INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO

SOCIAL
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 27

ENFERMEDADES TIROIDEAS
SUN GRANADOS GARCIA
R1 MEDICINA FAMILIAR

TIJUANA BAJA CALIFORNIA. OCTUBRE 2016

ENFERMEDADES TIROIDEAS

BOCIO SIMPLE

BOCIO MULTINODULAR

HIPOTIROIDISMO

HIPERTIRODISMO

BOCIO SIMPLE

INCREMENTO DEL VOLUMEN DE LA GLANDULA

TIROIDEA DE CUALQUIER ETIOLOGIA.

UNO O MAS FACTORES ALTERAN LA PRODUCCION

DE HORMONAS TIROIDEAS HACIENDO MAS
SENSIBLE LA TIROIDES AL EFECTO ESTIMULADOR
DE LA TSH

FUNCION TIROIDEA NORMAL, SIN NODULOS Y

CUYA ETIOLOGIA NO SEA INFLAMATORIA O
TUMORAL

CAUSAS> DEFICIT DE YODO, INGESTA DE

BOCIGENOS
O
DEFECTOS
EN
LA
ORGANIFICACION Y SINTESIS DE HORMONAS
TIROIDEAS.

SINTOMAS COMPRESIVOS PRODUCIDOS A NIVEL LOCAL POR

AUMENTO DE TAMANO DE LA GLANDULA TIROIDEA

DISFAGIA, DISNEA.

SIGNO DE PEMBERTON

RARA VEZ DISFONIA POR AFECTACIN DE LOS NN LARINEGOS

RECURRENTES

DX> EXPLORACION FISICA

TECNICAS DE IMAGEN: ECOGRAFIA CERVICAL, GAMMAGRAFA

AUTOCANTICUERPOS ANTITIROIDEOS> DESCARTAR PROCESOS

AUTOINMUNITARIOS EN FASE DE EUTIROIDISMO

TX> QX SI EXISTEN SINTOMAS COMPRESIVOS> TIROIDECTOMIA

SUBTOTAL O CASI TOTAL.

ADMINISTRACION DE I-131 PUDIENDO DISMINUIR EL TAMANO DEL

BOCIO EN UN 50% DE LOS CASOS. RIESGO DE HIPOTIROIDISMO
IATROGENICO.

BOCIO MULTINODULAR

EXISTENCIA DE UN BOCIO SIMPLE QUE PROGRESA

A LA FORMACION DE MULTIPLES NODULOS QUE
PUEDEN ALTERAR LA AUTONOMIA FUNCIONAL.

DX> PERFIL TIROIDEO Y AUTOANTICUERPOS

ANTITIROIDEOS

LA MAYORIA SON BENIGNOS.

LOS NODULOS MENORES DE 1-1.5cm NO

REQUIEREN PAAF

5% PRESENTAN MALIGNIDAD

TX> I-131

HIPOTIROIDISMO

TRASTORNO PRODUCIDO POR UNA INADECUADA ACCION DE LAS

HORMONAS TIROIDEAS EN EL ORGANISMO, CAUSA PRINCIPAL ES
LA FALTA DE PRODUCCION POR LA GLANDULA TIROIDES

PREDOMINANTE EN MUJERES CON INCIDENCIA DE 3.5 X 1000. Y

DE 0.6 X 1000 HOMBRES.

95% DE LOS CASOS SON DE TIPO PRIMARIO

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO: DATOS NULOS O INESPECIFICOS

DE SINTOMAS Y SIGNOS. ELEVACIN DE TSH SOBRE EL
PARAMETRO NORMAL, MANTENIENDO T3, T4, Y T4L NORMALES.

H.
CENTRAL:
TRASTORNOS
DEL
EJE
HIPOTLAMO HIPOFISIARIO DE ORIGEN
NEOPLASICO, INFILTRTATIVO, INFLAMATORIO,
INFECCIOSO, ISQUEMICO O TRAUMATICAS EN
EL EJE.

H. PRIMARIO: DAO FUNCIONAL DE LA

GLANDULA TIROIDES YA SEA DE TIPO
AUTOINMUNE,
INFLAMATORIO,
IATROGENICO,
FARMACOLGICO
O
DEFICIENCIA DE YODO.

