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FIEBRE

TIFOIDEA
(SALMONELLOSIS)

Gerolamo Cardano
1501-1576
Primero en describir la Fiebre Tifoidea

Atenas

Mary Millon
1870-1938

Historia
Hacia 430426 AC pandemia, se debi a la fiebre
tifoidea?
Mat un tercio de la poblacin ateniense, incluyendo
a Pericles, fin a la Edad Dorada de Pericles.
El historiador Tucdides tambin contrajo la
enfermedad pero el sobrevivi y pudo escribir sobre
la pandemia. Pistas sobre origen.
Causa de la pandemia: discutida .
La mayora de los acadmicos piensa que se debi
al tifus epidmico.
4 casos por 100,000 hab.

En 2006 estudio detect secuencias de ADN similares a las de


las bacterias causantes de la fiebre tifoidea. Otros cientficos
se oponen error metodolgicos en el estudio del ADN dental.
Las duras condiciones de higiene durante el asedio del tica
debieron causar la epidemia.
Siglo XIX, Chicago alcanz la TM de 65 casos por 100,000 hab.
En 1891 la TM por F. tifoidea: 174 casos por 100,000 hab.
Notable portadora : Mary Mallon conocida como Typhoid Mary.
En 1907, ella fue la primera portadora identificada y vigilada.
Mary Mallon trabajaba como camarera en Nueva York.

Historia
En Espaa la ltima gran epidemia se dio en Barcelona en
1914. La epidemia que caus 2.500 muertes se debi al agua de
bebida contaminada procedente de Moncada.
La ltima epidemia de la que se tiene noticia tuvo lugar en la
Repblica Democrtica del Congo entre 2004-2005 ,la cual
report ms de 42,000 casos, de los cuales murieron 214.
La 'Salmonella' 'typhi' fue descubierta en 1880 por el Patlogo
Alemn Karl Joseph Ebert.Y en 1897, Almroth Edward Wright,
desarroll la primera vacuna.

FIEBRE TIFOIDEA

INFECCION
Las Bacterias del tipo Salmonella typhi (bacilo de Eberth), y Salmonella
paratyphi A, B o C. ingresan por va digestiva .
Luego causan bacteriemia en primera semana de la enfermedad.
La cantidad necesaria para producir la infeccin es de 10-5 y 10-9.
Las Salmonellas penetran por boca, llegan al intestino delgado y se
multiplican durante un periodo de incubacin de 3 a 4 das
implantndose en las vellosidades del leon.
A travs de las placas de Peyer llegan al Epitelio Intestinal.
A continuacin se desplazan a los folculos linfoides intestinales que
invaden reproducindose en su interior.
A travs de los monocitos llegan a los vasos linfticos mesenterios,
desplazndose al torrente sanguneo.

ETIOLOGA
La S. Typhi es un bacilo gramnegativo, flagelado, no
encapsulado, no esporulado y aerbico (anaerobio
facultativo), cuenta con el antgeno O (somtico), H
(flagelar) y el antgeno Vi.

El gnero Salmonella fue descrito a principios del


siglo XX por el bacterilogo estadounidense
Theobald Smith, recibiendo el nombre por su jefe
David Salmon.

Salmonella
Salmonella typhi

Enterobacteriacea
e

Bacilo
Bacilo gram(-)
gram(-)
No
No esporulado
esporulado mvil
mvil
No
No produce
produce gas
gas
No
No fermenta
fermenta la
la
glucosa
glucosa
Antgeno
Antgeno O,
O, H
H y Vi
Vi
El
El nico
nico reservorio
reservorio es
es
el
el hombre.
hombre.

Fiebre
Fiebre Tifoidea
Tifoidea

TRANSMISION
Las moscas pueden transmitir la fiebre tifoidea en ambientes
poco higinicos transportando las bacterias a la comida y a la
bebida.
Tambin se transmite de persona a persona en ambientes
poco higinicos donde las aguas fecales pueden entrar en
contacto con la comida y bebida
Debido a una pobre higiene personal en la manipulacin de
alimentos, incluso las personas convalecientes de fiebre
tifoidea y los portadores asintomticos pueden transmitirla
durante largo periodo de tiempo, ya que pueden haber
bacterias en su tracto intestinal (se estima en un 5% de los
casos) que se liberan por las deyecciones.

