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CODIGO ROJO

HEMORRAGIA
POSPARTO
Alejandro Muoz, MD
Cx Plstico-Esttico

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La hemorragia obsttrica es la primera
causa de muerte materna en el mundo
INCIDENCIA: 25% de los casos a nivel
mundial
En pases desarrollados se encuentra
entre las 3 primeras causas de muerte
Colombia En el 2006: HPP Segunda
causa de muerte materna despus de
los fenmenos hipertensivos

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DEFINICIONES
HEMORRAGIA SEVERA
Perdida de todo el volumen
sanguneo en un periodo de 24h o
sangrado que ocurre a una
velocidad superior a 150ml/min,
generando la perdida del 50% del
volumen en 20 minutos

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DEFINICIONES
HEMORRAGIA POSPARTO-HPP
Perdida estimada de 1000ml o
mas, o una perdida menor
asociada con signos de choque

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CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN
LA MUJER GESTANTE
Se hace nfasis en 2 aspectos:
1. Debido a que en la gestante el volumen
plasmtico aumenta, un % de perdida dado
representa para ella un volumen mayor que
en la no gestante
2. Parmetros clnicos a evaluar en primer
lugar:
1. Estado de conciencia y perfusin
Alteraciones en el pulso y la PA, son signos tardos
en la gestante

Perdida
de
volumen
%, ml
para
gestante
entre 5070Kg

Sensorio Perfusin

Pulso

PAS

Grado de
shock
hipovolmi
co

Cantida
d de
cristaloi
des a
reponer
en la 1h

10-15%
5001000ml

normal

normal

60-90

norma compensad
l
o

Ninguno

16-25%
10001500ml

Normal
y/o
agitada

Palidez,
frialdad

91-100

80-90

Leve

3000 a
4500 ml

26-35%
15002000ml

Agitada

Palidez,
frialdad,
sudoraci
n

101120

70-80

Moderado

45006000ml

35%
20003000ml

Letrgica, Palidez,
inconscie frialdad,
nte
sudoraci
n, llenado
capilar
>3seg

>120

<70

Severo

>6000ml

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MODELO PARA LA ATENCION
SISTEMATICA DEL CHOQUE
HIPOVOLEMICO: CODIGO ROJO
Todas las instituciones que
atienden pacientes
obsttricas deben tener una gua
de atencin
del choque hipovolmico y realizar
simulacros
peridicamente

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En una situacin de emergencia como la
hemorragia obsttrica es necesario que el
equipo asistente este actualizado con las
mejores tcnicas y estrategias para salvar
la vida, trabaje de manera coordinada y
con lgica, hacia objetivos concretos
como:
Salvar a la madre y en lo posible al
producto
Disminuir la morbilidad resultante del
proceso hemorrgico o de las mismas
acciones de reanimacin

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Para la implementacin del
protocolo en una institucin se
requiere del logro de unos
requisitos mnimos:
El documento de cdigo rojo
debe existir en forma fsica para
que pueda ser consultado
Se debe garantizar conocimiento
y entrenamiento adecuado del
cdigo rojo. Capacitacin

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Respaldo del cdigo rojo por parte de las
instituciones, con el fin de garantizar los
recursos necesarios, sin bloqueos
administrativos, coordinar actividades
con el banco de sangre, terapia
transfusional, y disponibilidad de equipo
Qx
Siempre que se aplique el cdigo rojo se
debe evaluar su desarrollo, realizar
retroalimentacin que permita mejorar y
adecuar el cdigo rojo en la institucin

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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL
MANEJO DEL CHOQUE
HIPOVOLEMICO EN LA GESTANTE
Una vez hecho el Dx de choque
hipovolmico se deben de aplicar
los sgtes principios:
1. Priorizar siempre la condicin
materna sobre la fetal.
2. Trabajar siempre en equipo
previamente sensibilizado y

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1. Reconocer que el organismo tolera mejor la
hipoxia que la hipovolemia, por esto la
estrategia de reanimacin del choque
hipovolmico en el momento inicial, se basa en
el reemplazo adecuado del volumen perdido
calculado por los signos y sntomas de choque.
2. La reposicin de volumen se debe hacer con
solucin de cristaloides, bien sea SSN 0,9%, o
solucin de Hartman. Actualmente no se
recomienda el uso de soluciones coloidales
como almidones, albmina, celulosa, porque
son ms costosas y no ofrecen ventajas en
cuanto a la supervivencia. Si se utilizan no
debe ser superior a 1.000 ml en 24 h

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1. La reposicin volumtrica debe
ser de 3 ml de solucin de
cristaloide por cada ml de sangre
Perdida.
2. Solamente el 20% del volumen de
solucin electroltica, pasado por
va IV en la recuperacin
volumtrica, es
hemodinamicamente efectivo al
cabo de una hora

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Las maniobras de monitoreo e investigacin
de la causa de hemorragia se deben realizar
simultneamente y en los posible detener
la fuente de sangrado en los primeros
20min
La disfuncin de la cascada de la coagulacin
comienza con la hemorragia y la terapia de
volumen para reemplazo y es agravada por
la hipotermia y la acidosis. De tal forma que
si en la 1h no se ha corregido el estado de
choque hipovolmico ya se debe considerar
la posibilidad de una CID establecida

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En caso de choque severo la
primera unidad de glbulos rojos
se debe iniciar en un lapso de 15
min
Se puede iniciar con glbulos rojos
O -, y/o sangre especifica sin
pruebas cruzadas, hasta q la
sangre tipo especifica con
pruebas cruzadas este
disponible. Sino hay glbulos

