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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Problema clnico frecuente
150 pacientes por 100000 habitantes
Incidencia por sexo
Mortalidad de 5 14 %

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


Proximal ngulo de Treitz
30 % hospitalizaciones >60 aos
Autolimitadas 80 %
30 a 40 % mortalidad sin contina o recurrente

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


CLASIFICACIN

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Varicosa
Alta

No Varicosa

HEMORRAGIA
DIGESTIVA

Presentacin depende de:


Severidad del sangrado
Sitio de la hemorragia
Estado fsico del paciente

Manejo inicial similar (Alta o Baja)


Mortalidad menos del 10%
Tratamiento no quirrgico

HEMORRAGIA
DIGESTIVA
EVALUACIN
Color de las heces

Melena: 200 a 500 ml


Sangre roja rutilante: 500 a 1000
ml - paciente hipotenso
Heces marrones: arriba del
sigmoides

HEMORRAGIA
DIGESTIVA

Historia:
Hx de hemorragia reciente
Uso de AINE
Otras drogas Enfermedad heptica
Enfermedad ulcerosa
Uso crnico de esteroides
Dolor abdominal
Caractersticas del sangrado

HEMORRAGIA
DIGESTIVA
PRONSTICO
Factores adversos en HDA
Diagnstico (vrices, cncer, etc.)
Edad avanzada (> 60 aos)
Uso de anticoagulantes, coagulopata
Hemorragia inicial severa (inestabilidad
hemodinmica,transfusiones,
hematemesis, sangre roja por recto)
Aparicin o recurrencia
intrahospitalaria

HEMORRAGIA
DIGESTIVA
PRONSTICO
Factores adversos en HDS
Enfermedad concomitante
Estigmas endoscpicos de
hemorragia reciente
Necesidad de ciruga reciente
lceras grandes

Summary of Statistically Significant Predictors of Persistent or Recurrent


Bleeding as Assessed by Multivariate Analyses in Studies within the Past 10
Years

Barkun, A. et. al. Ann Intern Med 2003;139:843-857

HEMORRAGIA DIGESTIVA
EVALUACIN
Evaluar volumen
vascular y
rapidez del
sangrado
Buscar cambios
ortostticos en
pulso y presin
sangunea

MODIFICACIN VOLUMEN
SANGUNEO
> 10 mmHg

10 a 15%

Hipotensin

20 a 25%

Shock

30 a 35%

HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Identificar fuente de hemorragia
Endoscopia = indicador de riesgo
Ciruga futura
Control de sangrado
Tratamiento para reducir riesgo de
futuro sangrado
Intervencin endoscpica temprana

HDA
ULCERA GASTRICA

HDA
ULCERA GASTRICA

HDA
VASO VISIBLE

HDA

VASO VISIBLE

HDA
VASO VISIBLE

HDA
VASO VISIBLE

HDA
ULCERA

HDA
ULCERA GASTRICA

Table 1. Risk of recurrent bleeding by endoscopic criteria

Endoscopic finding

Risk of recurrent bleeding

Mortality

Active Bleeding

55%

11%

Visible Vessel

43%

11%

Adherent Clot

22%

7%

Flat Spot

10%

3%

Clean Base

5%

2%

HDA
VARICES

HDA

VARICES

HDA
VARICES

HDA
VARICES

Otras
causas

HDA
SX. DE MALLORY- WEISS

HDA
GASTRITIS EROSIVA

HDA
GASTRITIS EROSIVA

HDA
ESOFAGITIS EROSIVA

HDA
AMPULOMA

HDA
ANGIODISPLASIA

HDA
NEOPLASIA

HDA
ESTOMAGO EN SANDIA

HDA
NEOPLASIA

HDA
NEOPLASIA

HDA
HEMORRAGIA POST TERAPEUTICA

HEMORRAGIA DIGESTIVA
LA PIEDRA ANGULAR EN EL MANEJO DE LOS
PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
ES:
Una rpida evaluacin clnica
Una apropiada reanimacin

HEMORRAGIA
DIGESTIVA
RESUCITACIN
Restauracin de euvolemia
Cese de hemorragia
Preferir soluciones
isotnicas

HEMORRAGIA
DIGESTIVA
RESUCITACIN
Transfusiones
Plasma(?)
Plaquetas

Trombocitopenia inducida por


hemorragia
Disfuncin plaquetaria (AINEs)

Hx

enfermedad coronaria

HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Uso de sonda nasogstrica
Evaluar localizacin
Actividad
Remocin de sangre del tubo
digestivo
Reducir riesgo de aspiracin

HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Uso de sonda nasogstrica
Evaluar pronstico

Sangre roja: necesidad de endoscopia,


ciruga, y mayor mortalidad

Interpretar con precaucin


Identificacin de esfnter esofgico
Lesiones iatrognicas y
resangramiento

HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Succin

Sonda de 16 a 18 Fr
Evitar succin forzada
No ocluir va lateral
Sondas de gran calibre slo
para vaciamiento

HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Lavado

con soluciones fras


o salinas

Inhib. Sistema de coagulacin


Promocin arritmias
cardiacas
Dao y necrosis de mucosa

Aspirado Gstrico Negativo


Hallazgos

N de Pacientes

Incidencia (%)

Ulcera duodenal

64

29.8

Gastritis erosiva

57

26.5

Ulcera gstrica

47

21.9

Esofagitis

23

10.7

Aspirado Gstrico Negativo


Hallazgos

N de Pacientes

Incidencia

Varices
Sx. de M W

11
10

5.1
4.7

Neoplasias
Ulcera anastom.

8
7

3.7
3.3

Ulcera esofgica

0.9

HEMORRAGIA DIGESTIVA
TRATAMIENTO MDICO
No

ha demostrado detener
sangramiento en hemorragia no
varicosa
Reduccin de produccin de cido
no reduce resangramiento
No beneficio de Somatostina o
Pitressin (+nitroglicerina) en HNV
Somatostina y pitressin en HV
Omeprazol

Factores de riesgo en
hemorragia varicosa

Anatoma venosa colateral; grandes venas


perforantes
Alta presin portal
Alta presin intravaricosa
Incrementos en el volumen intravascular
Vrices grandes
Apariencia endoscpica, manchas rojas
Severidad de la enfermedad heptica
subyacente

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Hemorragia por vrices
TRATAMIENTO

Transfusiones para reemplazo de volumen


Endoscopia temprana - terapia
Signos endoscpicos de riesgo
aumentado
Manchas rojas
Tamao de las vrices
Identificacin de:
Gastropata hipertensiva
Vrices gstricas

HEMORRAGIA DIGESTIVA

TRATAMIENTO
Escleroterapia
Bandas

- menos
complicaciones
Terapias endoscpicas
repetidas

HEMORRAGIA DIGESTIVA

TRATAMIENTO

Betabloqueantes
Somatostatina
Pitressin

y nitroglicerina
Sonda de Sagenstaken
Blakemore
TIPS