FACTORES DE RIESGO PARA HIPOTIROIDSMO PRIMARIO.

MUJER DE 50 AOS Y MAS

HOMBRE 60 AOS Y MAS

MUJER POSTMENOPAUSICA

ANTEC FAMILIAR DE ENFERMEDAD TIROIDEA

SER FAMILIAR O RESIDENTE DE ZONAS BOCIOGENAS

OTRA ENF AUTOINMUNE: DMI, AR, LES, VASCULITIS

QX TIROIDEA

TERAPIA CON RADIACION PREVIA O ACTUAL, I-131

MEDICAMENTOS

RECOMENDACIONES

ASOCIACION AMERICANA DE TIROIDES: PRUEBAS DE FUNCION

TIROIDEA EN TODOS LOS ADULTOS DESPUES DE LOS 35 ANOS Y
CADA 5 ANOS EN POBLACIONES DE ALTO RIESGO

COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS: TAMIZ EN MUJERES MAYORES

DE 50 ANOS CON UNO O MAS SINTOMAS QUE PUDIERAN SER
DEBIDOS A ENFEREMDAD TIROIDEA.

INDIVIDUOS CON HIPERCOLESTEROLEMIA, ELEVACION DE LDL O

DISMINUCION DE HDL < 40 SE HA DEMOSTRADO QUE PUEDEN
CURSAR CON HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO.

REALIZAR PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA EN FORMA ANUAL EN

PACIENTES CON DM1

INGESTA DE 150g DE YODO EN EL ADULTO.

EMBARAZO 250g / DIA.

INDIVIDUOS CON ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE QUE NO

HAN PRESENTADO HIPOTIROIDISMO DEBE VIGILARSE CADA 6
MESES POR CLINICA Y ANUALMENTE CON PRUEBAS DE FUNCION
TIROIDEA

DIAGNOSTICO CLINICO

FORMA INSIDIOSA Y CON SINTOMATOLOGIA

INESPECIFICA, DEPENDE DEL TIEMPO Y
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD, EDAD,
GENERO,
TIEMPO
DE
APARICION,
VELOCIDAD DE INSTAURACION Y CAUSA.

Fatiga, letargia, estrenimiento, intolerancia

al frio, rigidez, contracture muscular, sx
tunel
carp,
trastornos
menstruales,
deterioro progresivo de las actividades
intelectuales y motoras, prdida de apetito
y aumento de peso. Piel seca y spera, voz
profunda.

DETERMINACION DE TSH Y T4L

HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
TSH > 10mUI/mL
T4L < 0.9ng/dL

HIPOTIROIDISMO
SECUNDARIO
TSH < 1mUI/mL
T4L < 0.9ng/dL

ENVIO A ENDOCRINOLOGIA
PARA LA BUSQUEDA DE
OTRAS
DEFICIENCIAS
HORMONALES.

HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
TSH 4.5 10mUI/mL
T4L NORMAL 0.9-1.9ng/dL

DETERMINACION DE AcTPO

SI TSH ES 10mUI/mL y T4L NORMAL: LA MEDICION SE REPITE DE 3-6 MESES

DESPUES, SI LA T4L BAJA ES EVIDENCIA DE HIPOTIROIDISMO

EL RIESGO DE DESARROLLAR HIPOTIROIDISMO MANIFIESTO ESTA

ASOCIADO POSITIVAMENTE CON LOS NIVELES DE TSH Y PRESENCIA
DE AcTPO

LA PRESENCIA DE BOCIO Y ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS POSITIVOS

EN EL 3-20% DE LOS PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
PROGRESAN A HIPOTIROIDISMO MANIFIESTO.

INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO ANTE LOS RESULTADOS DEL

PERFIL TIROIDEO:

THS ELEVADA Y T4L BAJA

TSH NORMAL Y T4L BAJA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DEPRESION

ESTADO POSTMENOPAUSICO

TRASTORNOS MENSTRUALES

INFERTILIDAD

TRATAMIENTO:

INDICADO EN TSH SUPERIOR A 10mUI/ml

INDEPENDIENTEMENTE DE LOS VALORES DE T4L

TSH SE ENCUENTRE SOBRE EL VALOR NORMAL Y T4L BAJA

IINDICADO INICAR TRATAMIENTO POR HIPOTIROIDISMO
MANIFIESTO.