Perodo de incubacin en
el ser humano: de 7 a 14
das. Pero puede ir de 3
a 21 das dependiendo
del inculo

El desarrollo de la enfermedad
depende de:
el nmero: 106 a 109 microorganismos, o
1000 en ciertos casos

virulencia de los microorganismos

factores dependientes del husped:


aclorhidria, gastrectoma, vagotoma, uso de
anticidos por largo tiempo,.

el tratamiento antibitico previo


favorece la infeccin

Ingresa por la
boca

Vescula biliar
especialmente
susceptible a la
infeccin

Clulas
reticuloendoteliales
del hgado, bazo y
mdula sea

Invasin de la
sangre por S.
thyphi

Estmago
Aclorhidria
bloqueo H
inhibidor de la
bomba de
protones
anticidos

Ganglios linfticos
mesentricos

Se multiplica en el
intestino delgado
durante 3-4 das
Las bacterias invaden
el tracto intestinal a
travs de las placas
de Peyer

Folculos
linfoides
intestinales

EPIDEMIOLOGIA

Con 16 -33 millones de casos estimados en el mundo

Causando entre 500,000 y 600,000 muertes,

OMS identifica la fiebre tifoidea como un problema serio de


salud pblica.

Su incidencia : 5 a 19 aos de edad.

La enfermedad esta casi ausente en los pases desarrollados

Frecuente en los pases en desarrollo.

Su prevalencia es frecuente en el suroeste de Asia, Asa


central, algunos pases de Amrica del sur, y frica
Subsahariana.

Pases como Chile, en Amrica del sur han logrado en pocos


aos reducir eficazmente la incidencia, es as como en el ao
2006 este pas logro una tasa histrica de 1.2 cada 100.000 hab.

EPIDEMIOLOGIA
En Espaa la incidencia es escasa registrndose en 2004 una
tasa de 0,25 casos por 100.000 hab.
Es una enfermedad de alta prevalencia en los pases pobres o
en menor escala en vas de desarrollo; y est en relacin
directa con las condiciones socio-econmicas y de higiene
ambiental, especialmente en el agua potable y manejo de
excretas.

Francia la incidencia es de 1/100.000 habitantes.

Guyana, es de 12/100.000.
En Amrica del Sur se aproxima a 150/100.000 y en algunos
sectores de Asia al 1.000/100.000.
En Indonesia se reportan 20.000 muertes anuales.

Epidemiologa
EpidemiologaMundial
Mundial

Incidencia anual mundial 3%


16 millones casos
600,000 muertes
Asia y Africa

OMS 2002

SINTOMAS

La fiebre tifoidea esta caracterizada:


fiebre alta constante (40),
sudoracin profusa,
gastroenteritis y diarrea.

Menos comnmente puede aparecer un sarpullido


de manchas aplanadas de color rosceo.

Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando


cada una de ellas una semana aproximadamente.

Sntomas

Primera semana:
Durante esta fase sube lentamente la
temperatura con una bradicardia relativa
Malestar general
dolor de cabeza y tos.
Hay leucopenia con eosinopenia y
linfocitosis relativa.

Fiebre
progresiva

Cefalea

Primera
semana

Mialgias
Artralgias

Tos seca

Sntomas
Segunda semana:

Durante esta fase se produce la postracin.


Llegando la fiebre a los 40 C. El delirio es frecuente (este
delirio le da a la Fiebre Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa).
Hay respiracin agitada.
El abdomen esta distendido y dolorido en cuadrante derecho
inferior.
La diarrea tambin ocurre en esta fase (6 - 8 deposiciones por
da), de apariencia verde y olor caracterstico con apariencia de
pur de guisantes.
No obstante el estreimiento tambin es frecuente. El Bazo e
hgado estn inflamados con un aumento del nivel de
transaminasas.

Segunda semana
Fiebre
40C

Rosolas Tficas

Sndrome doloroso en Fosa


Iliaca Derecha

Hepatoesplenomeg
alia

Bradicardia
Relativa

40

37

PI

1ra

2da

3ra

4ta

Segunda semana

nia
e
p
co
Leu

nto
e
m
Au
s
de la as
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m
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A
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s
de re
pos
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e
u
ntic
de a

Sntomas

Tercera semana:
Si la fiebre tifoidea no se trata:
Hemorragias Intestinales debidas a la congestin de
las Placas de Peyer
Perforacin intestinal en el leon que puede dar
lugar a peritonitis, abscesos que pueden derivar en
encefalitis, colecistitis, endocarditis y osteitis; y fallo
renal.
La fiebre es alta.

Tercera semana
Fiebre continua

Sangre oculta en
heces

delirium

Leucocitosis

Complicaciones

Sntomas

Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta:


La temperatura corporal se va restableciendo, pero
el debilitamiento aun persiste.
La muerte sobreviene en 10%-30% de los casos no
tratados, con tratamiento temprano se reduce al 1%
de los casos y suele curarse en una o dos semanas,
siendo generalmente el pronstico favorable.

