto pufiado repitiendo la accién Serante un tiempo variable (5-10 min), Gependiendo de la fatiga 0 del dolor. Este ejercicio fortalece no sélo la semsculatura propia de la mano sino sambién todos los musculos que se Fig. 2-7. Utilizacion de medios auxiliares de tratamiento 33 contraen para producir la estabiliza- cién de la mufieca, del codo y del hombro. Estos musculos trabajan entonces en la modalidad de contrac- ciones isométricas. ARENA La arena es un elemento muy facil de manipular, que puede oponer poca resistencia a su manipulaci6n y con el que también pueden realizarse una variada gama de ejercicios, con distintos objetivos. El tipo de arena recomendado es el de rio o de playa, limpia de polvo, gruesa y humedecida para que se adhiera mejor a la piel y produzca asi un mayor estimulo Formas de utilizaci6n 1. Como desensibilizante de la piel, cuando existe hiperestesia y el Manipulacién con arcilla 34 Rehabilitacion do las manes con artritis y artrosis en terapia ocupacional = Fig. 2-8. A) y B) Pronosupinacién con arena paciente rechaza los contactos. Debe un bombardeo de estimulos tdctiles moverse y manipularse rozando toda _con el efecto bloqueador del dolor Ja superficie de los dermatomas 2. Como estimulante del tacto. doloresos. De esta forma se aporta Cuando la mano presenta hipoestesia, ja los discos de Melker y su aumenta la sensacién tactil. se introducen objetos de dis- tamaiios y formas, que no se n (conchas, caracoles, piedras es). Si el paciente tiene un gra- alto de hipoestesia debera buscar- teando e introduciendo la mano josela; a medida que recupere la jlidad se le cubrira el recipiente contiene la arena para que los e sin control visual. El ejercicio e no s6lo encontrar los objetos ‘también limpiarlos sin mirar. 3 Para trabajar la pronacién, cogerse pufados y llenar un jiente, manteniendo la mano re en pronaci6n. De esta forma ejercita la flexién y la aproxima- de los dedos. Utilizacion de medios auxiliares de tratamiento 35 4. Para trabajar la supinacién, se coloca la mano a modo de pala, se coge la arena y se deja que se deslice entre los dedos. 5. Para éjercitar los movimientos de pronosupinacion de la mufieca, debe trasladarse la arena de un lado a otro. Con un vaso largo, se lena el vaso en pronaci6n y se vacia en supi- naci6n, cuidando de no hacer suplen- cias, para lo cual debe fijarse el ante- brazo con el codo en flexidn (figu- ra 2-8 Ay B). HA tencién. Para humedecer estas dos sustancias (arena y arcilla) es preciso emplear agua clorada y con antialgas (agua de piscina) para que no prolife- ren los hongos que podrian infectar la mano. Tratamiento de las patologias mas frecuentes ASPECTOS GENERALES DE LOS TRATAMIENTOS Examen y evaluaci6n de las alteraciones y funciones de las manos / Factores de interés en los tratamientos Introduccién / Acortamientos fibromusculares / Complicaciones de la mano lesionada / Tratamiento de la inflamacién y de la rigidez / Cicatrices ARTRITIS REUMATOIDE Introduccién Alteraciones de la mufieca / Desvi in de la mano con los dedos «en réfaga> / Dedo «en cuello de cisne~ y dedo «en ojal» / Dedo ~en resorte» / Alteraciones en el pulgar ARTROSIS Introduccién Rizartrosis / Nedulos de Heberden / Nédulos de Bouchard CONSECUENCIAS DE LAS LESIONES DE LA MANO Y DE LOS DEDOS Lesiones de la zona palmar / Aplanamiento palmar / Sindrome del tunel carpiano / Contractura de Dupuytren / Tratamiento de las lesiones traumaticas de la mufieca Posiciones mas frecuentes de inmoy Tratamiento Lesiones en los dedos Modificaciones posturales / Evaluacién funcional de los dedos / Lesiones del indice / Lesiones del mefique / Lesiones del pulgar / La pinza Tratamiento de la sensibilidad Alteraciones en el hombro y en el codo Pronosupinacién izacién / Evaluacién / 37 EN Y EVALUACION ‘S ALTERACIONES e alteran las funciones de las , las lesiones que se producen. S mismas son tan numerosas © las partes de las que se compo- _ y los elementos activos y de con- sn que poseen. Las lesiones del 5, de la palma y de los dedos por miento en méquinas, por famiento con objetos pesados o eraciones por navajas y crista- entre otras, producen una serie eraciones que limitan la movili- ormal de la mano. departamento de terapia ocupa- ‘son remitidos los pacientes que entran en una etapa postrau- Sica y/o posquirtirgica, y que ya = sido evaluados desde el punto de ta médico. Sin embargo, el tera- 2 ocupacional debe realizar una acién de las funciones residua- y de las que el sujeto no puede slizar, ya que a partir de éstas se caran los objetivos funcionales ‘a corto plazo teniendo en cuenta el objetivo final siempre sera la pendencia personal y la integra- del paciente en su actividad al, enfocando el tratamiento y ‘actividades manipulativas hacia intereses. jendo en cuenta estos criterios Mevard a cabo un examen minucio- ‘Tratamiento de las patologias més frecuentes so de la mano considerando los si- guientes parametros: 1. Las alteraciones en su topo- grafia. 2. La disfuncién ‘para ciertas tareas y las suplencias que realiza. 3. El dolor existente. 4. La repercusién que puede existir en otras localizaciones. 5. Elestado de movilidad general del sujeto. 6. Su estado animico. En las alteraciones de la topografia deben tenerse en cuenta las altera- ciones que puedan presentarse en los relieves 6seos, la desaparicién de los pliegues de flexi6n, la falta de alinea- cién de los segmentos, el engrosa- miento articular, el trofismo de la piel o las atrofias musculares (pérdida de volimenes). La funcién puede verse alterada para coger o manipular objetos de gran 0 pequefio tamaiio con dificul- tad para realizar ciertas tareas de fuerza, habilidad o precisién. Habré que evaluar cuando y cémo aparece la modificacién del esquema motor normal. Las suplencias nocivas para llevar a cabo algunas tareas como no coger un objeto grande con toda la mano, emplear s6lo los dedos, no utilizar el pulpejo del pulgar, etc., conducen a agravar el cuadro pato- légico. Ademas, debe evaluarse la rigidez articular matutina: si persiste © desaparece pronto con las prime- ras actividades de la mafiana, asi como las posiciones de reposo antidlgicas que pueden producir deformaciones. 40 El dolor puede variar de unos indi- viduos a otros, incluso si se ven afec- tados por la misma patologia; deberé evaluarse cudndo y como aparece aquél: si es en reposo o durante la actividad (al coger una jarra, al abrir un frasco, al poner pinzas en la ropa, etc.), si es nocturno o diurno, si apa- rece frente al movimiento pasivo o frente a la palpaci6n, asi como eva- lar la presién de las zonas alteradas 0 si el dolor es punzante, intermitente © continuo, con sensacién de quema- z6n, ete. Deben evaluarse las limitaciones articulares 0 la debilidad por desuso en todo el miembro superior (articu- laci6n del codo y glenohumeral), que pueden influir en las actividades de la vida cotidiana, asi como las retrac- ciones musculares o las contracturas que han podido originarse en. la inmovilizacién 0 en las posiciones antidlgicas. En cuanto a la sensibilidad debe evaluarse si existe hipoestesia o hiper- estesia confeccionando un mapa de la zona o de las zonas afectadas y anotando la intensidad. El estado general de movilidad del sujeto debe tenerse en cuenta a la hora de indicar la realizacién de acti- vidades con las manos en distintas posiciones corporales, ya que si pre- sentan patologias crénicas u obesi- dad éstas podrian interferir en algu- nos gestos. La observaci6n por parte del tera- peuta del estado animico resulta muy importante, ya que la predisposicién ala depresién o la desconfianza en el tratamiento puede Ievar a que el sujeto no realice el autotratamiento Rehabilitacion de las manos con artritis y artrosis on terapia ocupacional que se le indique de forma continua- da, tratamiento que constituye un aspecto muy importante en la conse- cucién de una mejoria o en evitar el agravamiento de sus incapacidades (en las enfermedades crénicas). El terapeuta ocupacional debe llevar a cabo, al mismo tiempo, un tratamien- to de psicoterapia para superar las actitudes negativas del paciente. El terapeuta, a menudo, trata de forma esporddica a un mismo pacien- te que va perdiendo capacidades {sobre todo en la artritis reumatoide), después de cada brote; es en estos momentos en los que el terapeuta ocupacional debe emplear todos sus conocimientos de psicoterapia y ponerlos al servicio del paciente para superar cada crisis, no sélo desde el punto de vista fisico sino también desde el punto de vista psicolégico. FACTORES DE INTERES EN LOS TRATAMIENTOS Introduccién A los departamentos de rehabilita- cién acuden los pacientes una vez tratados quirirgicamente o después de un perfodo de inmovilizacién. El objetivo final en terapia ocupacional es alcanzar las distintas funciones de la mano en cada patrén del movi- miento normal, con la fuerza, la velo- cidad y la destreza necesarias que confieren a la mano su armonia ges- tual y su habilidad propia. Al iniciar cualquier tratamiento deben tenerse en cuenta los siguien- tes aspectos: - El tiempo de inmovilizacién. La posicién que presentan los entos inmovilizados una vez dos los medios de contencién. . Las limitaciones en las articu- mes subyacentes y suprayacen- . Asimismo, seria conveniente er las reparaciones efectuadas unas técnicas empleadas como jas, placas, cerclajes, prétesis, etc. tiempo de inmovilizacién es rtante, ya que cuanto mayor pueden producirse més rigide- y adherencias. Sin embargo, do se lleva a cabo un tratamien- precoz, deben tomarse precaucio- para no traccionar mas de lo per- En cuanto a la posicién de los seg- tos, hay que tener en cuenta las wulaciones anormales de los hue- © de los segmentos ya consolida- que no permitirén nunca lograr alineacion normal, por lo que no rd que forzar su alineamiento. Sin go, cuando el mal alineamien- se debe a un desequilibrio de los entos blandos, habra que procu- Su alineacién correcta, tratando la que lo provoca. ‘Las limitaciones de las articulacio- subyacentes y suprayacentes, ido a la inmovilizacién 0 a la isicién de posturas antidlgicas: Ta articulacién del hombro, la limi- i6n de la elevacion y las rotacio- s suele limitarse tanto la flexion Tratamiento de las patologias més frecuentes a como la extensi6n si éstos han estado inflamados. Algunos elementos’ de contencion internos no se retiran, por lo que es preciso que el terapeuta tenga cono- cimiento de ello para no forzar la zona que esté fijando y, sobre todo, para conocer si interfieren en las ineas articulares. Tratamiento Todos estos factores, junto con la interrelacién existente entre todas las estructuras de la mano, llevan a la pérdida de la funci6n tanto en la zona lesionada como en las partes indem- nes. Por esta raz6n, el tratamiento incluiré la funci6n de toda la mano en general y de la parte lesionada en particular: 1, Deben realizarse movilizacio nes pasivas manuales y activas lo mas precozmente posible; con ello se dis- minuyen las adherencias y se estimu- lan la formacién y la remodelacion del callo 6seo 0 tendinoso, En el caso de sutura de tendones, hay que tener en cuenta la resistencia del tendén, que disminuye en un 25 % y que no debe ser estirado antes de las 3 semanas. 2. Debe tenerse en cuenta que con el tratamiento hay que disminuir la inflamacién y el dolor. Este ultimo debe aparecer cada vez en un éngulo mayor de movimiento. Por regla general debe desaparecer en la maxi- ma amplitud normal del recorrido articular. Cuando el dolor persiste, habra que investigar la causa, que puede ser inflamaci6n, inestabilidad, etc., y tratarla. 42 Autotratamiento El paciente debe colaborar y com- prender la importancia de su inter- vencién continuada en el tratamiento sin llegar a obsesionarse. Por su par- te, el médico y el terapeuta deberan controlar la perfecta realizacién del autotratamiento hasta que el pacien- te sea dado de alta. Posicion de trabajo. Debe tener- se en cuenta la posicién de trabajo para el tratamiento de la mano, ya que debe poder accederse a ella de forma que el terapeuta pueda mani- pularla con facilidad. Por esta raz6n, la mejor forma de situarse es en el angulo de una mesa 0 enfrente uno de otro, pero con el terapeuta despla- zado hacia la mano correspondiente; en este caso la mesa no debe ser muy ancha ni muy alta, ya que el codo del paciente debe entrar en ella. Acortamientos fibromusculares La mano, con sus multiples seg- mentos, presenta una problematica especial cuando existen alteraciones o traumatismos que afectan a las arti culaciones. Los elementos periarticu- lares blandos y los elementos teno- musculares tienden a sufrir acorta- mientos y retracciones con pérdida de la elasticidad causada por la falta de actividad debida a dolor o inmovi- lizaciones consecutivas a un trauma- tismo. El terapeuta, si quiere resta- blecer el gesto normal de la mano, deberé realizar estiramientos de los elementos acortados (cépsulas, liga- Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional mentos, tendones y piel), flexibilizan- dolos para permitir el deslizamiento de unos planos sobre otros y evitando la instalacién de la rigidez a la que la mano es tan propensa. Con los estiramientos rehabilitado- res se busca aumentar la longitud miotendinosa y capsuloligamentosa, que restringe el recorrido articular e impide los movimientos selectivos de los dedos. El estiramiento debe ser poco intenso y prolongado, ya que de esta forma se obtiene un efecto mas efectivo que si es intenso y breve Con ello se busca la respuesta eficaz del tejido conectivo que presenta la propiedad de deslizarse ante una presién prolongada. §&] Nota. Los estiramientos deben man- tenerse dentro de los limites de tole- rancia al dolor. Estiramientos tenomusculares ma- nuales. Se realizan cuando existe un acortamiento que impide la ampli- tud normal de los movimientos y no hay lesion articular que lo restrinja. La direccin que se sigue es de proxi- mal a distal hacia la articulacion a la que dificulta el movimiento; se reali- za con una presién deslizada muy lenta y pocas veces, y posteriormente se mantiene la amplitud conseguida durante 1 min pidiendo al paciente que contraiga sus musculos antago- nistas para ampliar el movimiento. Estiramiento capsuloligamentoso por medio de tracciones. Las trac- ciones estan indicadas para conseguir ampliar el espacio articular, reducir la tensi6n intraarticular y alinear los ‘Tratamiento de las patologias mas frecuentes segmentos con tendencia a la luxa- Gm. Se realizan en sentido axial cui- endo de alinear perfectamente los s=gmentos 6seos adyacentes. La trac- 8a se hace de proximal a distal fijan- @ de manera adecuada el segmento esas proximal y haciendo pequefios Sos al mismo tiempo que se realiza % tacci6n. Se emplea, sobre todo, en ‘Ss articulaciones de los dedos. Estiramientos por medio de ven- @2s de corta extensibilidad. Consti- seyen un tratamiento muy completo y pesterior a los estiramientos manua- ‘5 para mantener, e incluso ampliar, @recorrido articular conseguido. Estiramientos por medio de ortesis Gmamicas. Se realizan con algunos sticos que favorecen la ampliacion Selrecorrido articular. La traccién que §emza la férula no debe ser excesiva, "= que debe actuar durante bastante Sempo (su utilizacién se describe en ts Gig. 5-6 del capitulo 5, pag. 117). ‘Complicaciones de la mano lesionada La inflamaci6n y el edema en las ssanos lesionadas son muy habituales y constituyen un agravamiento de la tesi6n primaria Inflamaci6n. Todas las heridas peogresan en su cicatrizacién me- ante el proceso de inflamacion que porta los nutrientes necesarios para la separacién de las estructuras