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HEMORRAGIAS

DIGESTIVAS ALTA Y BAJA.

HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS
La hemorragia digestiva se define
como la expulsin de sangre por
boca o por recto.

4 PREGUNTAS BASICAS
1. Tiene el paciente efectivamente una
hemorragia?

1. Tiene el paciente efectivamente una hemorragia?

EL TEST DE APT-DOWNEY
- indicar si la sangre pertenece al
nio o a la madre.
sangre
emitida
Si es rosada la
sangre
proceder del
nio
si
es de color
amarillo-marrn
ser hb adulta

cinco partes de
agua
se mezclan 5 ml
del mismo con 1
ml de hidrxido
sdico al 0,25 N

Se centrifuga
durante 1 o 2 min a
2.000 rev/min
se decanta o filtra
el sobrenadante

Esta prueba no debe realizarse


con sangre desnaturalizada

4 PREGUNTAS BASICAS
1. Tiene el paciente efectivamente una
hemorragia?
2. Est el nio hemodinmicamente
estable?

Est hemodinmicamente estable?

La cantidad y velocidad de la sangre


perdida deben estar relacionadas con
la edad del paciente y posibles
enfermedades concomitantes.
Grupo etario

volemia

RN pre trmino

100 ml/kg

RN termino

80 ml/kg

Lactante

70-80ml/kg

Nio

70-90 ml/kg

Est hemodinmicamente
estable?
La gravedad de la hemorragia se puede
evaluar con la presin arterial, las cifras de
hemoglobina y los volmenes de sangre
que se requieran para mantener estable al
paciente.
UCI
Graves

Masivas

Descompensan gravemente la
hemodinamia
Perdida de mas de 20% volemia

Moderadas

Perdida menor de 20% volemia

Leves

Mantienen el hematocrito normal

Microscpic
as

Anemia ferropnica

hospitalizaci
n

Ambulator
io

Est hemodinmicamente
estable?
La hemorragia con perdida del 20% se
manifiesta con taquicardia e hipotensin
ortosttica.
Si la perdida es del 25% se produce mala
perfusin perifrica = llenado capilar lento.
Si es del 30% se observa hipotermia,
cianosis, oliguria.
Si es del 40% fallan las compensaciones
hemodinmicas: alteraciones del sensorio,
acidosis, shock.

Est hemodinmicamente
estable?
Volumen a transfundir

Volumen
de
sangre a
transfun
dir

70 ml x
peso

Hb normal hb del
paciente
Hb de la sangre a
transfundir

Por cada 5 cm3 se sangre


transfundida el hcto sube aprox. 3
pts. y la hb 1 pt.

4 PREGUNTAS BASICAS
1. Tiene el paciente efectivamente una
hemorragia?
2. Est el nio hemodinmicamente
estable?
3. Se trata de una hemorragia
digestiva alta o baja?
4. Que procedimientos son necesarios
para establecer la causa del
sangrado?

Se trata de una hemorragia


digestiva alta o baja?

Se trata de una hemorragia


digestiva alta o baja?

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA

INTRODUCCIN:
Sangrado a nivel
esofagogastroduodenal
Menos frecuente que la HDB
Es necesaria una historia clnica
detallada

ETIOLOGIA
Lo mas frecuente es la enfermedad acido-peptica y las varices
esofgicas.

VARICES ESOFGICAS:
Complicacin mas importante de la HTP.
Se abren las comunicaciones porto
sistmicas que usualmente estn
cerradas.
La causa mas frecuente es la
cavernomatosis de la porta.
Cc: Esplenomegalia, hiperesplenia,
ascitis, circulacin colateral,
hepatomegalia, hepatopata crnica.

ESOFAGITIS:
Erosiones o ulceraciones del esfago
Etiologa: Enf. Acido-peptica, ERGE.
HVD macroscpica con hematemesis,
o microscpica.
CC: pirosis, regurgitaciones acidas,
vmitos, dolor retro esternal,
disfagia.

Sind. MALLORY-WEISS:
Laceraciones no penetrantes de la
mucosa del esfago distal o del
estomago proximal.
Se presenta despus de eventos que
cursan con grandes esfuerzos al toser o
vomitar
En la historia se relata la anterior
presencia de vmitos no hemticos que
luego se hicieron hemticos.

ULCERAS POR ESTRESS:


Pueden ocurrir en la zona gstrica y
duodenal.
Si se realizara una endoscopia en un
pte en UCI un 90% tendran dao en
la mucosa en un plazo de 3 das.
Se produce isquemia de la mucosa,
alteracin del epitelio, acido + bilis=
mas lesin.