Cuarta semana
Aparente Resolucin

Cede la
fiebre

Cede la
enfermed
ad

Paciente
portador
crnico

Diagnstico
Microbiolgico
Se efecta por aislamiento del germen a partir de la sangre y de
las heces.
Hemocultivo
El hemocultivo es fundamental para el diagnstico en el periodo
de invasin. En la primera semana de enfermedad el 85-90% de
resultados son positivos.
Coprocultivo
La fiebre tifoidea no siempre se acompaa de diarrea. El germen
se elimina por las heces. Positividad es alta en 2-4 semanas,
permaneciendo positivo en portadores crnicos.
Un solo coprocultivo negativo no descarta la enfermedad, pues
las salmonelas se eliminan de manera intermitente.

Fiebre
Fiebre Tifoidea
Tifoidea
Diagnstico:

Hemocultivo 50 70%
( 1 semana)
Mielocultivo 90 98%
( 1 semana)
Coprocultivo 85%
(3
semana)
Urocultivo 3 - 5%
primeros 3
das
Cultivo de Tejido biopsia de roseola
90%

Diagnstico + sensibilidad

Hemocultivo:

10-15 ml sangre:
+ en 60% 80% de pcte.

Cultivo de medula sea: + 80-95%pcte.

Coprocultivo: + en el 30% de pcte.

Aglutinacin Vi, portadores :


sensibilidad del 70-80%,
especificidad del 80-95%

Prueba de Widal
Agar McConkey

Agar chocolate

Diagnstico
1 era semana

2 da semana

3era semana

4ta
semana

Mielocultivo

90%

90%

90%

81%

Hemocultivo

50 70 %

20- 27 %

0-7 %

0%

Coprocultivo

12 15 %

45- 60 %

25-60%

27%

Urocultivo

3-5%

30%

0%

0%

Leucocitos

1era
semana

2da
semana

3era semana

4ta

normal

leucopenia

leucocitosis

Normal o
leucopenia

Linfocitos
Aglutinacin

linfocitosis
Neg.

NEG-1/160

NEG-1/320

InmunoSerologa

Demuestra la presencia de Ac en el suero del


enfermo a partir de la 1era semana de enfermedad.
Widal aplic el fenmeno de la aglutinacin al
diagnstico de las enfermedades infecciosas, a
propsito precisamente de la fiebre tifoidea.
La tcnica inicial de Widal se ha sustituido por una
tcnica ms precisa que investiga por separado las
aglutininas O y las H aparecidas en el suero como
respuesta a la estimulacin creada por los antgenos
(Ag) somticos O y flagelares H de la salmonella.

InmunoSerologa

El Ag Vi de superficie no suele emplearse en el


diagnstico serolgico porque los Ac que produce
tienden a desaparecer de la sangre inmediatamente
despus de la mejora clnica.
Las aglutininas O aparecen precoz, ttulos bajos y
desaparecen rpidamente; las H aparecen ms
tarde, ttulos elevados y se conservan ms tiempo,
pudiendo demostrarse ttulos bajos durante ms de
un ao. La vacunacin no aumenta el ttulo de
aglutininas O pero s el de aglutininas H.
Se han desarrollado otras tcnicas, pero la
seroaglutinacin de Widal es la ms empleada.

Prueba de
Widal

Uso racional de antibiticos

Abraham E. Katime Ziga* salmonelosis, pdf.

Sensibilidad,
especificidad, valor
predictivo depende del
rea geogrfica
Suele presentar
reaccin cruzada

Tcnica de Widal

La aglutinacin se considera como una


reaccin en 2 etapas.
Cuando se aade el Ag al suero se produce
una combinacin fisicoqumica en la que el Ac
se fija a la superficie del Ag; va seguido de una
aglutinacin en presencia de solucin salina.
El grado de aglutinacin depende de la
composicin de la solucin salina y de la
temperatura de la reaccin.

Interpretacin de los resultados


-El

ttulo del suero es la dilucin ms alta que muestra


aglutinacin frente al Ag.
-Ningn ttulo aislado puede considerarse diagnstico.
En individuos no vacunados es significativo un ttulo=
> a 1/160 para los Ag O y H; en vacunados, los ttulos
pueden aumentar hasta 4 veces en el curso de
enfermedades febriles no relacionadas con la fiebre
tifoidea, por lo que no debe utilizarse la serologa como
nico mtodo de diagnstico.
-Los ttulos altos frente al Ag O significan infeccin en
fase aguda; ttulos altos de Ag H corresponden a la fase
de convalescencia.