lesiona- és. Sin embargo, la inflamacién debe © desapareciendo al mismo tiempo «gee avanza la reparaci6n de las estruc- 43 turas, que en situacién normal puede durar 3 dias, dependiendo de su exten- sién y su profundidad, entrando la herida en la fase de fibroplastia que dura de 4 dias a 3 semanas en las cua- les la herida se reepiteliza y adquiere resistencia. La inflamacion que perdu- ra més alla de las primeras fases de reparaci6n resultaré mas nociva, ya que puede dar lugar a rigideces y a adherencias més problematicas cuanto més prolongado sea el proceso. El tera- peuta debera elegir adecuadamente las técnicas de tratamiento més idé- neo, cuidando de graduar la cantidad de movimiento activo para evitar que aparezca una reaccién inflamatoria por sobrecarga de la tensién ejercida. La inflamaci6n se caracteriza por la aparicién de cuatro signos: rubor, tumefaccién, calor y dolor, que se cir- cunscriben a la zona del traumatis- mo, Cuando éste es articular, puede llevar a una intensa rigidez articular que, a menudo, es irreversible. La tumefaccién confiere a la zona un aspecto tenso y endurecido, y la piel se vuelve fria y brillante Después de la fase de fibroplastia, la cicatrizacion entra en la fase de remodelacién, que dura de 3 a 6 se- manas y que puede Hegar a un ano; durante este tiempo las estructuras desarrollan una resistencia a la ten- sin, y los distintos planos adquieren su configuracién para poder alcanzar la funcién normal. Edema. Hay que diferenciar el edema de origen linfatico del de ori- gen vascular; este tltimo es el mas habitual en las lesiones de las manos. En el edema linfético, la linfa que 44 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional infiltra los tejidos le confiere un aspecto como si hubiera engordado demasiado; es sobre todo visible en el dorso de la mano, en el que desapa~ recen los relieves 6seos y tendinosos. Si se presiona con el dedo se dejaré una huella que sera visible durante un corto espacio de tiempo; la mano tiene un aspecto palido, la consisten- cia es blanda y no ofrece resistencia al movimiento pasivo, salvo el produ- cido por el aumento de volumen que produce el edema. El edema vascular provoca hipoxia en los tejidos y libera sustancias protei- co-t6xicas muy lesivas para los elemen- tos blandos articulares, lo que crea un Circuito metabélico muy dificil de dete- ner. Su consistencia es algo més dura, y deja también una huella a la presion, aunque menos profunda. Este edema confiere a la mano un aspecto palido aunque, a veces, aparecen zonas violé~ ceas, sobre todo en las articulaciones IFP e IFD, la temperatura suele estar disminuida y no existe un dolor exage- rado a la palpacin. Cuando este ede- ma perdura sin posibilidad de drenar- se, se producirén adherencias que pro- vocaran dificultades para el desliza- miento de unos planos sobre otros. FR] Nota. Si ambos fenémenos (infla- macién y edema) se combinan, la complicacién resultante es mucho més grave y la pérdida de la elastici- dad y de las rigideces es, a menudo, irreversible Una de las complicaciones mas graves que pueden aparecer en las manos ante cualquier lesion del miembro superior es la distrofia sim- pGtico-retleja, que se caracteriza, sobre todo, por un dolor despropor- cionado que se puede irradiar hacia la axila y hacia la parte anterior del torax. Aparece también inflamacién que causa edema y coloca a la mano en una posicién caracteristica con rigidez articular en extensién de las articulaciones MCF y semiflexién de Jas articulaciones IFP e IFD; el pulgar disminuye su espacio interdigital con el indice. La mano esta caliente y la piel tensa. El paciente evita cualquier contacto, ya que incluso los roces de la bocamanga le molestan. Esta com- plicacién puede perdurar durante algunos meses. El paciente debe seguir un tratamiento diario y varias veces al dia, de ahi la importancia de su implicaci6n y del autotratamiento. La actitud que adopta el sujeto con una mano dolorosa es muy tipica. Siempre esta alerta para no recibir ninguna agresién, lo que hace que el codo se mantenga en flexién con la mano pegada al cuerpo, por lo que puede haber repercusién en la zona del hombro. Es importante que en el tratamiento se evahien estas repercu- siones y se actie en relacién con las disfunciones que haya provocado. Cicatrices. En algunos indivi- duos las cicatrices se hipertrofian y dan lugar a bridas que impiden la elasticidad de la piel y la realizacion del movimiento completo, sobre todo cuando se encuentran en las articula- ciones 0 en los pliegues interdigita- les, ya que frenan el movimiento independiente de los dedos. Otra complicacion de las cicatrices es la aparicién de un tumor formado Tratamiento de las patologias mas frecuentes por tejido nervioso (neurioma) muy doloroso que aparece en una termi nacion nerviosa sensitiva, y que origi- na un gran rechazo a los contactos en la zona; si no desaparece con el trata- miento probablemente debera llevar- se a cabo una extirpacién quirtirgica. Tratamiento de la inflamacion y de la rigidez La inflamacién de la mano puede deberse a diversas causas: a) a una artrilis reumatoide inicial; b) a la inmovilizaci6n con el vendaje dema- siado compresivo, 0 c) a una altera- cién simpatico-refleja secundaria a cualquier lesi6n del miembro supe- nor. La inflamacién de la mano coloca en extension las articulaciones MCF y en flexién las IF, y si perdura durante mucho tiempo dard lugar a que se produzcan rigideces articulares. Sin embargo, hay que diferenciar la inflamaci6n originada por una altera- cion simpatico-refleja del resto, ya que sta produce mds dolor, mas empasta- miento de los elementos blandos y es mas dificil de vencer, por lo que puede dar lugar a una mayor rigidez. =] Nota. Tanto la inflamacién como el edema deberan tratarse lo antes posi- ble, ya que si se produce la rigidez serd muy dificil vencerla Tratamiento El protocolo de tratamiento se des- tinard a realizar el drenaje del edema y a evitar que se produzca la rigidez articular siguiendo la secuencia: 45 1. Drenaje del edema. 2. Vendaje compresivo con venda de corta extensibilidad. 3. Estiramientos manuales 4, Ejercicios en elevacién. 5. Crioterapia. Drenaje del edema. Colocar la mano en elevaci6n y dar un masaje muy suave de distal a proximal, em- pezando por la zona més proximal de la mano y continuando de forma ascendente y lateral hacia los dedos; también debe realizarse en la zona lateral de éstos, ya que es por el dorso de la mano y por los laterales de los dedos por donde discurren los vasos linfaticos. A continuacién se colocaré un vendaje compresivo (fig. 3-1) Vendajes compresivos 1. De los dedos en extension. De forma independiente se realiza un vendaje dedo por dedo de distal a Fig. 3-1. Postura de drenaje en elevacion, 46 proximal. Se puede utilizar una cinta de algodén de 1 cm maximo de ancho que se enrolla al dedo de forma circu- lar y con una ligera inclinacién que comprime el edema. El vendaje se comenzara por la una y avanzando hacia la raiz del dedo se terminara atando los cabos (fig. 3-2 A). Una vez colocado el vendaje el sujeto realiza- rd ejercicios de coger y soltar en ele- vacin, durante 5 min, con las milti- ples tareas que conoce el terapeuta ocupacional; al cabo de éstos se reti- raran los vendajes y se trabajara el mismo ejercicio durante unos minu- tos, después de los cuales se volveré a colocar el vendaje. Este ejercicio puede repetirse tres veces (fig. 3-2 B) 2. Vendajes en flexion. En el primer estadio del tratamiento se uti- liza una venda de algodén 100 % y de corta extensibilidad. Es un medio id6éneo para producir el estiramiento de los elementos periarticulares blan- dos y conseguir de esta forma que se ampli el recorrido articular; con ello se alargan los ligamentos colaterales, la musculatura intrinseca de la mano y los tendones de los extensores de los dedos. También es un medio para reducir el edema. En un principio se colocaré la venda con la mano en puio lo més cerrado posible, siempre dentro de los limites del dolor. Como probablemente los dedos se van a fle- xionar con dificultad, se colocard en la mano un rollo de venda 0 un trozo de gomaespuma tan grande como sea preciso. De esta forma se dota al cie- tre de propiocepcién, El vendaje se comienza dando tres vueltas, sin apretar, alrededor de la Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional muiieca, después se dirige la venda hacia los dedos, tratando de recoger- los y dirigirlos hacia su convergencia natural en la palma de la mano, trac- cionando de distal a proximal; se vuelve a dar una vuelta en la mufieca en forma de ocho llevandola otra vez hacia los dedos, haciendo la misma maniobra pero apretando cada vez un poco mas para conseguir el mayor cierre posible (teniendo siempre en cuenta el limite del dolor); se podra seguir de esta forma dando alguna vuelta circular sobre los dedos. Hay que tener en cuenta que el pulgar debe quedar completamente libre, y que el vendaje no debe superar a la articulacién trapeciometacarpiana. Una vez terminado el vendaje debe aflojarse con los dedos la venda de la muneca y alrededor del pulgar. Si el pulgar tiende a colocarse en aduccién seré conveniente colocar algtin tope para conservar el mayor grado de separacion de éste (algun objeto cilindrico 0 una bola de algo- d6n) (fig. 3-2 C). También puede colocarse el ven- daje sobre una férula basica con separacion del pulgar cuidando que ésta no rebase la interlinea palmar proximal, para que permita la perfec- ta flexion de la articulacion MCF. En esta primera etapa se mantiene vendada la mano durante el tiempo que aguante el paciente, que podra ser de 5 a 10 min, aunque mas ade- lante podria mantener el vendaje durante 20 min, cuatro veces al dia Durante este tiempo el sujeto trataré de cerrar mas los dedos (para conse- guir la propiocepcién del cierre pue- de colocarsele un trozo de gomaespu- 8 Tratamiento de las patologias més frecuentes a7 c Fig. 3-2. A) Vendaje en extension de los dedos. 8) Actividad en elevacién can los dedos vendados ©) Vendaje en flexién con separacién del pulgar. 48 ma en la mano); de esta forma el paciente estaré realizando un bom- beo del edema. Transcurridos los pri- meros dias deberé hacer los siguien- tes ejercicios mientras tenga la mano en elevacion: flexionar mas los dedos, realizar pronosupinacién y doblar la muneca en dorsiflexién. Si existe dolor de hombro o algun acortamiento fibromuscular en el codo, debera hacer, ademas, ejerci- cios de alargamiento muscular, lle- vando todo el brazo a extensién, antepulsion, y rotacién externa y supinacién «ir con Ia mano mds lejos»; de esta forma se realiza, ade- més, el movimiento de anteversién de la escapula que en ocasiones se encuentra en retroversion a causa de la actitud de proteccién frente al dolor que adopta el miembro superior, En una segunda etapa del trata- miento se colocaré una venda mé: fuerte autoadhesiva y eldstica, cerran- do todos los dedos juntos sobre un tro- Zo pequefio de gomaespuma cuidan- do de alinearlos bien, sin superponer Rehabilitacion de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional los unos sobre los otros, tratando de flexionarlos de tal forma que las unas alcancen el pliegue palmar distal Esta venda se utilizara cuando la sen- sibilidad dolorosa haya cedido algo, puesto que al ser mas elastica puede ejercer mucha mds presién y sdlo se mantendré durante 10 min. Probablemente, en una tercera eta- pa no todos los dedos puedan alcan- zar la misma amplitud articular, por lo que se tendré en cuenta la ampli- tud que ha alcanzado cada dedo, comenzando a vendar por los que mis se flexionan y terminando por los que menos lo hacen. Habra que ven- dar de forma independiente el dedo que no sigue el mismo ritmo de pro- gresién y que no alcanza la amplitud deseada (fig. 3-3). Desde el punto de vista funcional, el indice es el que menos se flexio- na en las actividades de la vida dia- ria (AVD), por lo que la amplitud de la MCF no Mega a alcanzar su fle- xién maxima, lo que deberd tenerse en cuenta y tratar de vendarlo de Fig. 3-3. Vendaje de un solo dedo Tratamiento de las patologias mas frecuentes 49 forma independiente hasta que @lcance su maxima amplitud de fle- xion. Para valorar la funci6n del indice debera seguirse la siguiente progre- sion: 1. Pinza término-terminal. 2. Acariciar la Ultima falange del pulgar. 3. Deslizar el dedo hacia la falan- ge proximal del pulgar. 4. Coger el indice con el pulgar a ‘a altura de la primera falange y aca- ‘riciar la eminencia tenar con el indice {fig. 3-4) Fig. 3-4. A), B) y C) Flexién progresiva del indice. Sin embargo, el mefiique y el anu- lar son los que mas amplitud de fle- xi6n alcanzan, ya que se encargan de mantener los titiles de trabajo con la fuerza necesaria para golpear en algunas de las profesiones manuales (carpinteros, albafiiles, etc., 0 en acti- vidades como subir una persiana tirando con una cinta) (fig. 3-5). Estos dedos precisan, pues, de una flexion maxima de todas sus articulaciones para lograr su funcién total. Crioterapia. Los bafios de inmer- sién en agua helada se realizan cuando la mano esta inflamada y algo caliente {alteracion simpatico-refleja). Se proce- dera como se explica en el capitulo 2. Estiramientos manuales. Los es- tiramientos pasivos de los tendones de los extensores de los dedos pue- den llevarse a cabo de la forma si- guiente: 1, La mano del terapeuta realiza la flexién de los dedos tratando de t 3-5. Flexidn del mefiique con funcién. que cada uno de sus dedos dirijan el movimiento del mismo dedo del paciente, es decir, indice sobre indi- ce, etc.; de esta forma, se puede sen- tir cémo reacciona el paciente a la presién en cada dedo, y también si percibe mas dolor en uno o en otro. 2. Para ampliar el recorrido de cada articulacién MCF puede hacer- se una presién profunda, continua y deslizada a lo largo del extensor del dedo, de proximal a distal y posterior- mente se le pide al sujeto que trate de cerrar con més fuerza, Esta maniobra puede realizarse en los cuatro tltimos dedos Estas dos maniobras pueden Ie- varse a cabo de forma simultanea: mientras que se mantiene cerrada la mano, se estira un extensor y se pre- siona suavemente el dedo correspon- diente avanzando hacia la flexién a medida que se alarga el tendon del extensor (fig. 3-6). Rehabilitacién de tas manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Ex] Nota. El sujeto debe aprender a realizar tanto los vendajes como los estiramientos para completar el trata- miento en su domicilio Cicatrices Evaluaci6n de las cicatrices La evaluacién de las cicatrices implica: 1, Conocer el tiempo de cicatri- zacion. 2, Observar los diferentes modos de cicatrizar y el grosor de la piel en toda la zona. Pueden existir partes con la piel muy fina, otras tensas, como bridas, y otras gruesas hipertré- ficas. 