INICIO DE TIROXINA 1.6-1.8mcg/kg/da O DOSIS DE

25mcg/DIA X 2 SEMANAS
REEVALUACION PARA INCREMENTO DE DOSIS CADA 2-4
SEMANAS HASTA LLEGAR AL EUTIROIDISMO CLINICO Y
BIOQUIMICO.
REPETIR PERFIL TIROIDEO 8-12 SEMANAS DESPUES DEL
INICIO DEL TRATAMIENTO.
OBJETIVO: NIVELES DE TSH ENTRE 0.5-4.5mUI/ml.
LA LEVOTIROXINA DEBE SER INGERIDA EN AYUNO Y LEJOS
DE HORARIOS DE MEDICAMENTOS

ADULTOS MAYORES: INICIO CON DOSIS DE LEVOTIROXINA

DE 12.5mcg/da
INCREMENTO DE DOSIS DE FORMA LENTA CADA 15
DIAS PARA EVITAR DESARROLLO DE FA.
ADULTOS CON CARDIOPATIA ESTABLECIDA SE DEBE
INICIAR A DOSIS DE 0.5mcg/kg/da E INCREMENTAR
CADA 4 SEMANAS.

MUJERES HIPOTIROIDEAS GESTANTES

REALIZAR AJUSTE DE TRATAMIENTO CON
INCREMENTO DEL 30% DE LA DOSIS AL INICIO Y CADA
6-8 SEMANAS, O UNA VEZ POR TRIMESTRE. Y 2 MESES
DESPUES DEL NACIMIENTO DEL PRODUCTO.

MEDICAMENTOS QUE ALTERAN EL METABOLISMO DE LA

LEVOTIROXINA
DISMINUYEN LA
PRODUCCION DE TIROXINA

INCREMENTO EL
METABOLISMO DE
TIROXINA

LITIO

RIFAMPICINA

AMIODARONA

WARFARINA

YODO

FENOBARBITAL
CARBAMACEPINA
HIPOGLUCEMIANTES ORALES

CRITERIOS DE REFERENCIA

INDIVIDUOS QUE EN LA PRIMERA CITA SE DETECTE CRECIMIENTO TIROIDEO

SUGESTIVO DE CANCER

PX CON HIPOTIROIDISMO SUSTITUIDO Y TENGAN CRECIMIENTO ABRUPTO DE LA

GLANDULA TIROIDEA O ADENOMEGAILIAS DURAS SUGESTIVA DE NEOPLASIA

PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO SUSTITUIDO Y QUE PRESENTAN AMBARAZO,

FALLA AL TRATAMIENTO, FALLA CARDIACA INESTABLE, ENFERMEDADES
DESCOMPENSADAS,

HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO
AUMENTO PROLONGADO EN LA SINTESIS Y SECRECION DE HORMONAS
TIROIDEAS EN LA GLADULA TIROIDES. ALTERACION CAUSADA POR
SOBREPRODUCCION ENDOGENA O INESTION EXCESIVA DE HORMONAS
TIROIDEAS
TIROTOXICOSIS
SINDROME CLINICO CARACTERIZADO POR HIPERFUNCIN GLANDULAR POR
CONCENTRACIONES SERICAS DE T4, T3 O AMBAS.

ENFERMEDAD DE GRAVES
ACTIVACION INADECUADA DEL SISTEMA INMUNOLGICO QUE
ELIGE COMO BLANCO A LOS RECEPTORES DE TSH DE LAS
CELULAS FOLICULARES, RESULTANDO EN UNA SINTESIS Y
EXCRECION
EXCESIVA
DE
HORMONA
TIROIDEA,
CARACTERIZADA POR HIPERPLASIA GLANDULAR DIFUSA,
HIPERFUNCIN GLANDULAR, OFLTAMOPATA INFILTRATIVA Y
DERMOPATA