ULCERA PPTICA:
Se encuentra con mayor frecuencia en
nios mayores.
Son mas frecuentes en el duodeno.
Ulcera aguda: relacionados a
enfermedades graves: septicemia,
quemaduras, cncer, medicamentos
Ulcera crnica: familiar: hiperacidez
gstrica y Helicobacter pylori.
Gastrinoma es excepcional.

CUADRO CLNICO:
Precedido por nauseas
Hematemesis
Melena
Raro (hematoquecia)
Hemorragia oculta

DIAGNOSTICO:
Historia clnica

Examen fsico:
Inestabilidad
hemodinmica
Valoracin
hemodinmica
Evaluacin de signos
sugestivos de la
etiologa del sangrado

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
Pruebas de laboratorio: Hemograma,
perfil heptico y de coagulacin,
bioqumica esencial confirmacin:
Test de Guayaco, Aglutinacin de
ltex marcado con anticuerpos
antihemoglobina A humana.

Aspirado gstrico: Confirmar sangrado, definir la actividad


y gravedad del mismo, prevenir dilatacin gstrica y
evacuacin de sangre o cogulos.
No con SF fro

Endoscopa digestiva alta: Mtodo ms eficaz


Indicada en nios con sangrado persistente o recurrente, cuando
se sospecha la existencia de varices esofgicas y en hemorragia
intensas, en la que el diagnstico y la intervencin teraputicas
precoces son esenciales
Signos directos
Signos indirectos
Diagnostico por exclusin
Diagnstico no establecido

Posibilidad de recidiva

Otros: Mtodos radiolgicos,


arteriografa

MANEJO:
ESTABILIZACIN HEMODINMICA:
Mantenimiento de una adecuada oxigenacin:
oxgeno en mascarilla o gafas nasales.
Canalizacin de dos vas venosas o una va central.
Extraccin sangunea para pruebas de laboratorio
y pruebas cruzadas.
Expansin rpida de la volemia, inicialmente con
lquidos isotnicos hasta disponer de
hemoderivados.
Correccin de los trastornos electrolticos y
metablicos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Supresores de la secrecin cida:
A un valor de pH gstrico de 6 se prolonga el tiempo
de formacin del agregado plaquetario y del cogulo
de fibrina, mientras que a un pH 5 estos procesos
hemostticos estn completamente abolidos.
Inhibidores de receptores H2, inhibidores de la bomba
de protones o anticidos de accin local

Reductores del flujo esplcnico:


vasoconstriccin del territorio esplcnico lo que
origina una menor presin venosa a dicho nivel y por
tanto un efecto favorable para reducir el sangrado
Octetrido, vasopresina, terlipresina

Citoprotectores:
Tienen un papel secundario en el manejo
farmacolgico de la hemorragia digestiva aguda
Sucralfato

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA:
Endoscopa teraputica
Ligadura o esclerosis de varices, coagulacin
trmica o elctrica y fotocoagulacin por lser

Taponamiento con baln


Ciruga

HEMORRAGIA DE ORIGEN NO VARICOSO:


HEMORRAGIA LEVE:
Colocar una sonda nasogstrica
Comprobar que no existe sangrado activo
Atender a la causa desencadenante
Probar tolerancia oral unas horas
Si cede el sangrado, realizar un
seguimiento durante 48 h ms.
Est indicada la administracin de
protectores de mucosa como el sucralfato.

Hemorragia moderada:
Estabilizacin hemodinmica
Administracin por va IV de frmacos antisecretores
Una vez estabilizado hemodinmicamente, debe
procederse a realizar endoscopia alta
El tratamiento endoscpico es de eleccin en toda lcera
gastroduodenal que presente hemorragia en los grados I y
II de Forrest, cuando se aprecie un vaso visible no
sangrante, o cogulo que no se desprende con el lavado

Hemorragia severa:
ingreso del paciente en UCI
Una vez recuperado del shock, proceder como en el caso
de la hemorragia moderada.

HEMORRAGIA DE ORIGEN VARICOSO: en 3 fases


Prevencin del primer episodio de sangrado:
propranolol, cuya dosis estimada est en 1-2 mg/kg/da,
en 2-4 administraciones.

Tratamiento del episodio agudo


Estabilizacin hemodinmica
El octetrido, se administra va IV inicindose con una
dosis de 1 g/kg en bolus, seguido de una infusin de 1
g/kg/hora, incrementndose la dosis cada 8 horas si no
hay reduccin del sangrado, hasta 4-5 g/kg/ hora en
infusin continua. Si no hay sangrado en las siguientes
24 horas, la dosis puede ser disminuida a la mitad cada
12 horas. La dosis mxima es de 50 g/hora.
La vasopresina, se administrava IV, en bolus de 0,3 U/kg,
durante 20 minutos, y posteriormente a 0,3 U/kg/h en
infusin continua.