3. El modo cémo se desplaza la piel en el movimiento o al desplazar- la manualmente. Si existen adheren- cias a planos profundos al desplazar- Fig. 3-6. Estiramiento progresivo del extensor. ‘Tratamiento de las patologias mas frecuentes 51 la se forma un pliegue y no se puede avanzar mas. 4. El color, y si éste varia al decli- ve 0 al movimiento forzado (pueden aparecer zonas palidas). Tratamiento El tratamiento debe perseguir dis- tintas acciones: de vasodilatacién, para permitir una mejor nutricién de los tejidos; de desensibilizacién, ya que los pacientes suelen presentar hipersensibilidad y se favorece el rechazo a los roces y a los contactos; de desbridamiento, ya que podrian tener adherencias a planos profun- dos, y de elastificacién, ya que tien- den a retraerse. Es muy importante el desbrida- miento de los planos profundos y la elasticidad, ya que ello conlleva que se faciliten y consigan las amplitudes del movimiento en todo su recorrido normal. Cuando existen costras pegadas, pero con cicatrizacion interior, puede ser de ayuda para evacuarlas impreg- narlas con aceite neutro usado para masajes, que permite su mejor pene- tracién. También puede utilizarse vaselina, pero al ser ésta mas untuo- sa, penetra peor debajo de la cicatriz y tarda mas en despegarse. Las cicatrices deben lubricarse con una sustancia grasa en forma de cre- ma, que puede contener vitamina E, ya que su tejido suele ser seco y pue- de escamarse. En la mano y en la zona de la mujieca, al ser zonas poco carnosas, las cicatrices tienden a adherirse a planos profundos y no pueden ser tratadas como en otras zonas del cuerpo, El tratamiento se hard en for- ma de deslizamiento de la piel desde la periferia de la cicatriz hacia el cen- tro sin frotar la piel a fin de ir despe- gandola de los planos mas profundos, sin rozar en ningtin momento la zona que se perciba con una piel pobre o demasiado vascularizada, ya que se corre el riesgo de lesionarla. Cuando existe una buena cicatriza- cién, puede ayudar a despegarla un aparato de succién en forma de ven- tosa y también puede usarse silicona, INTRODUCCION Es una enfermedad crénica que afecta a las articulaciones y que se desarrolla por brotes de dolor e infla- maci6n. La forma poliarticular afecta a un gran numero de articulaciones. La causa de la enfermedad no esta bien determinada, ya que no existen pruebas fidedignas de su etiologia, aunque se sabe que esta producida por el depésito intraarticular de com- plejos inmunes o por microorganis- mos. El tejido afectado en un princi- pio es la sinovia, que produce un aumento de la produccién de lfquido sinovial (sinovitis) muy agresivo, y que puede conducir a la lesion de un gran numero de tejidos articulares y periarticulares. En algunos casos se desarrolla muy répidamente, y se acompaiia de sig- nos clinicos con fiebre y escalofrios; sin embargo, otras veces comienza con una monoartritis que perdura 52 durante anos antes de que la enfer- medad se agrave. En las personas de edad avanzada se describe una forma clinica que causa poliartritis en las manos y en las mufecas, muy agresiva y a menu- do bilateral, caracterizada por la exis- tencia de un edema muy acentuado, con dolor e inflamacién. La artritis reumatoide puede apa- recer tanto en nifios como en adultos; cuanto antes aparece la enfermedad, més deformaciones suele ocasionar, Las manos suelen verse afectadas de forma bilateral, pero una mas que la otra, con signos de dolor e inflama- cién que conducen a la disminucién de la movilidad articular (fig. 3-7). Los pacientes adquieren posturas antidl- gicas que, a la larga, producen rigide- ces articulares y deformaciones. Cuando la enfermedad se cronifi- ca, puede apreciarse una destruc- cién del cartflago y del hueso sub- condral, lo que ocasiona deformida- des articulares irrecuperables y tipi- Fig. 3-7. Territorios més afectados en la artitis reumatoide, Rehabilitacion de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional cas actitudes viciadas. En el miem- bro superior, la afectacién se produ- ce en la muneca, con tenosinovitis que causa una tumefaccion blanda con dolor del borde cubital, la afec- tacién de las articulaciones MCF y de las articulaciones IFP de forma aislada. La debilidad de los elementos de ., contencién de estas articulaciones Yafectadas puede producir signos evi- dentes con alteracién en la topogra- fia, en el recorrido articular 0 en la fuerza al realizar el movimiento. Las deformaciones de los dedos pueden presentar problemas que ~suelen variar de dedo a dedo e inclu- so de articulacién en articulacién en el mismo dedo. Las alteraciones mas frecuentes son los nédulos subcon- drales subcutaneos, el dedo «en ojal», el dedo «en cuello de cisne», los dedos «en abanico» y las angula- ciones laterales de los dedos. La incapacidad de estas deformaciones para algunas tareas depende més del grado de dolor que de la deforma- cién, ya que ante la primera el paciente rechaza realizarlas, mien- tras que ante la segunda puede lle- gar a hacerlas, aunque sea supliendo los movimientos. )f. Por esta razén, es preciso dirigirles y ensefiarles a compensar los movi- mientos con el menos riesgo de dete- rioro articular. Alteraciones de la mufieca Una de las articulaciones mas comprometidas de la artritis reuma- toide se encuentra en la mufieca en la que, a causa de la inflamacién de Tratamiento de las patologias més frecuentes la sinovial, la agresi6n articular pue- de afectar de forma selectiva o de forma global tanto a la articulacion radiocarpiana como a las intercar- pianas. La inflamacién sinovial puede le- gar a destruir las articulaciones y los medios de contencién creando un desequilibrio articular con riesgo de rotura tendinosa por la friccién de los tendones que se sittian fuera de sus poleas de deslizamiento. Consecuencias 1. La luxaci6én de la cabeza del ctibito puede ocasionar el desliza- miento del musculo cubital posterior cambiando su efecto extensor en flexor. 2. La lesién de la articulacién radiocubital inferior. 3. La rotura de los tendones de los extensores de la zona cubital. 4. La rotura de los tendones de los flexores del lado radial de la mano. Todo ello tiene también sus conse- cuencias sobre las cadenas digitales al favorecer la desviaci6n de los #Idedos «en réfaga». La topografia de la mufieca varia apareciendo muy saliente la cabeza cubital; ademas, se observan tumefaccién y engrosa- miento de toda la mufeca. oreaan oo Tratamiento 1. Proteccién de la mufheca para todas las actividades de la vida diaria. 2. Transformacién de la forma de llevar a cabo algunas tareas, ense- ‘© MASSON. 8 A. Fotoooptr 53 fiando al paciente a realizarlas con economfa articular. 3. Ejercicios activos. La proteccién puede realizarse por medio de distintos tipos de férulas, que pueden ser elasticas o rigidas y de las que existe una gran variedad en el mercado. El terapeuta ocupa- cional puede confeccionarlas de for- ma rigida con material termoplastico © con otros materiales (fig. 3-8). Las tareas que deben evitarse son todas las que produzcan tracciones como, por ejemplo, evar una bande- ja, una jarra, una bolsa pesada en la mano, tirar de un carrito de la com- pra, planchar con una plancha pesa- da, etc.; la forma de realizar estas tareas deberaé modificarse. El tera- peuta ocupacional ensefaré al pa- ciente la forma mas econémica de He- varlas a cabo para que no se agrave su dolor 0 su lesin. En cuanto a los ejercicios activos analiticos, deben realizarse_movi- mientos de la mufeca sin producir tracciones; sin embargo, deben lle- varse a cabo en todo el recorrido arti- cular con la mano cerrada: pronosu- pinaci6n, flexoextensién e inclina- cién cubital y radial. Fig. 3-8. Férula de proteccién y estabil de la mufeca. Er 54 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Desviacion de la mano con los dedos «en rafaga» En estadios avanzados de artritis reumatoide en las manos se produce una desviacién cubital de todos los dedos denominada «dedos en rafa- ga» (fig. 3-9). Esta desviacién de los dedos se produce como consecuencia de: 1, Su tendencia fisiolégica nor- mal. 2. El empuje del pulgar sobre el indice en algunas tareas cuando se hace la pinza lateral (usar una lave). 3. Los factores anatémicos nor- males: a) 6seos (asimetria de las cabezas metacarpianas); b) capsula- res (desigualdad de las direcciones y de la longitud de los ligamentos late- rales de las metacarpofalangicas); c) musculares (el papel estabilizador de los miisculos interéseos, que son menos potentes en flexién), y d) des- alineamiento del eje de los metacar- pianos y del eje de traccién de los tendones flexores de los dedos. Cuando existe una afeccién de ori- gen reumatoide, la sinovia de la metacarpofaldngica tiene un papel muy importante en el origen de esta deformacién, Su inflamacién destru- ye el aparato capsuloligamentoso normal y las consecuencias son las siguientes: 1. Se agrava la inclinacién cubi- tal fisiolégica. 2. No pueden ser neutralizados los componentes nocivos de la fuerza de traccién de los tendones de los fle- xores de los dedos. 3. Se produce una luxacién palmar de la primera falange que, en casos graves, se sittian por debajo de la cabe- za de los metacarpianos (fig. 3-10). 4, Se destruyen las inserciones dorsales de los extensores de la pri- mera falange y la relajacion de los interéseos dorsales; los tendones de los extensores se deslizan hacia los espacios intercarpianos anulando su efecto extensor que, si es muy pro- nunciado, se transforma en flexor. 5. Retraccién de los interéseos cubitales de los dedos. Tratamiento El tratamiento puede ser de dos tipos: el preventivo, destinado a evi- Fig. 3-9. Desviacién de los dedos «en réfaga» Fig. 3-10. Luxacién palmar de la primera falange. Tratamiento de las patologias més frecuentes, tar las deformaciones que pueden producirse posteriormente y que son predecibles, y el curativo, mucho mas costoso en cuanto a tiempo y a esfuerzo; en ocasiones el tratamiento seré quirtirgico. Tratamiento preventivo 1. Férula postural de reposo noc- turna. 2. Férula estabilizadora de la mufieca (si ésta se encuentra afec- tada; el tipo de férula se describe en el capitulo 5). 3. Evitar las posturas nocivas que pueden favorecer la deformacién. 4, Ejercicios de potenciacién muscular de interéseos radiales y extensores de los dedos. 5. Transformacién de la forma de realizar algunas tareas de la vida diaria. Férula de reposo nocturna. Si el paciente necesita ponérsela en ambas manos y no soporta las dos férulas al mismo tiempo deberd ponérsela una noche en una mano y otra noche en la otra, aprovechando los momentos de inactividad para colocarse la que no se haya puesto por la noche. Esta férula coloca la mufieca y los dedos de tal forma que no se ejerce ninguna traccién (fi- gura 3-11). Férula estabilizadora de la desvia- cién del indice. Es una férula funcio- nal que permite al paciente hacer algunas tareas protegiéndose la mufie- ca de la traccién que se ejerce sobre ella; por tanto, es diurna (fig. 3-12). 55 Fig. 3-11. Férula de reposo articular de la mufeca y de los dedos. Fig. 3-12. Férula funcional con estabilizacion de la mufieca y contencin del dedo indice Evitar las posturas nocivas. De- be explicarsele al paciente cémo adquirir ciertas posturas que no agra- ven su cuadro de deformidad, con- ciencidndole de que «cuando deje de hacer algo mal, estaré haciendo algo bien»; asi, no debera: 1, Apoyarse sobre las cabezas de los metacarpos (nudillos). 2. Dejar descansar la mano en supinaci6n. 3. Transportar bolsas con los dedos «en garra». 4. Coger objetos pesados con las manos en inclinacién cubital. 5. Evitar todas aquellas posturas que debido a su trabajo le produzcan el agravamiento de la inestabilidad articular. Ejercicios. El paciente realizaré los ejercicios al menos dos veces al dia, aunque siempre se aconseja que los de traccién los efectie mas a menudo, pero sdlo dos o tres traccio- nes cada vez. Los ejercicios son los siguientes: 1. Potenciar y alinear los tendo- nes de los extensores. Posicién de partida: manteniendo un lapiz (si puede flexionar totalmente los dedos), 0 un tubo mds o menos grue- so (si presenta ya alguna limitacion al cierre), realizar flexiones y extensio- nes de las articulaciones MCF. Desa- rrollo del ejercicio: hay que extender las articulaciones MCF, mantener esa postura durante 5 s y relajar esta con- traccién (fig. 3-13 A y B). 2. Realizar tracciones dedo a dedo en sentido longitudinal, desde el indice al mefique (fig. 3-14 A-C). Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 3-14. Distensién articular del indice. Posicién de partida: hay que coger el dedo por su talange proximal alinedn- dolo correctamente con el metacarpo; éste se fija y se tracciona longitudinal- mente de proximal a distal haciendo un pequefo giro del dedo en un senti- do y en el inverso. De esta forma se trata de reconducir la falange a su posicién normal con el metacarpo. Fig. 3-13. A) y B) Trabajo de extensores de forma analitica. ; Tratar 3. Potenciacién de los musculos interéseos radiales. Posicién de parti- da: mano plana sobre una superficie, con el pulgar en abduccién. Hay que colocar un lapiz en la zona radial del dedo indice, luego del corazén y asi sucesivamente (fig. 3-15). Desarrollo del ejercicio: trasladar cada dedo por encima del lépiz hacia el pulgar, con el dedo correspondiente bien en extensién. Una variante es la posicién de par- tida: poner chinchetas en un trozo de poliexpan y colocar los dedos como indica la figura 3-16. Desarrollo del ito de las patologias mas frecuentes, 57 ejercicio: sin mover el pulgar ir pa- sando dedo a dedo, empezando por el indice, hacia el pulgar (éste siem- pre debe quedar fijo). Levantar todos los dedos al mismo tiempo colocan- dolos en el lugar que ocupaban y repetir el movimiento, De esta forma se trabaja también todo el aparato extensor de los dedos. Dedo ~en cuello de cisne» y dedo ~en oj Ambas deformaciones pueden en- contrarse en las artritis reumatoides, opener Fig. 3-15. A), AD y B) Trabajo de interéseos dorsales y extensores de dedos. 5B Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 3-16. Variante del mismo ejercicio, aunque también se hallan después de sufrir un traumatismo en los dedos, Dedo «en cuello de cisne> Se denomina asi la alteracién del equilibrio de los elementos blandos en la articulacién IFP que tiende a colocarse en hiperextensién y como consecuencia de ello la articulacién IFD tiende a la flexién. También apa- rece en los dedos «en rafaga» por el acortamiento de los flexores de los dedos y de los musculos interéseos (fig. 3-17). Algunas personas con laxitud arti- cular pueden adquirir esta postura de forma voluntaria en todos los dedos; sin embargo, en los enfermos con Fig. 3-17. Hiperextensi6n de la articulacién interfalangica proximal «en cuelio de cisne= artritis reumatoide siempre resulta patolégica. Tratamiento En el inicio de estos casos la colo- cacion de una férula con un angulo de 10° de flexion para evitar la hiper- extensi6n; al evar a cabo las distin- tas tareas de la vida diaria, actuaria de forma que evite el alargamiento excesivo e incluso la rotura de los ele- mentos palmares de contencién de la articulaci6n (fig. 3-18). Seria conveniente realizar ejerci- cios activos que incluyan la flexion de la articulacién implicada. \ Ademas, deberia levarse a cabo un tratamiento para toda la mano, sobre todo de los dedos que tienden a una deformidad «en rafaga». Dedo «en ojal> Se denomina asi la deformacién del dedo en flexién de la articulaci6n IFP. Puede aparecer después de un traumatismo de la articulacién y en la artritis reumatoide que curse con un proceso inflamatorio o sinovitis de la articulacién. Esta, entonces, tiende a colocarse en flexién permanente con incapacidad para la extension (aun- Fig. 3-18. Férula postural preventiva Tratamiento de las patologias mas frecuentes que la flexion total también puede estar limitada); como consecuencia de ello la Ultima falange tiende a ponerse en hiperextensi6n (fig. 3-19). La incapacidad funcional suele estar producida por el dolor; sin embargo, se trata de una incapacidad moderada, ya que puede realizarse la pinza. No obs- tante, se produce un rechazo a realizar la actividad por miedo a los roces y a los choques sobre la articulacién. Tratamiento El tratamiento inicial consiste en la aplicacién de algan medio auxiliar para reducir la inflamacién (parafina 0 crioterapia): - 1. Colocaci6n de una férula correctora para evitar la flexién y pro- tegerse de los choques en las tareas, dejando libre la falange distal; inclu- so debe mantenerse por la noche vigilando siempre que no se inflame més el dedo (fig. 3-20). 