Está en la página 1de 19

Manejo de la Historia Clínica Guías clínicas de atención

DIANA LORENA
SEPÚLVEDA R.
T.O – ADM. EMP.

Historia Clínica La Historia Clínica es un documento privado. obligatorio y sometido a reserva. en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente. los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención .

Características Integralidad: Secuencialidad Racionalidad científica Disponibilidad Oportunidad: .

enmendaduras. sin tachones. Cada anotación debe llevar la fecha en la que se realiza. los registros específicos y los anexos. la identificación del usuario. con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son componentes de la historia clínica.Características Debe diligenciarse en forma clara. . intercalaciones. legible. sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

sexo. fecha de nacimiento. nombre. apellidos y nombres completos. . documento de identidad. nombre y teléfono del acompañante. entidad afiliadora y tipo de vinculación. ocupación.Identificación del usuario Los contenidos mínimos son : datos personales de identificación del usuario. dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia. teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario. edad.

Formatos de evaluación Planes de intervención Informes de evolución . Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.Registros específicos.

científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención.Anexos Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal. técnico. Consentimiento informado Interconsultas Resultados de exámenes é interconsultas Apoyo docente .

ALMACENAMIENTO O ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA 5. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA 3. INGRESO DE DOCUMENTOS AL ARCHIVO. 4. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. 2. .Procedimientos de Manejo 1.

90 % .AUDITORIA DE LA HISTORIA CLINICA Criterios INTEGRIDAD COHERENCIA VS GUIA DE MANEJO • Rendimiento EXCELENTE: 100 % BUENO: 90 – 99 % MALO: .COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS .

Guías de manejo ORGANIZACIÓN PROYECTO PEDAGÓGICO RENACER .

Nuestras guías de atención GUÍA DE ATENCIÓN DE TRASTORNOS DE DEFICIT ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD (TDAH): F90 GUÍA DE ATENCIÓN DE TRASTORNOS MIXTOS DEL DESARROLLO: F83X GUIA DE ATENCION DEL TRASTORNO DE ARTICULACIÓN: F800 GUÍA DE ATENCIÓN DE TRASTORNOS DE CONDUCTA: F91 .

Contrato de contingencia. Psicología  Protocolo para niños con desatención.  Humanistas: Solución de problemas interpersonales. TDAH  Desarrollo de encuadre terapéutico:  Cambio en la narrativa: con el niño y sus diferentes ecosistemas ( casa y colegio)  Entrenamiento en habilidades sociales  Mantenimiento de hábitos adquiridos. . Cognitivas: El entrenamiento en autoinstrucciones verbales..Tiempo fuera..  Protocolo para niños con impulsividad e hiperactividad:  Desarrollo de encuadre terapéutico  Desarrollo de técnicas de autocontrol  Conciencia de espacios y tiempos  Auto instrucciones  Respetar turno  Reconocer reglas y hábitos sociales:  Manejo de NO  Cambio en la narrativa  Entrenamiento en habilidades sociales  Mantenimiento de hábitos adquiridos  Técnicas de intervención  Conductuales: Programa de economía de fichas.

monitoreo y .Terapia Ocupacional TIPO DE FUNCIONES TRASTORNO EJECUTIVAS AFECTADAS Inatento Atención selectiva Atención sostenida Hiperactivo Inhibición motora Impulsivo Común todos HABILIDADES POR ESTRATEGIAS DESARROLLAR AMBIENTALES (COMORBILIDAD) Percepción visual Manejo de horarios – Cálculo Termómetro matemático Control postural Manejo de Control motor pausas – grueso y fino Semáforo Control motor oral Inhibición verbal Autorregulació Tolerancia n frustración a Memoria de Seguimiento trabajo instruccional Solución de Seguimiento problemas instruccional a la Modificación en instrucciones – Autoinstruccion es Estrategias metacognitivas: planeación.