MEXICO NO SE CONOCE SU PREVALENCIA EXACTA

ESTADOS UNIDOS: 1.2%

ESPAA 2%

TIROTOXICOSIS EN FUNCION DE LA PRESENCIA O NO DE HIPERTIROIDISMO ASOCIADO

TRASTORNOS ASOCIADOS A
HIPERFUNCION TIROIDEA
ENFERMEDAD DE GRAVES
BOCIO NODULAR TOXICO
HIPERTIROIDISMO INDUCIDO POR YODO
RESISTENCIA HIPOFISIARIA A THS
TUMOR TROFOBLASTICO E HIPEREMESIS
GRAVIDICA

TRASTORNOS NO ASOCIADOS A
HIPERFUNCION TIROIDEA
TUROIDITIS SUBAGUDA
TIROIDITIS SILENTE Y POSPARTO, TIROIDITIS
POR FARMACOS
TIROTOXICOSIS FACTICIA
ESTROMA OVARICO Y METASTASIS
FUNCIONANTES DE CA DE TIROIDES

CUADRO CLINICO

POR EXCESO DE HORMONA TIROIDEA CIRCULANTE, SON

INESPECIFICOS, RESULTADO DE UN ESTADO
HIPERMETABOLICO FUNCIONANTE.

50% DE LOS PACIENTES CON EG NO PRESENTAN

SINTOMATOLOGA OFTALMOLOGICA DETECTABLE.

SUELE APRECER DE 3-12 MESES ANTES DE REALIZAR EL

DX

AUMENTO DE APETITO, PERDIDA DE PESO, IRRITABILIDAD

Y NERVIOSISMO, PALPITACIONES, TAQUICARDIA, TEMBLOR
FINO
INTOLERANCIA AL CALOR, AUMENTO DE SUDORACION
PIEL CALIENTE Y ENROJECIDA, NAUSEAS, VOMITOS,
DIARREA,
ALTERACIONES MENSTRUALES, FERTILIDAD DISMINUIDA
PRURITO GENERALIZADO, INSOMNIO, ALTERACIONES DEL
ESTADO DE ANIMO, PRDIDA DE CABELLO, AUMENTO DE
LA TENSION ARTERIAL, FATIGA Y DEBILIDAD MUSCULAR,
BOCIO,
ALTERACIONES OCULARES. EXOFTALMIA, FOTOFOBIA,

DIAGNOSTICO

TSH BAJA O SUPRIMIDA: TIROIDES

HIPERFUNCIONANTE

TSH BAJA Y T4L ELEVADA: HIPERTIROIDISMO

PACIENTES CON TSH BAJA Y T4L NORMAL:

REALIZAR NIVELES DE T3. SI ESTE SALE
ELEVADO SE DEBE DESCARTAR LA
PRESENCIA DE NODULO TIROIDEO
HIPERFUNCIONAL

SUGIERE DETERMINACIONES
EVOLUCION DE EG

DE

TRAb

PARA

PREDECIR

LA

SE OBSERVA UNA DISMINUCIN EN EL NIVEL DE TRAb EN

PACIENTES HIPERTIROIDEOS EN REMISION CLINICA LUEGO DEL
TRATAMIENTO CON FARMACOS ANTITIROIDEOS.

DX CON GAMMAGRAMA CON YODO RADIACTIVO

CUANDO LA PRESENTACION CLINICA DE TIROTOXICOSIS NO ES

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD DE GRAVES, SOLO SE DEBE
SOLICITAR SI SE TIENE LA PRESENCIA DE NODULOS TIROIDEOS
PALPABLES

LOS PACIENTES CON EG CUENTAN CON CAPTACION ELEVADA Y EL

BOCIO MULTINODULAR CON CAPTACION NORMAL

USG DOPPLER CONFIRMA EL DX

DE HIPERTIROIDISMO CON
NODULO TIROIDEO ASOCIADO EN
LOS CASOS CUANDO EL I-131 ESTA
CONTRAINDICADO

TRATAMIENTO

OPCIONES TERAPEUTICAS:

TRATAMIENTO FARMACOLOFICO ANTITIROIDEO

METIMAZOL

PROPILTIOURACILO

CARBIMAZOL

BETABLOQUEADORES O CALCIOANTAGONISTAS

TERAPIA CON I-131

TIROIDECTOMIA

METIMAZOL

PROPILTIOURACILO

DOSIS INICIAL: 1020MG/DIA

DOSIS DE 50-150MG/8-12HRS
MANTENIMIENTO 50MG/8HRS

MANTENER AL PACIENTE NO DISPONIBLE EN MEXICO

EUTIROIDEO: LA DOSIS
ES DE 5-10MG POR 12-24
MESES

PACIENTES CON SOSPECHA DE TIROTOXICOSIS O CON CONFIRMACION DE PRUEBAS

TIROIDEAS SE DEBE INICIAR TRATAMIENTO CON BETABLOQUEADORES.
PROPANOLOL DE 10-40MG/8HRS
PACIENTES NO CANDIDATOS A MANEJO CON BETABLOQUEADOR SE DEBE INICAR CON
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

YODO RADIOACTIVO
ADMINISTRADO EN FORMA LIQUIDA
O CAPSULA
DOSIS: 185 MBq O 5 Mci EN
GLANDULAS PEQUEAS
370 MBq O 10 MCi EN GLANDULAS
MEDIANAS
555MBq O 20 MCi EN GLANDULAS
GRANDES
EFECTOS ADVERSOS: ERUPCIONES
CUTANEAS, FIEBRE FARMACOLOGICA,
CONJUNTIVITIS, RINITIS VASCULITIS,
GRANULOCITOSIS EOSINOFLICA

TIROIDECTOMA
INDICADO EN PACIENTES CON
ALERGIA A ANTITIROIDEOS
TOTAL: 0% DE RECURRENCIA
SUBTOTAL: 8% DE RECURRENCIA

COMPLICACIONES POST
TIROIDECTOMIA: INFECCION
POSTOPERATORIA, DAO AL NERVIO
LARIENGEO, DAO A GLANDULAS
PAROTIDEAS

ENFERMEDAD OCULAR TIROIDEA

ACULUMULACION ORBITARIA DE GLUCOSAMINOGLUCANOS

POR EFECTO DE LOS FIBROBLASTOS AL SER
ESTIMULADOS POR CITOQUINAS QUE SE ACMPAA DE
HIPERTROFIA DE TEJIDO ADIPOSO

87% DE LOS PACIENTES CON EG LA PADECEN

15% LA ORBITOPATA ES UNILATERAL

TRATAMIENTO ES CON RADIOTERAPIA RETROBULBAR:

DISMINUYE EL EDEMA ORBITARIO MEJORANDO LA
FUNCION DE LOS MUSCULOS EXTRA OCULARES.

INMUNOSUPRESORES INTRAVENOSOS

CIRUGIA ORBITAL DESCOMPRESIVA: OFTALMOPATA

SEVERA MANIFESTADA CON NEUROPATIA OPTICA Y
ULCERA

TORMENTA TIROIDEA:

GRADO EXTREMO DE TIROTOXICOSIS CON UNA MORTALIDAD DE 20-30%

RARA PRESENTACIN

ASOCIADA A TRATAMIENTOS IATROGENICOS, SE CARACTERIZA POR ALTERACIONES

MULTISITEMICAS : IRRITABILIDAD, DELIRIUM, COMA, FIEBRE, TAQUICARDIA, HTA,
DIARREA, VOMITO

ESCALA DE BURCH-WARTOFSCKY
FACTORES PRECIPITANTES:
INTERRUPCION DE LA INGESTA DE ANTITIROIDEOS DE FORMA SUBITA
TIROIDECTOMIA SIN TRATAMIENTO ANTITIROIDEO PREVIO
INFECCIONES AGUDAS
TERAPIA CON YODO RADIOACTIVO

ABRAHAM P, AVENELL A, MCGEOCH SC, CLARK LF. ANTITHYROID DRUG REGIMEN

FOR TREATING GRAVES HIYPERTYROIDISM. COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC
REVIEWS 2010 JAN 20; (1): CD003420

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES EN MAYORES DE 18

AOS. MEXICO: SECRETARIA DE SALUD, 2011.
WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/INTERIOR/GPC.HTML

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EN ADULTOS.

MEXICO: SECRETARIA DE SALUD;2009
WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/INTERIOR/GPC.HTML