2. Ejercicios activos, que inclu- yan la extensién del dedo como, por ejemplo, «chutar» una bola de papel presionando sobre el pulgar. Debe realizarse un vendaje com- presivo en flexién para lograr que el dedo se flexione completamente. Ee cc, 3-20. Férula postural preventiva. Dedo «en resorte-- El dedo «en resorte» (0 «en gati- lo») se debe a la aparicién de un pequefio nédulo en la superficie de los tendones flexores de los dedos; puede palparse a la altura de la cabe- za de los metacarpianos en un esta- dio temprano de algunas formas de artritis reumatoide. Funcionalmente, el dedo puede flexionarse con facilidad, pero cuan- do se quiere extender aparece una especie de tope que se lo impide. Si el paciente logra extenderlo lo hace con un golpe, sin una regulacién nor- mal del movimiento y a menudo debe ayudarse con la otra mano de forma pasiva (fig. 3-21). Es una anomalia que el sujeto sien- te como incapacitante para algunas tareas en las que precisa cerrar y abrir la mano, ya que el dedo se que- da trabado de forma imprevista. OS saoah Fig. 3-19. Flexién de la articulacién interfalan- gica proximal «en ojal>. Fig. 3-21. Imposibilidad de extension de un dedo «en resorte» 60 Rehal Desde el punto de vista mecdnico lo que ocurre es que, al flexionar el dedo, el nédulo sale de la vaina del tendén y las bandas transversales (circulares) de ésta oponen cierta resistencia para volver a introducirse en el movimiento de extensi6n. Tratamiento Si se toma como ejemplo el corcho de una botella, puede observarse que, una vez descorchada, si quere- mos introducirlo de nuevo deberemos actuar lentamente presionando para acoplarlo progresivamente a la boca de la botella, mientras que si quere- mos realizar esta accién de una forma brusca resultara practicamente impo- sible. Para el tratamiento de esta anoma- Ma se seguira el mismo principio; es decir, la introduccién del nédulo den- tro de su vaina de forma lenta y acti- va para ir ensanchando la vaina y/o desgastando el nédulo con suavidad en ejercicios repetidos. Se emplearé la modalidad de «tra- bajo muscular activo en cadena ciné- tica cerrada», es decir, fijando la par- te distal del dedo y realizando el movimiento hacia la parte proximal. Este tipo de resorte puede aparecer en distintos dedos y en distintas loca- lizaciones del tendén flexor. Se des- cribe a continuacién de qué forma actuar sobre algunos dedos. Resorte de la articula: interfalangica del pulgar nm Posicién de partida: el pulgar debe estar flexionado y apoyado sobre el itacion de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional borde de una mesa como indica la figura 3-22 A; se presiona con fuerza y se va realizando su extensién de forma muy lenta sin disminuir la pre- sion (deben tardarse 10s en exten- derlo totalmente) (fig. 3-22 B). Debe ponerse la maxima atencién en no desplazar el dedo hacia delante. Este movimiento se repite cinco veces seguidas y varias veces al dia. De esta forma, el sujeto lleva a cabo un autotratamiento continuado hasta la resolucion del problema. Esta técnica de tratamiento puede evitar la intervencién quirirgica en algunos casos, lo que siempre consti- tuye una agresién para los tejidos y un gasto social. Resorte del coraz6n y del meftique Posicién de partida: se colocaré la mano plana encima de la mesa flexio- nando sélo la articulacién implicada. Desarrollo del ejercicio: realizar la extensién de la articulacién muy len- tamente trasladando toda la mano hacia atrds. Debe tenerse cuidado en no desplazar el dedo hacia adelante (fig. 3-23 A y B). Nota. Este tipo de tratamiento es mas eficaz cuando no existe una inflamaci6n aguda articular. Alteraciones en I pulgar Las deformaciones 0 alteraciones en la movilidad del pulgar se produ- cen como consecuencia de una sobrecarga articular, durante una etapa en la que aparece una artritis, Tratamiento de las patologias més frecuentes 61 Fig. 3-22. traumatica o reumatica, y puede aso- ciarse con otras alteraciones de la mano y de los dedos. Sin embargo, la deformacién puede aparecer lenta- mente a lo largo de los anos como consecuencia del uso repetido de una actividad en la que el dedo pulgar ejerce presiones en posiciones de esfuerzo articular sin que aparezca dolor, hasta que llega un momento en que se inflama, el dolor aparece y la deformaci6n se acrecienta. Deformaciones Las deformaciones mas frecuentes son las siguientes: 1, Eldedo pulgar en aduccién. 2, Dedo pulgar «en Z». 3. La subluxaci6n de la articula- cién trapeciometacarpiana. A) y B) Maniobra de extension progresiva del pulgar: Dedo pulgar en aduccién. El dedo se va aproximando cada vez mas al borde radial de la mano, lo que origi- na una luxaci6n del primer metacar- piano. Al existir una incapacidad para la separacién del pulgar se ori- ginan una hiperextension de la falan- ge proximal (fig. 3-24) y una probable luxaci6n de la articulacién trapecio- metacarpiana. Deformaci6n «en Z». Esta defor- maci6n suele deberse a una artritis de la articulaci6n MCF; cuando con- leva, ademas, la destruccién del ten- d6n del extensor corto del pulgar, la MCE se luxa y se sittia por delante de la articulacién interfalangica, colo- candose la falange en hiperexten- sién; de esta forma, la deformacién asocia una flexién de la MCF y una hiperextensién de la articulacion 62 Rehabilitacion de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional B Fig. 3-23. A) Posicién de partida para e! dedo coraz6n. B) Para el dado mefique interfalangica, con lo que el pulgar Tratamiento adquiere forma de «Z». Una vez que se ha consolidado esta deformacion _EI tratamiento debe ser, ante todo, las pinzas término-terminal y polidi- preventivo, para evitar la rotura del gital no pueden realizarse de forma _ extensor corto, musculo que se encuen- normal (fig. 3-25). tra en la base de la deformacién. Tratamiento de las patologias mas frecuentes 63 Fig. 3-24. Asi pues, en'el momento en el que se inicia la artritis la articulacion debe ponerse en reposo con una féru- la postural y a medida que la inflama- cién desciende se entrenaré al pa- ciente en la utilizacion correcta del |. 3-25. Vista radiolégica de la luxacién del primer metacarpiano pulgar con una férula funcional como se ha descrito con anterioridad. Subluxaci6n de la articulacién tra- peciometacarpiana. El metacarpo se abduce a la altura de su segmento Vista radiolégica del dedo pulgar «en Z» proximal, saliendo hacia afuera en relacién con el trapecio (topografica- mente aparece una protuberancia correspondiente a la base del primer metacarpiano), mientras que el extre- mo més distal se acerca més al segundo dedo y hacia la palma de la mano. Para que el pulgar contintie funcionando, el individuo hiperex- tiende la articulacién MCF y la IFP, con lo que la deformacién se hace cada vez mds acusada, con una forma muy tipica. De esta forma, se va anulando la accién de los flexores del pulgar y del extensor corto, y se producen acorta- mientos del extensor largo y del aparato aproximador del pulgar. A menudo, el cierre del primer es- pacio interdigital es practicamente total. Cuando existe inflamacién, el medio més id6neo, en un principio, para aliviar o resolver esta situacién, es poner en reposo las articulaciones implicadas, con una correcta alinea- cién ésea y hacer que trabajen el res- to de los dedos sustituyendo la accién del pulgar. Es importante mentalizar al sujeto para que evite las actividades con sobrecarga articular que pueden agravar su problema como son las siguientes: 1. Coser, hacer ganchillo 0 trico- tar durante largos periodos de tiempo. 2. Coger objetos pequenos, o apretar un timbre o un botén con el pulgar. aie 3. Apretar haciendo pinza. 4, Escribir normalmente a mano durante largos periodos de tiempo. Rehabilitacion de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional 5. Abrochar 0 desabrochar los botones 0 las cremalleras de los trajes. Todo ello sobrecarga las articula- ciones provocando una mayor defor- midad. Tenosinovitis de De Quervain. Esta afecta a los musculos abductor largo y extensor corto del pulgar. La inflamacién y el engrosamiento de la vaina por donde se deslizan los dos miusculos conjuntamente ocasionan un dolor agudo cuando se quiere separar el pulgar para coger los objetos gran- des, dolor que se irradia hacia la cara posteroexterna del antebrazo. Tam- bién puede aparecer el dolor al reali- zar un movimiento con inclinacién cubital de la mufieca, debido a la ten- sion de estiramiento que se produce en ambos miisculos. Esta alteracién pue- de aparecer como consecuencia del uso continuado del pulgar en algunos oficios o profesiones, aunque en algu- nos casos tiene un origen reumatoide Tratamiento El tratamiento en terapia ocupacio- nal, junto con el tratamiento clinico Ppertinente, consiste, sobre todo, en proveer al sujeto de una férula de reposo para evitar las dos maniobras que ocasionan el dolor, es decir, la separacién del pulgar y la inclinacién cubital, pero realizando ejercicios actives isométricos y movimientos conpensatorios para mantener en reposo la funcién del pulgar. Una vez pasado el periodo agudo, deben realizarse el entrenamiento de la funci6n del pulgar y el estiramien- | 3 : Tratamiento de las patologias mas frecuentes to de los tendones que han podido acortarse durante el tiempo de inm vilizaci6n, como se indica en las pé nas 69-71. INTRODUCCION Es una denominacién genérica para las afecciones que cursan con el deterioro del cartflago hialino articu- lar y que origina la alteracién del hueso yuxtaarticular, asi como la de los tejidos articulares y periarticula- res blandos. En estadios avanzados de afectacién, el cartilago puede le- gar a desaparecer y, paralelamente, el hueso se va degenerando, con lo que aparecen osteéfitos que se sittian en los bordes articulares. La artrosis puede aparecer por dis- tintas causas: a) por sobrecarga de presién en las articulaciones (factor mecénico-funcional), debida a la con- centraci6n de fuerzas en una activi- dad laboral; b) en articulaciones pre- viamente lesionadas por traumatis- mos (factor trauméatico); c) por artritis cuando se producen inflamacion y sinovitis que lesionan el cartilago, y d) puede existir un factor hereditario, endocrino y metabélico. La poliartrosis se distribuye tanto en las grandes como en las pequefias arti- culaciones. En las manos, la distribu- cion de la afectacién es muy caracteris- tica: puede aparecer con dolor e infla- maci6n intensa 0, por contra, desarro- llarse de forma lenta y sin dolor. Las articulaciones implicadas con mayor frecuencia son la trapeciometa: carpiana del pulgar, que origina la «rizartrosis del pulgar» la cual, en su forma mas grave, produce una luxa- ci6n y origina la incapacidad para la separacién del pulgar del borde radial de la mano, con lo que éste se coloca en una aduccién permanente. Las arti- culaciones MCF raramente se ven afectadas; cuando esto ocurre, la afec- tacion suele ser secundaria a la infla- macion de toda la mano (mano de Mis- souri). Sin embargo, las articulaciones IFP e IFD son las que se ven afectadas con mayor frecuencia (fig. 3-26). La topografia de la mano cambia de forma importante: en las articula- ciones IFP aparece un engrosamiento de predominio laterodorsal que cons- tituyen los nédulos de Bouchard (la mayoria de las veces no suelen existir signos de inflamacién y el dolor pue- de ser moderado). Las articulaciones IFD son las mas afectadas; se producen los nédulos de Heberden, que colocan la falange distal en semiflexi6n con un 4 Fig. 3-26. Territorios de la mano afectados en la artrosis. 66 engrosamiento bilateral y dorsal; con frecuencia estos nédulos son muy dolorosos, y producen incapacidad para ejercer algunas profesiones, ya que los roces llevan al sufrimiento y al rechazo a los contactos. La distribueién en los dedos resulta muy caprichosa, ya que los nédulos pueden aparecer en cualquier dedo de forma aislada o incluso en todos los dedos. Los nédulos de Heberden y los de Bouchard pue- den aparecer simulténeamente en la misma mano, en los mismos dedos en. dedos distintos (fig. 3-27). En el control radiolégico se puede apreciar la desaparicion de la linea articular, asi como osteéfitos latero- dorsales. La incapacidad funcional dependera de la profesién del sujeto. En el caso del ama de casa, la incapa- cidad es relativa. En una fase temprana de la artrosis aparece un signo subjetivo muy co- mun: la «rigidez matutina>. La mano esté hinchada y rigida, con incapaci- dad para flexionar los dedos total- mente. Es una incapacidad molesta, pero que va desapareciendo durante Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional las primeras horas de la mafana con la actividad. Cuando la rigidez se une a la artro- sis de las articulaciones interfalangi- cas, es dificil vencerla, y el sujeto debe aprender a dominar esta rigidez si no quiere perder el movimiento de flexion total de los dedos, Rizartrosis La artrosis de la articulacién trape- ciometacarpiana del pulgar se deno- mina rizartrosis; ésta puede asociarse con una inflamacién de los elementos periarticulares blandos. La rizartrosis primitiva se produce con mayor fre- cuencia en las mujeres posmenopau- sicas (fig. 3-28). El individuo comienza a usar mal el pulgar para evitar el dolor, lo que ori- gina la aparicién de una debilidad muscular del aparato estabilizador de Ja articulacién trapeciometacarpiana. El metacarpo comienza a perder la capacidad de deslizarse sobre el tra- pecio en el movimiento de aduccién y se desplaza mas hacia afuera, per- Fig. 3-27. Afectacién de los dedes con nédulos de Heberden, Tratamiento de las patologias mas frecuentes 67 Fig. 3-28. diendo la holgura mecdnica necesa- ria para permitir el deslizamiento de ambas caras articulares; de esta for- ma se restringe la amplitud de los movimientos, y llega a producirs incluso, una luxaci6n. El sujeto en este punto es incapaz de colocar la mano totalmente plana sobre una superficie de apoyo, con una concavidad permanente del arco transverso que se extiende desde el pulgar a la base del quinto dedo. Si el sujeto llega a aplanar la mano le oca- sionaré dolor. Topograficamente, se observa una protuberancia en la zona de la raiz del dedo pulgar, que corresponde a la base del primer metacarpiano que se ha deslizado hacia afuera del trape- cio, con una depresién en éste. El sujeto estaré incapacitado para reali- zar la abducci6n correcta del pulgar, lo que le impedird abarcar los objetos de gran tamano y le llevara a sustituir la funcién haciendo una extensién Vista radiolégica de la rizartrosis del pulgar. impropia de la falange distal (hiper- extensi6n); a consecuencia de ello, el aparato flexor de la falange distal se alarga, mientras que el extensor lar- go se acorta, y el flexor largo pierde la fuerza necesaria para realizar una flexion correcta de aquélla Tratamiento 1. Conservar y/o ampliar el pri- mer espacio interdigital para poder abarcar los objetos de gran tamatio (botellas) sin causar una sobrecarga articular. 2. Conservar o restablecer el ali- neamiento 6seo correcto de la articu- lacién trapeciometacarpiana 3. Prevenir la luxacién de esta articulaci6n. 4. Disminuir el dolor. 5. Evitar la hiperextensién de la falange distal 6. Trabajar y potenciar la muscu- latura intrinseca del primer espacio 6s interdigital fortaleciendo también el flexor profundo, el extensor corto y el abductor del pulgar. 