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MANIFESTACIONES

TARDAS DE LA
DIABETES MELLITUS
Dr. Alex Tovar V.
Mdico Endocrinlogo
Hospital Nacional Hiplito
Unanue

Complicaciones Crnicas
Vasculares
Microangiopticas
Retinopata
Nefropata
Neuropata

Macroangiopticas
Enfermedad Arterial
Coronaria
Enfermedad Arterial
Perifrica
Enfermedad Cerebro
Vascular

No Vasculares
Gastroparesia
(enteropata)
Disfuncin
Sexual

Dermatopatas
Pie Diabtico
Neuroptico
Isqumico

NEFROPATA DIABTICA

Generalidades

Causa principal de
enfermedad renal
crnica (ERC) en
pacientes que
inician terapia de
reemplazo renal.

Est asociado con


un incremento
de la mortalidad
cardiovascular.

Se desarrolla en
aproximadamente
el 40% de
pacientes
diabticos.

Definicin

Proteinuria 500mg/24h

Definido como nefropata franca,


nefropata clnica, proteinuria o
macroalbuminuria.

Riesgo de desarrollo de
nefropata
Duracin de la Diabetes
Pobre control de la diabetes (A1C
elevada) Historia familiar de Nefropata
HTA
HTA mal controlada
Predisposicin gentica a HTA (historia familiar de
hipertensin)
Tabaquismo

Histopatologa de la Nefropata
Diabtica
Lesin ms comn
Aumento difuso de la matriz mesangial
Ensanchamiento de la membrana basal
Hialinosis
Microaneurismas

Glomeruloesclerosis
difusa

Glomeruloesclerosis
nodular (lesin de
Kimmelstiel-Wilson)

15% de pacientes con Nefropata


Diabtica
Siempre asociado a la forma difusa
Ndulos PAS+ situados de forma
perifrica en el glomrulo

Histopatologa de la Nefropata
Diabtica

Tbulo renal

Clulas de ArmaniEbstein, PAS+


cargadas de
glucgeno en tcd y
en tcp porcin recta.

Hialinizacin de
las arteriolas,
sobretodo la
eferente.

Aterosclerosis
hialina

Glomeruloesclerosis difusa

Glomeruloesclerosis nodular
(lesiones de Kimmelstiel-Wilson)

Glomeruloesclerosis nodular
(coloracin PAS+)

Nefropata Diabtica de Estado


Final

Lesiones tubulares

Aterosclerosis Hialina renal

Papilitis Necrotizante

Estados de Nefropata Diabtica


Estado I: Hiperfiltracin glomerular

Estado II: Eliminacin intermitente de albmina


en orina, especialmente durante ejercicio.
Silente

Estado III: Microalbuminuria

Estado IV: Macroalbuminuria

Estado V: Insuficiencia Renal Terminal

DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009

Tasa (o ndice) AlbminaCreatinina Urinaria (UACR)

Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S58S66

Tasa de Filtracin Glomerular


Estimada (TFGe)
Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD)

GFR = 175 x (Cr srica)-1.154 x (Age)-0.203 x


(0.742 if female) x (1.212 if African
American) (conventional units)

Estados de Enfermedad Renal


Crnica

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Recomendaciones
Optimizar el control de glucosa para
reducir el riesgo o enlentecer la
progresin de la ERC. (A)
Optimizar el control de Presin
Arterial (<140/90) para reducir el
riesgo o enlentecer la progresin de
la ERC. (A)
Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Tamizaje
Al menos una vez al ao, evaluar
cuantitativamente la albuminuria y
la tasa de filtracin glomerular
estimada en diabticos tipo 1
despus de 5 o ms aos del
diagnstico; y en todos los diabticos
tipo 2 al momento del diagnstico y
en todos los hipertensos. (B)