Interpretacin Reacciones Febriles

DST

2aa

O 1:160 O 1:160

DST H 1:320

Interpretacin

No es
infeccin

H 1:320 No es

infeccin

Masculino 23 aos de edad, Fiebre 38.8C, cefalea,


mialgias, artralgias, astenia, sudor, dolor faringeo,
hiporexia. El inicio del cuadro clnico es sbito y tiene
4 das de evolucin.

Examen fsico normal

B.H. 4,200 leucocitos, 58% neutrfilos,


42% linfocitos.
Tfico O
1:160
Tfico H
1:320

Diagnstico ?

Tcnica de Widal
INTRODUCCIN
La reaccin de Widal, test basado en el
principio de aglutinacin antgenoanticuerpo, fue desarrollada por Georges
Fernand Isadore Widal, prestigioso mdico
francs, en Junio de 1896, para el
diagnstico serolgico de la fiebre tifoidea.

BASES INMUNOLGICAS DE LA
REACCIN DE WIDAL
La reaccin de Widal demuestra presencia de Ac aglutinantes
(aglutininas) contra los Ag H (flagelar) u O (somtico) de la
Salmonella typhi en el suero de los pacientes con fiebre
tifoidea.
Los Ac contra el Ag O aparecen luego de 6 a 8 das de iniciada
la enfermedad y desaparecen entre 3 y 6 meses.
Los Ac contra el Ag H aparecen a los 8 a 12 das, alcanzando
ttulos ms elevados con respecto a los anti-O y pueden
persistir por ms de 1 ao.
Los Ac contra el antgeno Vi aparecen ms tardamente, a la
tercera semana, sin embargo lo hacen en ttulos bajos 1:101:20 con respecto a los previos

LIMITACIONES DE LA REACCIN DE WIDAL

Tener en cuenta que hasta un 50 y 33% de los pacientes con


fiebre tifoidea no tratada no presentan el aumento
caracterstico en los ttulos Anti-O y tienen negatividad en los
ttulos Anti-H, respectivamente.

En un estudio realizado en Vietnam se report que el 17 y 33%


de los pacientes con fiebre tifoidea y hemocultivos positivos
tenan ttulos Anti-O y Anti-H 80-100, respectivamente.

Otro elemento a considerar es la presencia de Anti-O y Anti-H


en la poblacin sana, lo cual est determinado principalmente
por la prevalencia de salmonelosis en una comunidad
determinada.

En la reaccin de Widal, tambin hay que considerar los


falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre
sus causas tenemos:
1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparicin de
anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol).
2. Utilizacin de corticosteroides
3. Medicin temprana de anticuerpos (primera semana)
4. Inmunodeficiencias adquiridas y congnitas.
5. Portadores crnicos de Salmonella typhi.
6. Relacionadas a estandarizacin de la prueba.

INTERPRETACIN CLNICA REACCIN


DE WIDAL

Un diagnstico de fiebre tifoidea: si los ttulos inciales se cuadruplican


entre una y cuatro semanas.

Sin embargo, el clnico no puede esperar para establecer tto, por lo cual
considerar la posibilidad de esta entidad con un ttulo aislado
determinado.

Punto de corte depende de prevalencia de salmonelosis en la comunidad


estudiada, siendo as, se han establecido protocolos diagnsticos en
varios pases, teniendo en cuenta los estudios realizados en sus
regiones.

En general, hay que tener en cuenta la fiebre tifoidea con ttulos:

Anti-O1:160-200 y/o H 1:160-200 en zonas endmicas;

Anti-O 1:50-100 en zonas no endmicas, se debe pensar con ttulos


ms bajos .

Adems, una reaccin negativa no excluye el diagnstico de fiebre


tifoidea en el contexto de un cuadro clnico compatible.

CONCLUSIONES
1. La reaccin de Widal no es considerado el gold
standard para realizar el diagnstico de fiebre tifoidea.
2. La reaccin de Widal sobrediagnostica fiebre tifoidea
teniendo en cuenta sus numerosas reacciones
cruzadas.
3. Para la interpretacin de la reaccin de Widal se debe
conocer la prevalencia de la fiebre tifoidea en una
determinada rea.

Tratamiento

Antibiticos como la ampicilina, cloranfenicol, trimetoprimsulfametoxazol, conocido tambin como cotrimoxazol, y


ciprofloxacina han sido comnmente usados para tratar la
fiebre tifoidea en los pases desarrollados reduciendo la tasa
de mortalidad al 1% de los casos.
Debido a la resistencia que esta desarrollando la Salmonella
Typhi a estos medicamentos se esta considerando el uso de
otros antibiticos como la Fleroxacina.
A causa del riesgo de deshidratacin causado por las diarreas
tambin es recomendable reponer los electrolitos por va
intravenosa.
Tambin se recomienda suministrar a los enfermos dieta
blanda.