7. Evitar el acortamiento o alar- gar las fibras musculares del aductor y del extensor largo del pulgar. 8. Realizar la reprogramaci6n de la pinza término-terminal de la que a menudo existe una apraxia por desuso. El tratamiento puede dividirse en tres fases dependiendo de la grave- dad y del historial de la evolucién previa al tratamiento: 1, Una primera fase de dolor e inflamacion. 2. Una segunda fase de trata- miento realizado por el terapeuta y en la que ensefia al paciente a auto- tratarse. 3. Una tercera fase de autotrata- miento con control médico-terapeu- ta que seré mas o menos largo dependiendo de la evolucién hacia la mejoria En la fase de dolor e inflamacién se colocaré una férula de reposo con una buena alineacién sea del pulgar para evitar la sobrecarga articular, y se entrenaré al paciente en el uso de ja mano con suplencias para que no intervenga el pulgar en las activida- des de la vida diaria. La férula debera moldearse en el propio paciente, en una angulacién de la muneca de 30° y se confeccionaré de tal forma que pueda retirarse para que el paciente pueda asearse o lavarse las manos (fig. 3-29). Con ella suplira la actividad del pulgar, lo que consiste en servirse de Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 3-29. Férula de reposo del pulgar. la eminencia tenar y de los cuatro Uiltimos dedos para coger objetos, o del uso del indice y el corazén para manipularlos como en el caso de coger una llave entre los dos dedos o una servilleta. Asimismo, pueden modificarse los titiles de trabajo. Con esta {érula el paciente aprenderé a no servirse del pulgar. En una segunda fase, en la que el dolor y la inflamacién ya han dismi- nuido, la férula podré retirarse durante el dia y podra suplirse por una férula funcional que permita al paciente realizar las tareas con un buen alineamiento y sin sobrecarga articular, evitando la aduccién del pulgar (fig. 3-30). El terapeuta le ensefard en qué consiste el trata- miento y la importancia que tiene realizarlo en el domicilio. Debe mentalizarse al paciente de la necesidad de autotratamiento des- tacando que es més importante que haga pocos ejercicios varias veces a lo largo del dia, que un tratamiento intensivo una sola vez al dia, ya que en las artrosis aparecen esporadica- mente y en distintas etapas las crisis de dolor y que las deformaciones sue- len ser irreversibles. ‘Tratamiento de las patologis més frecuentes 69 Fig. 3-30. Uniizacion de la férula funcional para mantener la articulacién en reposo mientras se reali- za una actividad, En la tercera fase, el paciente ya no recibe tratamiento pero se revisaran los ejercicios que se le han ensefiado y comunicaré las actividades que rea- liza; si aparece 0 no dolor; con qué frecuencia lleva a cabo el tratamien- to; la mejoria que ha experimentado, y si utiliza la férula funcional para las. actividades de la vida diaria (el grado de deterioro de ésta indicaré si efecti- vamente la utiliza). El tratamiento consistird en: 1. Termoterapia (banos de para- fina) 2. Crioterapia (inmersiones en agua helada). 3. Manipulaciones éseas. 4. Ejercicios de destreza y poten- ciacién funcional de la mano. La termoterapia y la crioterapia se utilizaran dependiendo del criterio médico. El tratamiento puede empe- zarse con bafios de parafina y finali- zarlo con la inmersién de la mano en agua con hielo; algunos pacientes refieren que la crioterapia les produ- ce «consuelo», mientras que la para- fina les «ablanda y les suaviza las manos». Los ejercicios a realizar son los siguientes: 1, Traccién manual en sentido longitudinal con rotacién con el obje- tivo de separar las superficies articu- lares del metacarpo y del trapecio. El agarre para realizar esta manipula- cién se realiza cogiendo el dedo a tra- vés de la eminencia tenar, girando el dedo, como si se atornillara y desator- nillara, al mismo tiempo que se trac- ciona de proximal a distal cuidando de alinear adecuadamente los seg- mentos éseos (fig. 3-31 A y B), formas de agarre y automovilizacién (figu- ra 3-31 C) y direcci6n de la traccién. 70 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 3-31. 4), B) yC) Movilizacion con traccién del pulgar. 2. Realizar la pinza término-ter- minal del indice manteniendo el espacio interdigital y la flexion correcta de las falanges del pulgar (formar una «O>) (fig. 3-32). 3, Proyeccién, en trabajo sinérgi- co del indice y del pulgar, hacia ade- lante y en sentido longitudinal, como si los dedos crecieran, siempre po- niendo especial atencién en alinear los segmentos 6seos (fig. 3-33). 0 & Fig. 3-32. Autocontrol correcto de la pinza bidigital Trabajo sinérgico de la extension del pulgar y el indice. Fig. 3-33. 4. Abrir de forma activa el primer espacio interdigital colocando la mano plana sobre la mesa sin cargar sobre ella y estabilizando la muneca en pronacién sin que aparezca movi- miento alguno de supinaci6n. El mo- vimiento debe ser puro en la articula- Tratamiento de las patologias mas frecuentes m1 cin trapeciometacarpiana haciendo trabajar el extensor corto y el abduc- tor, y evitando que se produzca la hiperextensién de las articulaciones MCF e interfalangica del pulgar (fig. 3-34). 5. Coger objetos pequefios ha- ciendo pinza con los demas dedos, uno por uno, controlando la apertu- ra del primer espacio interdigital y la flexion de las falanges distal y proximal del pulgar de forma simul- tanea. 6. Distensién de la articulacién trapeciometacarpiana del pulgar, en dos tiempos, de forma activa. Con la mano en pufo y el pulgar sujeto por los otros dedos, realizar una inclina- cién cubital; debe mantenerse en esta postura 5s y volver a la posicién de partida; debe producirse un minimo de dolor y actuar de forma lenta y progresiva (fig. 3-35) 7. Relajacién consciente del dedo. Poner especial atencién en colocar la mano relajada evitando la contracci6n en extensi6n de la ultima Fig. 3-34. Apoyo de la mano con separacién de! pulgar. Posicién de partida Posieién final Fig. 3-35. A) y B) Distensién de la articulacion trapeciometacarpiana, falange del pulgar (no dejar el pulgar tieso). Nédulos de Heberden Los nédulos de Heberden son engrosamientos 6seos que se apre- cian sobre todo en las articulaciones distales de los dedos, y que cursan con inflamacién y dolor. Pueden apa- recer en un solo dedo 0 en todos, y también pueden ser bilaterales (en ambas manos), aunque no de forma simétrica (fig. 3-36) Debido al engrosamiento, la arti- culacién tiende a colocarse en una Fig. 3-36. Nédulos de Heberden 72 ligera flexién que puede llegar a consolidarse con la cronicidad. En la fase inicial aparecen dolor e infla- maci6n, que persisten durante me- ses, En esta fase, a la palpacion se aprecia una consistencia no excesi- vamente dura del nédulo. Sin em- bargo, en la fase de cronicidad de- saparece la inflamacién y la consis- tencia es mas dura, como de tipo éseo, y el volumen del engrosamien- to se reduce. Desde el punto de vista funcional, resulta medianamente invalidante. La incapacidad se debe sobre todo al dolor que se experimenta en los roces y a los pequenos choques que recibe en las actividades de manipulacién, aunque cuando se esta formando puede aparecer un dolor punzante. Tratamiento Desde el principio esta dirigido a proteger al paciente del dolor, a redu- cir la inflamacién y a evitar la angula- cién en flexién de la falange distal; para ello se emplean los siguientes métodos: 1. Bafios de parafina y/o criote- rapia. 2. Reposo articular con férula. 3. Estiramiento de las partes blandas palmares 4, Masaje del nédulo. Crioterapia y bafios de parafina. Deben realizarse como se describe en el apartado correspondiente. Férula postural. Es muy simple; consiste en un pequeno cilindro que Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional alinea correctamente las falanges en extensién completa. El sujeto puede mantenerla puesta para hacer las tareas que pueda con ella, retirando- la en las que no pueda realizar con la misma. El hecho de ponerla y quitar- la produce un ligero masaje que favorece la reduccién del engrosa- miento del nédulo. Cuando el dolor disminuye puede usarse s6lo durante la noche hasta el momento de la cro- nicidad, cuando ya no es precisa (fi- gura 3-37). Cuando son varios dedos los afec- tados pueden colocarse varias férulas de forma alternativa, no conjunta- mente, ya que resultaria muy incé- modo; pueden colocarse en el segun- do y el cuarto dedos, o en el tercer y el quinto dedos. Noédulos de Bouchard Estos engrosamientos en ocasiones aparecen sin un dolor excesivo, pero limitan de forma importante el movi- miento del dedo, sobre todo a la fle- xi6n, lo que impide la prensién total al coger objetos con todos los dedos; suelen asociarse a una rigidez matu- tina, por lo que en el momento de levantarse se produce una mayor incapacidad. Fig. 3-37. Férula de alineacion y proteccion para la articulacién interfalangica distal. = Tratamiento de las patologias mas frecuentes. Tratamiento El tratamiento debe ser prolongado para evitar que la articulacién se que- de totalmente rigida, sin posibilidad del movimiento de flexién. Se debe ensefiar al paciente a mantener cerrada toda la mano durante cortos espacios de tiempo cuando sienta la rigidez, flexionando los dedos de forma progresiva, asi como a colocarse un vendaje compre- sivo (bien en toda la mano 0 sélo en el dedo afectado) con el dedo en flexién cuando sienta que éste se queda mas rigido. En momentos de dolor mas intenso el paciente podra ponerse una férula en forma de ojal de proteccién, aun- que con una angulacién de 15° de fle- xi6n para que repose la articulaci6n implicada (fig. 3-38). Rigidez matutina El paciente siente un endureci- miento articular, sobre todo al des- pertarse por la noche o por la mafia- na. Se puede autotratar ya en la cama; se le debe aconsejar que cuan- do sienta los dedos rigidos al cerrar la mano realice ejercicios flexionando aquéllos al maximo y manteniendo la posicién durante unos minutos apre- tando el puno de forma progresiva; a Fig. 3-38. Férula de proteccién «en ojal» 73 continuacién debe abrir y cerrar la mano varias veces hasta lograr el maximo de amplitud. Cuando a causa de esta rigidez el sujeto va perdiendo amplitud en el movimiento, sera conveniente ense- fiarle a que se coloque la venda elas- tica con la mano en pufo al menos una vez al dia y, si es posible, dos veces al dia. LESIONES DE LA ZONA PALMAR Las lesiones en la zona palmar de la mano y de los dedos conducen a una inmovilizacién que coloca la mano en forma de concavidad, con una probable flexién de la munieca, lo que llega a producir unas retraccio- nes de la aponeurosis palmar y de los flexores de los dedos, dificultando su aplanamiento en el momento del apoyo. Cuando la mano traumatica se pre- senta en concavidad no se podrén realizar ni su aplanamiento ni la extensi6n total de los dedos. Ademas, es probable que tampoco pueda rea- lizarse una flexién total de éstos para llevar a cabo la garra o la prensién. Asimismo, es posible que no pueda hacerse la separacién de los dedos, lo que dificultaré sus movimientos selectivos. La mano, pues, debe ser tratada globalmente, hasta conseguir su aplanamiento, la garra, la prension 74 Rehabilitacion de las manos con artritis'y artrosis en terapia ocupacional y la extensién y separacién indepen- dizada de cada dedo Tratamiento En cuanto al tratamiento, éste pue- de ser el mismo que se realiza en la contractura de Dupuytren, a diferen- cia de la férula, que variaré con la caracteristica de la lesién, sobre todo en lo que se refiere a los grados de extensién. En general, estas férulas deben modificarse muy a menudo. Asimismo, se Hevan a cabo los siguientes ejercicios: a) estiramientos de toda la zona palmar, incluidos los dedos (fig. 3-39 A); b) estiramiento de la zona palmar con flexién de los dedos haciendo garra (fig. 3-39 B), y c) estiramiento de los arcos transver- sos (fig. 3-39 C). Si existe incapacidad para la pren- sién total de la mano, se realizara un vendaje compresivo y si la mano esté inflamada se colocard en elevaci6n. Si la mano esta muy inflamada, ademés de los banos de parafina, que se llevarén a cabo en primer lugar al terminar los ejercicios, puede reali- zarse un tratamiento de crioterapia con inmersién en agua con hielo. Ejercicios activos 1, Manipulaciones con la arena: amontonarla, aplastarla, rozarse con objetos (conchas, piedras, etc.). 2. Coger pequenos pesos en ele- vacién (fig. 3-40). 3. Botar una pelota. 4, Chutar bolitas de papel con cada dedo. 5. Aplastar plastilina. NG ro i s J. ie = yey ise B Fig. 3-39. A), 8) y ©) Estiramiento palmar. 6. Apoyarse sobre la mano abier- ta, con el codo en extensién. 7. Introducir siempre las AVD. APLANAMIENTO PALMAR En algunas lesiones o afecciones de la mano puede producirse un aplana- miento palmar con rigideces en extension en las articulaciones MCF. Cuando la mano postraumatica tiene un aplanamiento podria hacer- Tratamiento de las patologias mas frecuentes Fig. 3-40. Trabajo en elevacién se la garra de los dedos, pero estaria muy incapacitada para realizar la pinza polidigital, aunque podria hacerse la pinza lateral pulgar-indi- ce. Los dedos estan juntos y los espa- cios interdigitales disminuyen; la mano se estrecha y se acortan las bandeletas transversales formando un cord6n a la palpacién; se borran los pliegues palmares de flexion e inchuso de oposicién, y los dedos pre- sentan dificultad para independizar- se los unos de los otros y hacer movi- mientos selectivos como, por ejem- plo, para sefialar con el indice. Tratamiento El tratamiento debe obtener los arcos palmares transversos y longitu- dinales, hasta que la mano pueda ponerse c6ncava. Para ello habra que realizar estiramientos de los elemen- tos blandos dorsales (en sentido transverso) e interdigitales, asi como 75 de las bandeletas transversas palma- res, para darle movilidad a los meta- carpos entre si. Puede existir una limitacién de flexi6n en las articula- ciones MCF: Al principio del tratamiento se rea- lizaran banos de parafina para prepa- rar los tejidos. Ejercicios pasivos 1. Movilizaci6n con estiramiento dorsal transverso curvando la palma de Ja mano hacia la concavidad (fig. 3-41). 2. Separacién de los dedos au- mentando el espacio interdigital. Se procederd a introducir el pulpejo de nuestro dedo en el espacio interdigi tal del paciente, presionando. 3. Férula de separacién de los espacios interdigitales (fig. 3-42). 4, Vendaje con una bola de gomaespuma dentro de la mano. El vendaje debe hacerse acoplando la mano a la bola para producir su con- cavidad. Fig. 3-41. Estiramiento dorsal transverso. 76 Rehabilitacion de las manos con artrtis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 3-42. Férula de separacién lateral de los dedos. 5. Golpear toda la zona palmar de los metacarpos, con los pulpejos de los dedos para despegar los ele- mentos blandos. 6. Posteriormente, hay que colo- car el vendaje con la mano en pufio. El vendaje en pufio permite, ademas de lo ya expuesto, el estiramiento de los interéseos que, sobre todo en el aplanamiento palmar, suelen acortar- se y podrian estar rigidos si no se tra~ bajan precozmente. Ejercicios activos 1. Si el paciente es capaz de mantener una pelota pequena no de- masiado dura, podra golpearla sobre una superficie dura variando la pos- tura de la mano, para que los cho- ques los reciba en toda la superficie de la palma de la mano (zona me- tacarpiana y de las articulaciones MCF). La pelota debe ser maciza, pero no excesivamente dura. Cuando se haya desensibilizado algo la zona, se cambia la pelota por una patata (que tiene una consistencia muy apropiada para transmitir los choques sobre la mano y se puede adquirir a la medida de cada mano, es facil de encontrar y es econémica, por lo que al paciente le agrada usarla en el tra- tamiento) 2. Coger bolas haciendo la pinza con el indice y el pulgar, guardarlas en la mano, en supinacién completa, hasta un numero de cinco y trasladar- las a un recipiente. El hecho de guar- darlas en la mano requiere la inde- pendencia del indice de los demas dedos y coloca la mano en posicion céncava. 