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Tratamiento (I)
Ni los iECAs ni los ARA-2 son recomendados
para la prevencin primaria de ERC en
pacientes diabticos no hipertensos y con
albuminuria normal. (B)
Se sugiere un iECA o un ARA-2 para el
tratamiento del diabtico con
microalbuminuria (B), y se recomienda para
aquellos con macroalbuminuria. (A)
Cuando se utilicen iECAs, ARA-2 o Diurticos,
monitorizar los niveles de Creatinina y
Potasio. (E)

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Tratamiento (II)
El monitoreo continuo del ndice
Albmina/Creatinina en pacientes con albuminuria
es razonable para evaluar la progresin de la
enfermedad renal diabtica. (E)

Cuando la TFG <60mL/min, se deben evaluar y


manejar las complicaciones potenciales de la ERC.
(E)
Considerar referir a Nefrologa cuando no est clara
la etiologa de la enfermedad renal, hay
dificultades en el manejo o enfermedad renal
avanzada. (B)

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Nutricin

Pacientes con ERC no en


apoyo dialtico la el aporte
proteico recomendado es de
0,8g/kg/da. Para pacientes
en dilisis se debera
considerar aportes proteicos
ms elevados. (A)
Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Retinopata Diabtica

Definicin
Es una complicacin vascular muy especfica
tanto de tipo 1 y la diabetes tipo 2, con
una prevalencia muy relacionada con la
duracin de la diabetes.
La retinopata diabtica es la causa ms
frecuente de nuevos casos de ceguera
entre los adultos de 20-74 aos.
El glaucoma, cataratas y otros trastornos del
ojo ocurren ms temprano y con mayor
frecuencia en personas con diabetes.

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Clasificacin de Retinopata Diabtica

Arch Soc Esp Oftalmol v.79 n.4 Madrid abr. 2004

Diagnstico

Fond

o de ojo

Diagnstico

Angiografa con fluorescena

Recomendaciones
Optimizar el control de glucosa para
reducir el riesgo o enlentecer la
progresin de la retinopata. (A)
Optimizar el control de Presin
Arterial y el de lpidos para reducir el
riesgo o enlentecer la progresin de
la Retinopata. (A)
Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Recomendaciones

Examen de
Fondo de Ojo
En DM1 luego
de 5 aos
del
diagnstico,
En DM2 al
momento del
diagnstico

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Recomendaciones
Mujeres con diabetes preexistente que estn
planeando gestar deben tener una evaluacin
ocular completa previa y ser informadas del
riesgo y/o progresin de la retinopata
diabtica. (B)

El examen debe realizarse en el primer


trimestre con seguimiento durante toda
la gestacin y un ao post parto. (B)

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Tratamiento
Referir a un Oftalmlogo con experiencia en
manejo de Retinopata diabtica (A) a todo
diabtico con:
Edema Macular de cualquier grado
RDNP severa
RDP de cualquier condicin

La fotocoagulacin lser est indicada para


reducir el riesgo de prdida de visin en
pacientes con RDP de alto riesgo y en algunos
casos de RDNP severa. (A)

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Tratamiento

La terapia con Anti Factor de Crecimiento


Endotelial Vascular (a-VEGF) est indicado
para el Edema Macular diabtico. (A)
La presencia de RD no es contraindicacin
para el uso de aspirina para
cardioproteccin ya que sta no incrementa
el riesgo de hemorragia retinial (A)

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Neuropata Diabtica

Definicin

La neuropata
diabtica es la
complicacin ms
frecuente y precoz
de la diabetes. A
pesar de ello suele ser
la ms tardamente
diagnosticada.

Complicacin
microvascular de la
diabetes mellitus que
incluye varios
sndromes
distintivos con
diferentes
manifestaciones
clnicas, distribuciones
anatmicas, curso
clnico y fisiopatologa.

Fisiopatologa

Las Clulas de
Schwann acumulan
sorbitol como
resultado de la
hiperglicemia (va de
los polioles).