La nitroglicerina, se administra va IV. Se inicia con una


perfusin continua de 0,25-0,5 g/kg/min., con
incrementos posteriores de 0,5 g/kg/min. cada cinco
minutos, hasta una dosis mxima de 1-2 g/kg/min,
procurando mantener una presin sistlica superior a
90 mm Hg.
Tratamiento endoscpico
Sonda de Sengstaken-Blakemor

Profilaxis de la recidiva:
Mediante frmacos (propranolol) y mediante tcnicas
como la derivacin portosistmica percutnea
intraheptica (TIPS) y la embolizacin transheptica
percutnea de la vena coronaria gstrica

Hemorragia de va digestiva Baja

Hemorragia de va digestiva Baja

APT-DOWNEY

Anamnesis
Caractersticas de las deposiciones,
sangre roja mezclada con las heces,
o primero melena luego
hematoquecia.
Estreimiento o dolor con la
deposicin.
La presencia de diarrea, fiebre,
cuadro de dolor intestinal y vmitos.

Anamnesis
1. Hemorragia
como nico
signo

2. Hemorragia
+ diarrea

1.
Hemorragia+
signos de enf.
sistmica

Fisura anal
Plipo juvenil
Poliposis mltiples
familiares.
Poliposis familiar
adenomatosa.
Divertculo de Meckel
Enterocolitis bacteriana
Enterocolitis parasitaria
Enterocolitis
seudomembranosa
Alergia a la protena de
leche de vaca.
SHU
Colitis ulcerativa, Crohn.
Fiebre tifoidea
Purpura de SchonleinHenoch
Obstruccin intestinal.

Examen fsico
La presencia de melanosis cutnea o
mucosa
Telangiectasias en labios o mucosas
Inspeccin y tacto rectal: evidenciar
diarrea, sangre, plipo rectal o fisura anal.
Aspirado de jugo gstrico.

Enterocolitis bacteriana
Frecuente en pases con mal saneamiento
ambiental.
Las bacterias invaden los enterocitos,
producen ulceracin, micro abscesos.
Etiologa: Shigella, E. coli, Campylobacter
jejuni, Salmonella, Yersinia enterocolitica,
Clostridium difficile. Entamoeba histolitica.
CC: comienzo brusco, fiebre, dolor
abdominal, tenesmo, deposiciones
mucopurulentas con sangre.

Alergia a la protena lctea


Entidad frecuente en recin nacidos y
lactantes que han recibido formulas
artificiales.
Mono sintomtica, de mnima repercusin
para el paciente y auto limitada.
Las deposiciones suelen tener moco y
estras de sangre fresca.
Descartar agentes infecciosos.
Reemplazo de la formula.

Fisura anal
Se asocia a constipacin y
ocasionalmente diarrea.
Sangrado en forma de estras o
gotas, que aparece despus de
defecar asociado a dolor anal.
Dx: inspeccin.
Tto: mejorar el habito intestinal,
higiene.

Plipo rectal
Se pueden encontrar en 1% de los
preescolares y escolares, generalmente
son nicos y se localizan en la regin
rectosigmoidea.
Eliminacin de sangre fresca o cogulos
despus dela defecacin.
Crecimiento auto limitado y
amputacin espontanea.
Poliposis familiar, Sx. De Peutz Jeghers.

Sndrome hemoltico
urmico
Vasculitis que se manifiesta por: anemia
hemoltica, trombocitopenia, insuficiencia
renal.
Se inicia con un cuadro diarreico agudo,
das despus aparece oliguria,
trombocitopenia, anemia.
El sangrado masivo es una complicacin de
este sx.
Etiologa: E. coli enterohemorrgica,
shigella.

Divertculo de Meckel
Emergencia medica:
hemorragia masiva,
anemia y shock.
Hematoquecia, melenas.
Es la causa mas frecuente
de sangrado digestivo
grave sin sntomas de
obstruccin intestinal
Gammagrafia con
tecnecio
Laparotoma exploratoria.

Invaginacin intestinal
Causa frecuente de HVDB en
menores de 1 ao.
Sx. De obstruccin intestinal:
Dolor abdominal intenso,
Vmitos.
Deposiciones en jalea de
grosellas.
Enema baritado: visualiza la
detencin del medio de contraste
en la zona de invaginacin.
Tto: Qx.

Algoritmo