3. Manosear arena, cogiendo pufiados y lenando un envase. 4. Amasar arcilla. 5. Arrugar una toalla (colocada estirada sobre la mesa) y recogerla con todos los dedos. SINDROME DEL TUNEL CARPIANO Este sindrome aparece a causa del estrechamiento del espacio formado por el ligamento anular que compri- me el paquete vasculonervioso y que provoca el adormecimiento de los dedos en el territorio del mediano, con parestesias que despiertan al sujeto por la noche, o en algunas pos- turas durante el dia, como al conducir © al escribir en ordenador; en ocasio- nes, el paciente refiere un dolor ascendente en el antebrazo que llega incluso hasta la axila. El estrecha- g © MASSON, Tratamiento de las patologias més frecuentes, miento puede deberse a los siguien- tes motivos: 1. Edema por distintas causas, retencién de liquidos, obesidad, artri- tis, etc. 2, Maniobras mecénicas al reali- zar algunas actividades que precisan colocar la mufieca en hiperflexién o en hiperextensién muy forzadas. 3. A las malas posturas que se adoptan al dormir. 4. En casos de artritis reumatoide. Tratamiento En las fases iniciales, la colocacién de una férula funcional en posicion neutra de dorsiflexién, para algunas tareas y para dormir, puede mejorar el cuadro de incomodidad También es importante concien- ciar al sujeto de que existen posturas que le pueden perjudicar como son dejar la mano colgando, cruzarse de brazos con la mano muy en flexion dorsal o palmar, o apoyarse cargando todo el peso sobre ella, entre otras (fig. 3-43), pb) y Fig. 3-43. Postura nociva 7 En estadios muy avanzados, con agravamiento de los sintomas clini- cos, posiblemente sea necesaria una intervencién quirirgica. La interven- cion del terapeuta en este caso sera posterior a la misma. En estos casos deberd ponerse especial atencién en el tejido cicatri- cial y en las amplitudes del movi- miento de la mufieca que se hayan restringido, as{ como en las alteracio- nes sensitivas residuales como dolor y acorchamientos. Por ello, habra que realizar ejercicios de sensibilizacion con roces y presiones. Se pueden emplear en este caso los bafos de remolino durante 15 o 20 min; en pri- mer lugar en el remolino suave y, posteriormente, en el chorro sub- acuatico directo (s6lo durante 5 min) para realizar un masaje més profun- do. También esta indicado el contacto con la arena en forma de cascada sobre la cicatriz y mds adelante los roces con la misma. CONTRACTURA DE DUPUYTREN La contractura de Dupuytren se caracteriza por el engrosamiento de las bandas de la aponeurosis palmar localizada entre la piel y los tendones flexores, implicando a éstos y afec- tando a las articulaciones MCF e IFP, sobre todo al cuarto y quinto dedos, ya que los coloca en flexion perma- nente; en ocasiones es bilateral (fig. 3-44). En el Ambito de la terapia ocupa- cional la mayoria de las veces se atiende al sujeto con contractura de 738 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 3-44. Contractura de Dupuytren. Dupuytren en la fase posquirtrgica en un estadio precoz. Se aprecian las cicatrices propias y la inflamacién, que a menudo es de origen simpati- co-reflejo. Asi pues, el terapeuta va a enfrentarse al tratamiento evaluando todas las disfunciones: 1, Costras y cicatrices tiernas. 2. Movimientos limitados y arti- culaciones que tienden a la rigidez en los dedos e incluso en la muneca. 3. Actitud de proteccién (que implica a todo el miembro superior) 4. Miedo a los roces y a los con- tactos de la mano (que incapacita al paciente para las AVD). Tratamiento En la primera fase del tratamiento el terapeuta intentaré atraerse la con- fianza del paciente, se le explicara en qué va a consistir su tratamiento y se procedera a las siguientes acciones: 1, Lavarse o lavarle la mano con agua y jabén. 2. Untar las costras con vaselina 0 aceite neutro para que se vayan des- prendiendo. El aceite se puede extender por toda la mano para sua- vizarle la piel. 3. Ensenarle a tocarse toda la mano y los dedos para que acepte los contactos. 4, Hacer alguna actividad que incluya coger, soltar y trasladar o lan- zar (una pelota a una pared ayudara al drenaje de la mano). En una segunda fase se implicara més al paciente en el tratamiento, ensefidndole a tratarse la mano fuera del tiempo en que acude al departa- mento e insistiéndole en la importan- cia de aquél en su buena evolucion. Ademés, se le confeccionara una férula postural, que sera disehada seguin el tipo de alteracién que pre- sente; en ocasiones es necesario ha- ‘Tratamiento de las patologias més frecuentes 79 cerla para obtener la extensién de los tres Ultimos dedos, con la amplitud que permitan. Se iré modificando progresivamente dependiendo de la amplitud de extension que se vaya alcanzando; en ultimo lugar, se ob- tendra la dorsiflexion de la mufieca. Se deberd usar sobre todo por la noche y en los momentos de inactivi- dad (fig. 3-45). Tratamiento El tratamiento en esta etapa sera el siguiente: 1, Bafios de parafina si la mano no esté muy caliente e inflamada 2. Estiramientos manuales en forma de «Z» en toda la longitud de la cicatriz. 3. Estiramiento de los flexores de los dedos. 4, Tracciones en sentido longitu- dinal de las articulaciones alteradas. 5, Percusionés ¢on los pulpejos de los dedos para movilizar en pro- fundidad los elemientos blandos adyacentes de la cicatriz. 6. Manipular arena. 7. Vendaje compresivo en fle- xi6n de todos los dedos para ampliar a flexién, con la mano elevada. 8. Ejercicios activos con diver- sos objetos que el paciente puede abarcar. 9. Botar una pelota (para provo- car choques en la palma de la mano) desensibiliza y ablanda los tejidos. 10. Crioterapia al finalizar el tra- tamiento. 11. Férulas en extensién maxima de los dedos implicados. El masaje y las percusiones desempefan un papel importante para otorgar elasticidad a la cicatriz y despegarla de los planos profun- dos, Para ello se puede emplear una patata, que transmite los choques de Férula de estiramiento. forma suave y puede alcanzar toda la mano. Se insistiré al paciente para que uti- lice la mano en todas las actividades en el domicilio (para comer © vestir- se), asi como para que realice banos con hielo una vez al dia, se ponga el vendaje compresivo tres veces al dia durante un maximo de 20 min, golpee la zona de la cicatriz y del tejido adya- cente con los pulpejos de los dedos, y después con una patata (como se ha explicado anteriormente) y para que utilice la férula como se le haya indi- cado. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TRAUMATICAS DE LA MUNECA Posiciones més frecuentes de inmovilizacion Postraumaticas y posquirtrgicas. Dependiendo de la lesién, la inmovi- lizaci6n seré diferente, ya que la arti- culacién de la muiieca es una zona de paso tendinosa y, ademés, posee un gran numero de ligamentos para unir todos los elementos éseos entre sf. Las actitudes que podremos encon- trar son las siguientes: 1. En posicién neutra de dorsifle- xién. 2. En flexién palmar a veces aso- ciada a una inclinaci6n cubital. 3. En flexién’dorsal en ocasiones asociada a inclinacién cubital o radial. Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional A menudo cuando se retiran los elementos de inmovilizacién el reco- rrido articular estar limitado en cualquier eje, y sobre todo el longitu- dinal, por lo cual la pronosupinacién estaré muy comprometida. Evaluacién En las radiograffas deben obser- varse las interlineas articulares de las articulaciones radiocarpiana e inter- carpiana, y evaluar el movimiento activo residual en los tres planos del espacio (frontal, sagital y horizontal), es decir, la flexoextensién, la inclina- cién cubital y radial y la pronosupina- ci6n. En esta ultima hay que poner especial atencién en que no existan suplencias en el hombro; para ello se debe fijar el codo en flexion apoyan- dolo sobre una superficie o pegando- lo al cuerpo. Tratamiento 1. Mediante estiramientos postu- rales. 2. Mediante movilizaciones pasi- vas. 3. Mediante ejercicios activos funcionales. 4. Mediante férulas de posici6n. 1. Por estiramientos suaves man- tenidos durante 10 minutos. Se realizan colocando la mano en una determinada posicién y ejerciendo sobre la mufieca una traccién en sen- tido de la gravedad. Para ello se colo- ca un peso ligero sobre la articulacién de forma que su acci6n no provoque una reaccién de defensa en la muscu- 3 Tratamiento de las patologias més frecuentes latura antagonista. De esta forma se obtiene un alargamiento de los ele- mentos blandos de la articulacién. Ejercicios para aumentar la dorsi- flexion: @) Posicién inicial. El codo y el antebrazo colocados sobre una mesa La mano debe situarse con los dedos semiextendidos sobre un saco peque- fio. Hay que colocar un peso de 100 a 250 g sobre el dorso de la muneca. El paciente debe intentar tocar con la cara palmar de la muneca el plano de la mesa (fig. 3-46). b) Dedos flexionados (mano cerra- da) sobre el mismo saco. Colocar el peso de la misma manera (fig. 3-47). c) Mano sobre una pelota media- na, con los dedos abarcandola. Tratar eS Fig. 3-46. _Extensién progresiva de la mufieca Op ass Fig. 3-47. Extensién de la mufieca con flexién de los dedos. 81 de descender la mufieca hacia el pla- no de la mesa siempre con el peso en el dorso (fig. 3-48). Para aumentar la flexién palmar tiene que colocarse al paciente de forma lateral a la mesa con el brazo apoyado; la muneca debe estar ele- vada sobre un saco pequeno de arena o sobre un plano inclinado, y la mano en puno fuera de ella; de esta forma se alargan al mismo tiempo los exten- sores de los dedos. Hay que colocar una banda ancha, sobre el dorso de la mano y, en el extremo, un peso ligero (fig. 3-49). Para aumentar la inclinacion radial hay que colocar la mufieca en posi- cién neutra de pronosupinacion y la mano cerrada, con una almohadilla debajo del borde cubital de la mano y el peso ligero (250 a 500 g) sobre la muneca (fig. 3-50). La inclinacién cubital puede obte- nerse colocando la mano fuera del borde de la mesa con una almohadi- lla debajo de la mufeca (fig. 3-51) y con el mismo peso. 2. Por movilizaciones pasivas. Deben ser realizadas en un principio por un terapeuta, forzando algun gra- do la articulacién, tratando de alinear bien los segmentos, y no produciendo un dolor excesivo. El sujeto debe aprender a llevar a cabo estas movili- zaciones y se supervisara que las rea- lice correctamente. 3. Por férulas de posicion noc- turnas o diurnas, para mantener los grados ganados con el tratamiento postural y las movilizaciones pasivas. 82 Rehabilitacin de las manos con artrtis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 3-48. Estas férulas deberan ser modificadas en su amplitud a medida que el trata- miento avance (probablemente la modificacién debera hacerse cada semana). 4. Ejercicios activos funcionales: Ejercicios de manipulacién de are- na en distintas posiciones de la mano: a) Hacer un montén alto y aplas- tarla. Fig. 3-49. Flexion palmar progresiva. Extensién total de la mufteca y de los dedos. b) Meter la mano con los dedos juntos y hacer que se deslice por el dorso. ¢) Coger la arena con la mano en forma de cuchara y, lanzandola leve- mente hacia arriba, hacer que se des- lice entre los dedos d) Con un vaso largo, coger la arena en pronacion y vaciar el vaso en supinacion, Ejercicios con arcilla. Amasar arci- lla produce contracciones isométricas en la mufeca, lo que provoca un aumento de tono y de fuerza en los musculos estabilizadores (fig. 3-52). Otros ejercicios: a) Apilar objetos (en el domicilio del paciente, apilar botes de conserva de hasta 500 g, empezando por 50 g; se deberd ir aumentando la altura) b) Botar una pelota grande (50 botes) Tratamiento de las patologias mas frecuentes 83 Fig. 3-50. c) Lanzar una pelota pequena al aire y recogerla con la misma mano, en supinacion. d) Hacer y deshacer un ovillo manteniéndolo en la mano sana, sin moverlo; se realiza asi un movimiento de circunduccién. Inclinacién radial progresiva e) Apoyar las dos manos sobre el plano de una mesa tratando de reali- zar un buen apoyo palmar y sobre todo con el talén de la mano (hay que estar atento a la extensién de codo, que debe aumentar de forma progre- siva). Fig. 3-51. Inclinacion cubital progresiva. Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ecupacional Fig. 3-52. A) y B) Amasar arcilla para fortalecimiento de los dedos y estabilizacién de la muneca Cuando se ha conseguido el reco- rrido articular es preciso realizar un movimiento pasivo forzado, ya que toda articulacién indemne posee un pequeno juego articular mas alla de la accion muscular, lo que permite realizar movimientos maximos im- previstos sin dolor, por ejemplo, en tirones 0 apoyos. LESIONES DE LOS DEDOS Las consecuencias de las lesiones de los dedos son de una gran impor- tancia debido a los numerosos ele- mentos de contencién y de desliza- miento que poseen en espacios muy reducidos, por lo que suelen abun- dar las adherencias a los planos adyacentes (vainas, aponeurosis o piel). Con el tratamiento hay que conse- guir ampliar el recorrido articular sol- tando estas adherencias y dando elas- ticidad a todo el aparato capsuloliga- mentoso, lo que facilitaré el desliza- miento de los tendones terminales musculares a través de sus vainas (en los flexores de los dedos), asi como procurar que alcancen la longitud normal si han sido sometidos a sutu- ras (en los que hay que tener en cuen- ta que pierden resistencia a la trac- cién), 0 modificaciones posturales. Modificaciones posturales Las actitudes que suelen presentar- se después de retirados los elementos de contencién son las siguientes: 1. Actitud en extensién de la arti- culacién implicada (sobre todo la arti- culacion MCF). 3 3 Tratamiento de las patologias mas frecuentes 2. En las articulaciones interfalan- gicas lo mds usual es que se encuen- tren en una semiflexién (fig. 3-53). 3. El menique puede aparecer en abduccién y extensién de la articula- cion MCF. 4. En traumatismos del pulgar suele presentarse en abduccién, pero no total. 5. Cuando la mano ha estado inmovilizada y/o inflamada el pulgar esté en aduccién, con una reduccién importante del primer espacio inter- digital. Esta posicién resulta altamen- te perjudicial para el equilibrio arti- cular de la articulacién trapeciometa- carpiana. También se presenta asi en las lesiones palmares. 6. La actitud en flexién de las articulaciones IFP puede asociarse con una hiperextensién de la articu- lacién MCF y de la articulaci6n IFD, mientras que la actitud en exten- sién de la IFP suele asociarse a una flexién de la articulacién IFD. Lo més habitual es la semiflexién de aquélla. Evaluacién funcional de los dedos 1, Funcién de apoyo de la mano con todos los dedos en extensién y la muiieca en dorsiflexién maxima y el codo en extensién. Todos los dedos deben contactar la superficie de apo- yo (huella palmar) (fig. 3-54 A y B). 2. Coger una pelota mediana con todos los dedos. 3. Abarcar una botella abriendo correctamente el primer espacio interdigital. 4, Coger un disco del tamano de un CD con los pulpejos de todos los dedos. 