La microvasculatura
de los nervios
perifricos sufren
cambios similares a
los vistos en la
retinopata diabtica.
Disfuncin endotelial

Estrs oxidativo

Anatoma patolgica
Desmielinizacin
Degeneracin axonal
Hiperplasia e hipertrofia de las clulas de Schwann*
Edema endoneural (menos frecuente), secundario al acmulo de
polioles, y cuyo efecto aparece an como desconocido.
En el sistema nervioso autnomo
Alargamiento y degeneracin de los ganglios simpticos y una alteracin similar
tambin se ha observado en las neuronas post-ganglionares.
Existe disminucin de la densidad de las fibras nerviosas y desmielinizacin
segmentaria, que es parcialmente reversible, al contrario que la axonal, que no lo es.

Clasificacin
Neuropatas Simtricas
Polineuropata Sensitivomotora Simtrica
Distal
Neuropata Autonmica
Neuropata Dolorosa Aguda
Neuropata Hiperglicmica
Neuropata Inducida por tratamiento
Polineuropata Desmielinizante Inflamatoria
Crnica
Neuropata de Extremidad Inferior Proximal
Simtrica

Clasificacin

Neuropata Focal y Multifocal

Neuropata
Craneal

Amiotrofia
Diabtica

Neuropata
TracoAbdominal

Neuropata
de
Miembro
Focal

Sistemas de Clasificacin de
Neuropata Diabtica

DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 6,

Sistemas de Clasificacin de
Neuropata Diabtica

DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 6,

Sistemas de Clasificacin de
Neuropata Diabtica

DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 6,

DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 6, JUNE

Diagnstico
Los criterios
para
establecer el
diagnstico
de la
neuropata
perifrica
(NP)
incluyen:

Sntomas y signos tpicos


Disminucin de los umbrales de
sensibilidad distal y simtrica
(tctil, trmica, vibratoria y
dolorosa) en forma simtrica
Disminucin de los reflejos tendinosos
distales en forma simtrica
Disminucin de la fuerza muscular
distal y simtrica (es tarda)
Alteraciones de los estudios
electrofisiolgicos

Patrones Electrofisiolgicos: DPN

Velocidad de conduccin motora

Velocidad de conduccin sensitiva

Amplitud de la seal neural


propagante
Densidad y sincronicidad de las fibras
musculares activadas por estimulacin
nerviosa mxima.
Integridad de la transmisin
neuromuscular

Recomendaciones
Todo diabtico debe ser tamizado para neuropata
diabtica perifrica al inicio del diagnstico de DM2 y luego
de 5 aos del diagnstico de DM1; y luego anualmente.
(B)
La evaluacin debe incluir una cuidadosa historia clnica
y el examen con monofilamento 10-g y al menos
uno de estos 3 exmenes: puncin con alfiler,
temperatura o sensibilidad vibratoria.
El tamizaje para signos y sntomas (ortostatismo,
taquicardia de reposo, etc.) de neuropata autonmica
cardiovascular debera ser considerado en enfermedad ms
avanzada. (E)

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Tratamiento
El control glicmico para prevenir o retrasar
el desarrollo de NDP o NDA en pacientes
con DM1 (A) y para retardar su progresin
en algunos pacientes con DM2 (B).
Evaluar y tratar pacientes para reducir el
dolor relacionado a NDP (B) y sntomas de
NDA y para mejorar la calidad de vida.
(E)

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72S80

Tratamiento de la Neuropata
perifrica
Patognico
Sintomtico
Anticonvulsivantes
Pregabalina,

Acido Alfalipoico o
Tictico (Antioxidante)
Venfotiamina
(Vitamina B1 de accin
prolongada)

Gabapentina
Antidepresivo
s
Amitriptilina
,
Duloxetina
Opioides
Tramadol
Gua Prctica en el manejo de Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010

DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009

N A
E
U
U T
R O
O. N
P.
A M
T I

C
A A