Fonoaudiología CONCIENCIA Fonética-fonológica Semántica Morfosintáctica Pragmática ESTRATEGIAS Identificación grafemas Relación fonema-grafema Comparación de grafemas Procesos de significadosignificante Análisis Reconocimiento de géneronúmero. oración. pronombres y tiempos Estructuración palabra. frase Actos de habla Manejo de turnos conversacionales Discurso Funciones del lenguaje .

Trastornos mixtos del desarrollo FONOAUDIOLOGÍA PSICOLOGÍA TERAPIA OCUPACIONAL Organización Fonética: Organización Semántica: Organización Morfo sintáctica: Lenguaje Receptivo: Lenguaje Expresivo: Lenguaje Articulado: Habilidades Sociales: La atención psicológica a los padres manejo de las complicaciones psicológicas secundarias Percepción y Cognición: Habilidades Motoras Finas: Habilidades Motoras Gruesas: .

Trastorno de Articulación Fonoaudiología Ejercicios de praxias orofaciales Identificación de punto y modo articulatorio Ejercicios de soplo: Ejercicios de automatización: Repetición de palabras Repetición de trabalenguas. . canciones. oraciones.

 2.  3. Planificar previamente la actuación.  5. De órdenes de forma eficaz. .Trastorno de Conducta  Psicología  Análisis conductual ABC (Antecedentes – Comportamientos – Consecuencias)  1. Utilice el tiempo fuera.  3. Aprenda aprestar atención positiva a su hijo. específicas y constantes.  4. Las interacciones en la familia son reciprocas. Use el poder de su atención para conseguir que obedezca.  2. Programa de incentivos. Las consecuencia de su conducta deben ser : inmediatas.  4.  7.  6. Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva. Enseñe a su hijo a no interrumpir actividades.  Trabajo con padres  1. Aprenda a controlar a su hijo en espacios públicos.

13 Entrenamiento en habilidades sociales avanzadas ( concepto) 15 Juego de juego con pares direccionado por el ususario. 16 Control de conductas en colegio mediante retroalimentación con la institución 17 Reconocimientos de modelos conductuales 18 Re definición de amistad 19 Perfil del amigo ideal 20 Reconocimiento de emociones básicas 21-23 Estrategias de autorregulación 24 Evaluación de proceso con sistema familiar incluido el usuario.sesión Objetivo 1 Entrevista con padres. test de la familia Confrontación con el usuario y niño para identificar conductas disóciales. reconocimiento de discurso del joven o niño. contrato conductual bilateral 2 3-4 5 Evaluación de problemática familiar con el usuario 6-7 Evaluación de problemática relacional con mesosistemas y exosistema 8 Acuerdos normativos en casa con padres 9 Entrenamiento en pautas de habilidades sociales básicas ( concepto) 10 Aplicación en terapia de juego con pares direccionada por terapeuta 11 Lecturas reflexivas 12-16 Aplicar estrategias en casa 14 Medición de impacto de estrategia con padres. evaluación de antecedentes y escucha de narrativa familiar Entrevista con el joven. .

Integrador Desarrollo de habilidades psicosociales (tolerancia. entre las áreas de autocuidado. Desarrollo de actividades proyecto que permitan identificar intereses. valores encausando el desempeño ocupacional. Desarrollo de estrategias de mantenimiento de habilidades (motoras. perceptuales y de procesamiento) que permitan el cumplimiento de los patrones propuestos en el componente anterior. juego y esparcimiento. considerando las actividades de interés planteadas en el componente anterior. Incluye la proyección del rol a través de la orientación ocupacional. perceptuales y de procesamiento) que permitan afrontar las demandas del entorno. Desarrollo de modelos de patrones de comportamiento ocupacional a través de la identificación de niveles de actividad propios. seguimiento instruccional.Terapia Ocupacional COMPONENTE Organizante COMPONENTE Volitivo Habituacional Ejecutivo MEDIO DE INTERVENCIÓN Desarrollo de habilidades (motoras. aceptación de la autoridad) Productivo Desarrollo de patrones de comportamiento ocupacional (hábitos y rutinas) Realizante Desarrollo de niveles de equilibrio ocupacional. . Identificación del significado de la MEDIO DE INTERVENCIÓN ocupación.