5. Hacer el gesto popular de «esta buenisimo» colocando el pulgar en oposicién a todos los dedos Fig. 3-53. Dedo en flexo’por traumatismo. 86 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 3-54. A) y B) Funcién de apoyo, 6. Coger una aguja de tricotar flexionando todos los dedos (figu- ra 3-55). 7. Hacer que contacte la base de las falanges proximales con el pulpe- jo de cada dedo. 8, Hacer un caracol con el indi- ce y el pulgar (fig. 3-56). 9. Coger un grano de arena haciendo una pinza terminal con cada dedo. Ny ri, 10. Rasgar un papel realizando una pinza lateral con el indice y el pulgar. 11. Pasarse un lapiz de dedo a dedo sin ayudarse con la otra mano. 12. Hacer el gesto de sefialar con el indice colocandolo bien en exten- sin, con los demas dedos flexionados. Lesiones del indice En las lesiones del indice, que es un dedo de habilidad, conseguir la flexion total de la articulacion MCF resulta muy dificil, ya que en la Fig. 3-55. Flexion total de los dedos (prensién). Fig. 3-56. Flexidn total del indice. Tratamiento de las patologias mas frecuentes. mayorfa de las tareas nunca se alcan- za la flexién total al verse frenado el movimiento por el pulgar o por la fle- xi6n de las articulaciones interfalan- gicas, con lo que aquélla queda en una posicién intermedia. Sin embar- go, puede llegar a ser funcional sin alcanzar la flexi6n total. Para alcanzar la flexién total es preciso que el extremo del dedo alcance la eminencia tenar y el pul- gar quede fuera de su recorrido. Este, entonces, puede sujetarlo por su pri- mera falange (fig. 3-57). Lesiones del menique El menique, que es un dedo de fuerza, precisa obtener la flexién total de la articulacién MCF, asi como las de las interfalangicas si quiere obte- nerse su total funcién en el agarre de ciertas herramientas u objetos, como cuerdas. También es necesaria la fle- xién de esta articulaci6n en el mo- mento de escribir a mano, para que no frene el movimiento de traslacién répida de la mano sobre el papel, sobre todo cuando se cogen apuntes. La articulacién MCF de este dedo es dificil que Hegue por si misma a la fle- xidn total. Su tratamiento debe enca- A. Fig. 3-57. Flexion total de la articulacién meta- carpofalingica del indice 87 minarse a sacar hacia fuera el «nudi- No» correspondiente, estirando los ele- mentos blandos periarticulares y reali- zando la flexi6n de sus tres articulacio- nes. Si s6lo se flexionara la articulaci6én: MCF y las interfalangicas permanecie- ran en extensi6n, esto indicaria que existe una retraccién del interéseo correspondiente. En ese caso es de una gran importancia realizar el vendaje del dedo en flexién total durante 10 min varias veces al dia (fig. 3-58). Cuando se presenta en abduccién es necesario realizar un estiramiento del borde cubital de la mano para alargar el abductor y conducir el dedo hacia la linea media de la mano. Tratamiento El tratamiento rehabilitador y de recuperacién funcional siempre ira encaminado a lograr recuperar las amplitudes de movimiento perdidas, hasta su maxima amplitud (si no exis- ten topes dseos o anquilosis), ya que los grados de movimiento que falten para lograr su amplitud normal podrian ser dolorosos en un momento de actividad automatica. Se realiza- ran los siguientes pasos: 1, Banos de parafina al princi- pio del tratamiento para preparar los tejidos 2. Los vendajes en flexion del dedo implicado combinados, en oca- siones, con una férula de extensién durante el dia y ejercicios de flexoex- tensién que debera aprender el pro- pio paciente (sera lo més indicado) 3. Masaje en las cicatrices. 88 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 3-58. 4. Estiramientos articulares (fi- gura 3-59) 5. Inmersiones en hielo al final de tratamiento o bajo prescripcién facultativa. 6. Ejercicios de pinza. 7. Ejercicios de garra. Tirar de una cuerda. Engancharse de un palo cada vez més fino (fig. 3-60) 8. Ejercicios de prensién. Activi- dades en el departamento de terapia ocupacional con serrucho 0 segueta. En el domicilio, coger objetos con asas y mangos. % Vendaje del metique en flexion total 9. Hay que indicarle al paciente que se una el dedo a su contiguo con un esparadrapo para favorecer su funcién en las tareas cotidianas. 10, Bjercitar la separacién de los dedos cogiendo objetos, haciendo pinza laterolateral y sin intervencion del pulgar (fig. 3-61). 11, Trabajar la flexién sujetando al dedo con un tope, lo que obliga a flexionar de forma activa y aislada la articulacién interfaldngica (fig. 3-62) [= Fig. 3-59. Traccién del anular Fig. 3-60. Ejercicio de garra ‘Tratamiento de las patologias mas frecuentes Fig. 3-61. EA Nota. Un dedo en extensién per- manente resulta un estorbo, mientras que en flexién puede ser funcional; por tanto, y bajo este criterio, se tra- bajaré la flexion de forma prioritaria pero sin abandonar la extensién, Lesiones del pulgar El tratamiento de los movimientos del pulgar requiere una gran aten- cién por ser el que posee una mayor movilidad, con la facultad de poder oponerse a todos los demas y agran- Pinza laterolateral dar la mano (como ya se ha explica- do) para coger objetos grandes y esféricos. Hay que poner especial atencién a su falange distal que, a menudo, olvida la flexién y, por tanto, la pinza correcta término-terminal Fig. 3-62. Fig. 3-63. Pinze por oposicién subterminal 90 (fig. 3-63) empleando la base de la falange para hacer la pinza, lo que provoca la extensién forzada de esta falange con disminucién de la fuerza del flexor largo y apraxia para la pin- za normal; todo esto desemboca en la aduccién del dedo con disminucién del primer espacio interdigital. Por lo demas, el tratamiento segui- r los mismos principios que para los otros dedos: 1. Iniciar el tratamiento tratando de alcanzar el borde radial del indice has- ta realizar la pinza lateral (fig. 3-64) 2. Cuando se presenta en abduc- cién con probable inclinacién radial de la muneca, la movilizacién pasiva se haré primeramente a través del movimiento de inclinacién de la mufieca, fijando el dedo y realizando una ligera inclinaci6n cubital, con el fin de ir alargando de manera progre- siva los elementos musculotendino- sos que mantienen el dedo en la posi- cin de abduccién (fig. 3-65 A). 3. Progresivamente, el sujeto hard inclinacién cubital manteniendo un objeto entre el pulgar y los demas dedos, y se ird disminuyendo su volu- men hasta lograr la pinza lateral (coger un trozo de papel) con inclina- cién cubital. La posicién de alarga- miento maximo se obtendra cuando Fig. 3-64. Pinza por oposicién subterminolateral Rehabilitacion de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional el pulgar pueda colocarse en oposi- cién asociada a una inclinacién cubi- tal (fig. 3-65 B). 4. Vendaje con oposicién forzada del pulgar (fig. 3-66). 5. En el pulgar, ademés de la oposicién, tiene especial interés, y se debe conseguir, la rotacién cuando se opone a los otros dedos. Para ello debe realizarse un tratamiento, como se describe en cl apartado de la rizar- trosis, haciendo tracciones en sentido longitudinal con giros. 6. En la recuperacién funcional de la oposicién, deberan introducirse las pinzas con todos los dedos, para ello se debe empezar con objetos no demasiado pequefios variando pro- gresivamente el tamano en sesiones sucesivas (a veces en una misma sesién se puede cambiar el volumen) (tig. 3-67). Para potenciar estas pin- zas se puede rasgar papel haciendo pinza lateral, pasar luego a arrancar trozos de plastilina cada vez mas grandes y terminar arrancando trozos de gomaespuma haciendo pinza tér- mino-terminal con cada dedo (fig. 3- 68); de esta forma se va obteniendo también la rotacion axial del dedo. 7. Cuando el pulgar se presenta en aduccién, es necesario ir amplian- do el espacio interdigital hasta alcan- zar su apertura maxima, que debera ser equivalente a la apertura que alcance el de la otra mano. Para ello, la primera medida a realizar sera pro- veerle de una férula de separacién (ya descrita), que se ira modificando a medida que se vaya ampliando el espacio interdigital. 8. En los ejercicios activos se de- ben coger objetos cada vez més gran- UMASEON, BA. Potacopier Gin GiASrERcIOn 68 Un Game. Tratamiento de las patologias més frecuentes 91 Qo es we So A fe 2 B Fig. 3-65. A) y B) Tratamiento indirecto del pulgar. des, poniendo especial atencién en no realizar un movimiento de hiper- extensién en la articulacién MCF o en la interfalangica. EE] Nota. Todos los ejercicios descritos en el apartado de la rizartrosis son vélidos. La pinza Las distinta clases de pinza impli- can siempre al pulgar y a alguno 0 a todos los demas dedos. Una vez logra- da la misma hay que potenciarla: cuando queremos obtener la pinza con cierta resistencia se emplean la Fig. 3-66. Vendoje del pulgar en oposicion. plastilina (en primer lugar muy apla- nada para que ofrezca poca resisten- cia y, posteriormente, en forma de bola) y la gomaespuma. Esta ultima ofrece una mayor resistencia y, ade- mas, se puede encontrar con varias tensiones. Hay que fener en cuenta que arrancar un trozo muy pequeno ofrece menos resistencia que arrancar un trozo mayor. Si se desea obtener un buen ejercicio, el paciente debera arrancar (sin utilizar las uiias nila pin- za lateral) el trozo correspondiente empleando su maxima potencia Sin embargo, el ejercicio difiere si se van a trabajar el pulgar o los otros dedos. Para trabajar el pulgar, la trac- cién en el momento de arrancar el tro- zo se hard hacia el frente del sujeto, mientras que si es otro dedo el que se ha de trabajar, deberé hacerse la trac- cion hacia uno mismo. Si se desea tra- bajar ambos dedos con la misma potencia se traccionaré hacia la dere- cha cuando es ésta la mano implicada, © hacia la izquierda en caso contrario. TRATAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD Después de una lesién traumatica 0 quinirgica la sensibilidad en la mano 92 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 3-67. puede verse alterada por distintas causas: 1. Por el tiempo de inmoviliza- cién en el transcurso del cual no recibe ni roces ni choques. La piel Pinza con resistencia Oposicién con el mefique. se renueva y es ms sensible, ya que no posee el mismo grosor que la antigua. 2. A causa de la erosién o cortes en la piel, con una interrupcién de las terminaciones nerviosas. 3. Por lesiones en las raices ner- viosas (en lesiones carpianas). 4. En otros casos por fracturas o luxaciones en niveles mas altos, cer- vicales, humerales o del codo. La alteraci6n sensitiva se traduce en la percepcién de distintas sensa- ciones subjetivas: 1. Rechazo a los contactos, debi- do a un aumento de la sensibilidad (hiperestesia) 2. Incoordinacién e ignorancia de la zona 0 del segmento debido a una disminucién de la sensibilidad super- ficial (hipoestesia). 3. Molestias como hormigueo (disestesias) y/o acorchamiento. oni in autvizadn 98 un cto, MASSON. SAF Tratamiento de las patologias mas frecuentes 4, Dolor esponténeo 0 provocado por el contacto. La alteracién de la sensibilidad limi- ta la actividad motora de la mano, sobre todo en el movimiento complejo Tratamiento En lesiones en las que hay inte- rrupci6n de las terminaciones nervio- sas la regeneracién de los mecanorre- ceptores es imperfecta y el mensaje no puede ser traducido. La zona de mayor sensibilidad se encuentra en los pulpejos de los dedos, por lo que las heridas en esta zona pueden alte- rar de forma notable el reconocimien- to de las sensaciones. Con el entrena- miento, el sujeto puede aprender a descodificar los mensajes que su cerebro recibe de forma alterada. La reeducacién de la sensibilidad pretende realizar estimulos en los mecanorreceptores para que el men- saje sea inteligible ya que, cuando se produce una alteracién de la sensibi- lidad, resulta ininteligible en los cen- tros por las modificaciones de sus estructuras. Cuando la lesién se circunscribe al territorio de la mano, el tratamiento incluiré distintas clases de roces, pre- siones, golpes suaves y cachetes, con distintos elementos como arena, cepi- llos, pelotas y tejidos, ademés de la manipulacién de distintos objetos.con bordes pronunciados y aristas En presencia de una hiperestesia es necesario, en primer lugar, habituar al paciente al contacto cuténeo de desensibilizacin con un bombardeo de estimulos (arena). Teniendo en 93 cuenta que la mano recibe golpes y presiones de forma continua, el sujeto tenderé a protegérsela evitando cual- quier contacto, lo que provocaré una mayor sensibilidad desagradable. En la hipoestesia la primera fase del entrenamiento se realiza con con- trol visual y con las dos manos al mis- mo tiempo, de forma que se puedan comparar las sensaciones percibidas con la mano sana y con el control visual. En una segunda fase los ejercicios se realizaran s6lo con la mano afecta- da y también con el control visual En tercer lugar, los ejercicios se realizarén sin control visual. En este momento se indicaré la btisqueda de objetos con aristas introducidos en la arena, para posteriormente introducir objetos distintos y habra que encon- trarlos seleccionando una determina- da caracteristica Asi pues, todos los ejercicios pasa- ran por las mismas fases, teniendo en cuenta la importancia que tiene la integracion de la percepcién visual con la experiencia tactil 1, Entrenamiento con ojos abier- tos y comparacién de las sensaciones con la otra mano 2. Bjercicio con control visual pero sélo con la mano afectada. 3. Ejercicios de busqueda y reco- nocimiento sin control visual Ejercicios para el tacto grosero 1. De estimulacién con arena gruesa (moverla, manosearla). Si se introducen conchas, se podra aumen- tar el estimulo. 94 2. Mover bolas de madera en una bolsa. 3. Separacion de objetos en la arena. 4. Buscar conchas en la arena sin control visual. 5. Percepcién de formas grandes (letras, ntimeros u objetos) 6. Discriminacién de texturas muy diferentes (lijas, tejidos, etc.). El tacto grosero es el primero que aparece, aunque el tacto fino tardara més tiempo en normalizarse. Ejercicios para el tacto fino sin control visual Para que los ejercicios de discrimi- naci6n sean eficaces es necesario haber recuperado ya el tacto grosero en los pulpejos de los dedos 1, Distinguir ciertas texturas muy similares (con series de tejidos, ma- Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional deras, papel, cuentas pequefas o hilos) (fig. 3-69) 2. Reconocer un dibujo geomeétri- co en relieve. 3. Seguir un laberinto en relieve. 4. El terapeuta puede hacer reali- zar al paciente ejercicios de localiza- cion de forma estatica y dindmica con algiin objeto romo Conviene diferenciar los ejercicios para la reeducacién de la sensibili- dad de los empleados para evaluarla, y no deben usarse ni los mismos obje- tos ni los mismos estimulos. Para la evaluacién se usaran series de obje- tos con dificultad creciente, anotando el tiempo de vacilacién hasta su reco- nocimiento Hay que tener en cuenta que el entrenamiento de la sensibilidad puede ser largo y resultar tedioso, por lo que el terapeuta debe saber moti- var al paciente, ya que una buena motivacion conduce a desarrollar los Fig. 3-69. Reconocer objetos seriados. MASSON, S.A, Fotocopiar em autorzaion ae un cto, Tratamiento de las patologias mas frecuentes principios del aprendizaje como son la atencién, la retrorregulacion, la memoria y el refuerzo. ALTERACIONES EN EL HOMBRO Y EN EL CODO En las lesiones de las manos, los movimientos del hombro y del codo pueden verse a menudo restringidos debido al hecho de haber llevado un cabestrillo, a la actitud de proteccion que adquiere el sujeto o a una compli- cacién simpdtico-refleja que puede surgir en los traumatismos de las manos. Esto le conduce a adquirir una postura rigida con el brazo en aduc- cién, el codo en flexién y el antebrazo probablemente en la posici6n inter- media de pronosupinacién, «brazo de mufieco», olviddndose del uso de la mano, aunque posea algunos movi- mientos libres. A medida que la mano mejora, el movimiento del brazo también lo hace; para ello el terapeuta debe hacer trabajar la mano implicando en la actividad los distintos movimientos del complejo escapulohumeral y de las articulaciones del codo y de la muiieca. Sin embargo, a menudo los codos se encuentran muy limitados y con acortamientos fibromusculares En ambos casos es preciso no limitar- se al tratamiento especifico de la mano, sino también de las alteracio- nes que se observen en otras localiza- ciones. A continuacién se exponen una serie de ejercicios realizados con esta finalidad: 1, Codo en pelota. Extensién de codo, antepulsién de escapula y rota- cién externa del humero (fig. 3-70). 2. Trasladar un palo por detras del tronco y por encima de la cabeza (fig. 3-71). 3. Incurvar el tronco sobre una mesa deslizando las manos hacia delante, con los codos en extensién («saludo drabe>), hasta que la frente toque el borde de la mesa; en un segundo tiempo, juntar las manos, blo- quear los codes y los hombros, y ende- rezar el tronco dirigiendo las manos hacia el techo. Este ejercicio, ademas, moviliza la columna (fig. 3-72) 4, Lanzar una pelota a la pared, desde el hombro, con la mano en pro- nacién. 5. Mantener 15 min los brazos en elevacién con apoyo con simetria de tronco (fig. 3-73). Pronosupinacién Un porcentaje muy elevado de actividades se realizan en pronacién 0 en posicién intermedia, unas veces con una gran estabilizacién y otras Fig. 3-70. Tratamiento para el codo en supi- nacién, 96 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional - 3-71. Elevacion y rotacién interna del brazo. y con movimientos muy regulados y de pequeha amplitud que permiten ade- cuar la mano a la actividad y al uso de los utensilios empleados. Cuando este movimiento no es posible se rea- lizan posiciones de sustitucién en el hombro, colocando el codo en sepa- raci6n y un poco elevado Si el terapeuta desea lograr una Ppronacién real deberé vigilar al paciente cuando hace alguna tarea, para evitar esta suplencia. x B Fig. 3-72. A) y B) Elevacién total de los brazos en extension Tratamiento de I Fig. 3-73. Paosicién de elevacién. Sin embargo, esto estaré permitido e incluso se fomentard cuando se pro- duzca una lesién irreversible de la articulacién del codo. Cuando existe una incapacidad de pronosupinacién en el codo se puede lograr una mayor amplitud de prona- cién aumentando el movimiento en las articulaciones radiocarpiana e intercarpiana, lo que resulta factible si se otorga mas elasticidad a los movimientos de la mufeca efectuan- do el terapeuta ejercicios especificos de pronosupinacién con traccién for- zada al final de la amplitud conse- guida. Ejercicios En el domicilio se pueden realizar ejercicios de pronosupinacién con distintos objetos cuyo uso es corrien- te, por ejemplo, con un martillo, con una jarra, con una escoba, etc., te- patologias més frecuentes 97 niendo en cuenta que cuanto mayor sea el brazo de palanca, mas traccién se ejerce. Los ejercicios son los siguientes: 1. Con un martillo, cogido por la parte mas distal del mango Posicién de partida. Sentado el paciente en una mesa de forma late- ral con la muneca fuera de ella y el codo en flexién, Desarrollo del ejercicio. Adaptar la posicién de supinacién y mantener un momento la amplitud conseguida regresando seguidamente a pronacién. Variante. Cambiar la posicién del brazo, apoyandolo en la mesa por el codo y el antebrazo en vertical. Hacer movimientos de pronosupinacién cambiando la posicién del mango dependiendo de si se quiere ejercitar mas la pronacién o la supinacion. 2. Con una jarra de cristal o de loza: trasvasar agua de un cubo a otro, lenando la jarra en pronacién y ver- tiéndola en supinacién y viceversa. 3. Con una escoba, de pie: con el codo en flexién, cogiéndola de tal forma que el brazo mayor sobresalga por el pulgar para forzar la supina- cién, 0 por el menique para forzar la pronacién. Si se desea obtener am- bas por igual, se cogera el mango por el centro del palo equilibrando el peso i Atencién. Hay que observar el movimiento del cubito y del radio, no el de la mano, ya que ésta puede hacer suplencias en las articulaciones radiocarpiana e intercarpiana y am- pliar el recorrido de forma errénea. Economia articular Generalidades Transformacioén de los movimientos de manipulacién Gestos de compensacion Ayudas técnicas Economia articular GENERALIDADES En la artritis reumatoide la infla- macién, la debilidad muscular y la inestabilidad articular pueden lle- var a que algunas tareas cotidianas resulten muy perjudiciales, tareas que, no obstante, deben seguir rea- lizdndose. Esto puede conducir, sin embargo, a una alteracién de las costumbres, del trabajo, e incluso llegar a causar una alteracién psi- quica en forma de depresién en la persona afectada. A menudo ocurre que, cuando en la ejecucién de las actividades de la vida diaria (AVD) se produce dolor, se modifican los movimientos y se adquieren posturas antidlgicas noci- vas; poco a poco estas posturas, incluso las de reposo, se transfor- man, con lo que se adquieren auto- matismos posturales que agravaran la patologia articular local. En otras ocasiones el individuo, con el uso de instrumentos, leva a cabo agarres que, mantenidos duran- te un tiempo prolongado, pueden ori- ginar desequilibrios de los elementos de contencién de una articulacién determinada, lo que provocaré su Juxacién Las posturas incontroladas que se adquieren al dormir pueden ser tam- bién causa de alteraciones articulares y dar lugar a sintomas subjetivos y objetivos La intervencién terapéutica del terapeuta ocupacional en estos casos es instruir al paciente en el manejo de los utensilios que emplea en su vida cotidiana © en los que utiliza en su tiempo de ocio. 101 TRANSFORMACION DE LOS MOVIMIENTOS DE MANIPULACION Cada individuo posee intereses distintos, por lo que no se puede realizar una descripcién detallada de las modificaciones a llevar a cabo. El terapeuta y el paciente investigardn qué actividades pue- den agravar el dolor o la deformidad y, de esta forma, el profesional, haciendo uso de las técnicas propias en el campo de la terapia ocupa nal, podrd disefar y utilizar estrate- gias sobre los movimientos compen- satorios que tengan como efecto la realizaci6n de las tareas sin sobre- carga articular, bien introduciendo alguna ayuda técnica 0 bien modifi- cando la postura de manipulacién o ensefiando posturas altidlgicas, que alivien y que no agraven el cuadro patolégico (fig. 4-1 A-C). Gestos de compensacion A continuacién se explican algu- nas de estas modificaciones que pueden adoptarse tomando como base el concepto de «economia articu- lar» En las tendencias a la flexion palmar de la mufieca (mano caida) Deben evitarse las posturas de reposo nocivas que colocan la mano péndula con la muneca doblada, como son cruzarse de brazos, no apoyar la mano, apoyar las manos abandonadas por el dorso sobre el regazo o andar 102 Rehabilitacién de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional es A c Ze —_—_—_—___——_. Fig. 4-1. Modificacién de los movimientos al batir huevos © escurrir una bayete, y ayuda técnica para escribir. con los codos flexionados, asi como tener las manos sin apoyo y colgando; debe evitarse, sobre todo, el apoyo con el dorso de la mano dejando los dedos flexionados (fig. 4-2 A y B). En el caso de que los dedos tiendan a colocarse en desviacién cubital (dedos ~en rafaga») Existen dos factores importantes que favorecen esta desviacién al Ile- var a cabo las AVD. Uno de ellos son los movimientos de inclinacién radial © cubital de la muneca al mantener un objeto en la mano, como ocurre cuando se manipulan los utensilios de la cocina 0 al planchar (fig. 4-3) Otro factor es el componente de des- viacion cubital que ejercen los flexo- res sobre la primera falange cuando se cogen objetos pequefos. 1. Enel primer caso se utilizara la férula de estabilizacion de la mufieca 6 © MASSON, 8A Ftocopir in Economia articular 103 Fig. 4-2. A) y B) Posturas nocivas de reposo. para evitar las inclinaciones de ésta, en posicién de dorsiflexin funcional. 2. En el segundo caso se puede neutralizar el componente de desvia- cién cubital del flexor del indice usando la férula en «T» para el pul- gar, ya que ésta, al frenar la aproxi- macién del pulgar hacia el indice, obliga a trabajar al primer interéseo dorsal para aproximar el indice al pulgar (fig. 4-4 A-C). es S Fig. 4-3. Inclinacién cubital que favorece la deformacién de los dedos «en rafaga» 3. Uso de una férula de reposo nocturna con contencién del dedo indice (fig. 4-5) 4. Modificacién en la manipula- cién evitando que el pulgar empuje al indice hacia el borde cubital (para prevenir la desviacion cubital). Para ello se ensefia al paciente a usar las pinzas laterales entre el indice y el dedo coraz6n al realizar algunas tareas (fig. 4-6 A y B). 5. Posturas de reposo (fig. 4-7). Los dedos cuarto y quinto no deben quedar flexionados debajo de la pal- ma de la mano. La mano en reposo debe permanecer con los dedos en semiextensién y apoyados todos en el plano de descanso. 6. Emplear ambas manos con- tactando las palmas al coger los vasos 0 los tazones, 0 poner una mano debajo de los fondos al coger 104 Rehabilitacion de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional aes Z RX = 8 Fig. 4-6. A) y 8) Manipulocion sin intervenci6n del pulgar. a pace Fig. 4-7. Manon repose SL x Fig. 4-8. Traslado de pesos protegiendo las muiiecas y los dedos de la traccién Fig. 4-9. Mantener un libro con las pinzas laterolaterales y apoyo, 106 Rehabilitacion de las mans con artritis y artrosis en terapia ocupacional Fig. 4-10. Uso de férula para distintas actividades (A y B). 108 Fig. 4-12. Pinzas para la ropa adaptadas (A-C). Dedo «en cuello de cisne» Se utiliza una férula para. evitar la hiperextensién de la articulacién IFP en las actividades cotidianas y para dormir (descrita en los capitulos 3 y 5). AYUDAS TECNICAS Ademas de las férulas de preven- cin, cuando existe una gran incapa- cidad es preciso utilizar artilugios especificos 0 modificar los objetos y © MASSON. SA. Fetocopar in a Economia articular 109 Fig. 4-13. herramientas que precise el sujeto para uso diario y personal sin sobre- cargar las articulaciones. Estas mo- dificaciones pueden ser la siguientes: 1. Aumentar el grosor de los mangos 0 modificar su orientacién en algunos utensilios. 2. Utilizar adaptaciones especia- les para abrir los grifos o utilizar las laves. 3. Emplear aparatos eléctricos para abrir botes 0 tarros 4. Utilizar pelapatatas de man- gos anchos en lugar de cuchillos. 5. Cambiar los botones por cin- tas adhesivas o emplear un artilugio especial con mango. Poner una argolla en las cremalleras. 6. Utilizar pinzas de la ropa sin resorte o adaptadas, ete. (fig. 4-12 A-C) Nota. En el mercado especializa- do en rehabilitacién existen ya arti- lugios adecuados a este tipo de de- Manos con artritis reumatoide sin tratamiento de terapia ocupacional preventivo. formaciones. El terapeuta ocupacio- nal podra indicar al paciente los mas idéneos para cada caso La CEAPAT (Centro Estatal de Autonomia Personal y Ayudas Téc- nicas del INSERSO) posee un amplio catélogo y personal especializado que pueden ayudar a las personas con incapacidad. El Catdlogo de Nottingham Rehabilitation y el de Smith and Nephew de ayudas técni- cas para rehabilitacion son también una gran fuente de ideas. El mejor medio para prevenir de- formaciones (como la de la fig. 4-13) es realizar un tratamiento preventi- vo lo mds répidamente posible y explicar al paciente el riesgo que corren sus manos de adquirir defor- maciones irreversibles si abandona la vigilancia y no emplea los movi- mientos de compensaci6n y las ayu- das técnicas que se le indiquen (© MASSON, S.A, Fotocopiar sin auterizacien 6 un dt Férulas mas usuales Generalidades Férula de reposo para artritis reumatoide / Férula basica funcional / Férula de reposo para el pulgar / Férula funcional para artritis reumatoide con desviacién cubital de los dedos / Férula de traccién para el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren / Férula en -T- para alteraciones del pulgar / Férula «en ojal» para los dedos / Férula en tubo corta / Férula en tubo larga / Férula en espiral funcional / Férula para la separacién de los dedos 111 1G MASSON, S.A Ftocop.r sn autorzaion os un dota Férulas més usuales GENERALIDADES En el dmbito de la terapia ocupa- cional se realizan algunas férulas de forma individual moldeandolas sobre el propio paciente. Las férulas que se describirén a continuacién se reali- zan con material termoplastico que se puede moldear a baja temperatura. Para ello es preciso hacer previamen- te un patr6n, diferente para cada afeccién, tomando la mano del paciente como modelo. En el caso de dolor excesivo puede utilizarse una mano de otra persona de caracteristi- cas semejantes. El patron se lleva a cabo colocando la mano del sujeto sobre un papel en el que se dibujan los contornos con un lapiz colocado en forma vertical; a continuacién se le da la anchura sufi- ciente en las zonas que lo requieran y se confecciona el patrén conforme a lo descrito en cada una de las férulas. La posicién id6nea para moldear la férula es colocando el codo en apoyo en una mesa y la mano en posicién de pronacién; el terapeuta debe colocar- se del lado de la mano implicada para que su acceso a la misma resulte facil La piel debe protegerse para que no moleste el calor del material con un vendaje tubular de algodén o envol- viendo la zona a moldear con una venda. El material termoplastico se calien- ta en agua a unos 80°C entre 30 segundos y 1 minuto dependiendo del tipo de material y de su grosor; a continuacién se le da la forma ade- cuada, estirando o encogiendo las zonas correspondientes; se coloca y se fija con una venda un poco floja. 113 Después de esto se moldea dandole la forma apropiada sobre el segmento y se esperan unos minutos a que se enfrie. Se retira todo el material y se prueba de nuevo para comprobar su perfecto ajuste. Probablemente habré que rectifi- car en alguna zona recortando 0 aco- plando; por tiltimo, se marcaran dén- de se van a colocar los medios de fija~ cién cuidando de que no ejerzan pre- siones excesivas. A menudo, y sobre todo en las manos inflamadas, no deben ponerse medios de sujecién, aunque deben sujetarse con una ven- da de crepé para repartir las presio- nes sin que se produzca una tension importante. Las férulas que precisan su fijaci6n en el antebrazo deben tener un largo adecuado, dependiendo de la forma de la férula y del objetivo a obtener. La fijacién debe estar bien equilibrada seguin la zona, de forma que se repar- tan adecuadamente las fuerzas de apoyo. En las férulas que precisan ele- mentos de fijacién en el antebrazo y en la muneca, se colocaré una banda por detras del plieque de dorsiflexién y la otra variaré con la longitud de la férula; por regla general se colocara a la altura de la mitad total restante. La fijacién puede Ievarse a cabo con cintas autoadhesivas (tipo Velcro, tejido de rizos o similares), aunque poseen el inconveniente, en su uso prolongado, de despegarse. Si se fijan con remaches las férulas resul- tan mas estables, aunque con el inconveniente de que pueden produ- cir alergias, por lo que seria conve- niente aislar la parte metdlica con esparadrapo o pintandolo con un