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SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO
MINUTO CERO: Activacin del cdigo rojo
La activacin del cdigo rojo lo realiza la
primera persona del equipo asistencial que
establece contacto con la Pcte que sangra y
evala los parmetros descritos anteriormente
En su orden: sensorio-perfusin-pulso-PA
Activacin del cdigo rojo: ante signos de
choque y/o perdida de sangre mayor de
1000ml

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La activacin del cdigo rojo
puede ocurrir en urgencias,
servicio de hospitalizacin,
ciruga, por tanto se necesita de
un medio que eficaz garantice la
activacin: ALTAVOZ

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ACCIONES
Alerta al servicio de laboratorio y/o banco desangre si est
disponible en la institucin.
Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia est en la
institucin, debe permanecer all mientras se resuelve el
cdigo; si no est, se debe contactar al centro regulador
para avisar que se tiene un Cdigo Rojo en proceso y enviar
una ambulancia.
Empezar a calentar los lquidos a 39C. Debe estar
claramente definido el funcionario que empezar a calentar
los lquidos: se colocan por 2 min en el microondas.
El mensajero o patinador definido se debe desplazar al
servicio dnde se activ el cdigo.

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MINUTOS 1 A 20: Reanimacin y
Dx
Restauracin del volumen
circulante mediante colocacin
de 2 catteres gruesos #14, e
infusin rpida de cristaloides
Importante la rpida identificacin
de la causa y su control mientras
se realiza las medidas iniciales

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ACCIONES
Posicionarse en el sitio asignado para
el cumplimiento de sus funciones
Suministre O2 al Pcte con FIO2 mx.
Con mscara reservorio, ventury al
35-50%, o cnula nasal a 4L/min
Canalice 2 venas con catteres # 14
(caf marrn: flujo de 33 0 mL/min)
o #16 (gris: 225 mL/min)

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Tome muestras en tres tubos: de tapa roja,
morada y gris, para Hb, Hcto, PLT,
hemoclasificacin, pruebas cruzadas, TPTPT y fibringeno (segn el nivel de
complejidad). Si el sitio inicial de
atencin no cuenta con laboratorio, estas
muestras se deben conservar y enviarlas
debidamente identificadas cuando se
transfiera la paciente a otra institucin
Inicie la administracin en bolo de 2000
mL de solucin salina normal o Hartman.

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Clasifique el grado de choque y
complemente el volumen de
lquidos requerido de acuerdo al
estado de choque. Se debe tener
precaucin en la pacientes con
preeclampsia y con cardiopatas,
ausculte los pulmones y el
corazn para detectar posible
edema agudo del pulmn o falla
de bomba.

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Identifique la causa de sangrado y establezca los
diagnsticos diferenciales e inicie manejo segn
causa
primer trimestre
Aborto y sus complicaciones
Embarazo ectpico
Mola hidatidiforme
Segundo y tercer trimestre
placenta previa, abrupcio de placenta
ruptura uterina
Posparto utilice la nemotecnia 4 T:
tono (70% de los casos)
trauma (20%)
tejido (10%)
trombina (1%)

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Evacue la vejiga y deje una sonda
para medir la eliminacin urinaria
permanentemente.
Mantenga la temperatura corporal
estable con la colocacin de
frazadas.
En choque severo inicie la transfusin
de 2U de GR O -. Si no hay
disponible, inicie O Rh positivo

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Segn la causa sospechada o
definida y el nivel de atencin en
el que se encuentre, defina si el
caso es para asumir o para
remitir.
Mantenga informada a la familia

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TIEMPO 20 A 60 MIN: Estabilizacin
En choque grave inicie sangre tipo especfica con o
sin pruebas cruzadas segn la disponibilidad y
urgencia.
Conserve el volumen til circulante. Si persiste
Estado de choque, mantener el reemplazo de
lquidos necesarios para mejorar la perfusin y la
recuperacin hemodinmica. Una vez cese la
hemorragia y se controle el choque; mantener
sostenimiento de 300 ml/h de cristaloides. Vigilar
con auscultacin el pulmn buscando signos de
edema agudo por sobrecarga de volumen, que se
debe tratar con las medidas clsicas para el mismo.

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Si el diagnstico es una atona, se deben
mantener las maniobras de hemostasia, como el
masaje uterino permanente, los uterotnicos,
las maniobras compresivas como son el masaje
uterino bi-manual o la compresin externa de la
aorta
Garantice la vigilancia de los signos de perfusin
como el estado de conciencia, el llenado capilar,
el
pulso, la presin arterial y la eliminacin urinaria.
Adems se debe vigilar la frecuencia respiratoria.

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Si despus de la reposicin
adecuada de volumen la paciente
contina hipotensa considere la
utilizacin de medicamentos
inotrpicos y vasoactivos.
Evale de acuerdo a la situacin y
al nivel si su paciente es para
asumir o para trasladar a otra
institucin

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Si el sangrado es por atona y el control del
mismo es difcil, y usted decide asumir el
caso porque sus recursos as lo permiten,
debe alcanzar un estado de condicin ptima
de la perfusin antes de someter la paciente
a la anestesia y ciruga. Se debe definir la
necesidad de realizar procedimientos en su
orden, desde el menos agresivo hasta el
mayor, como son: la prueba de taponamiento
uterino, las suturas de B-Lynch, la ligadura
selectiva de las arterias uterinas y por
ltimo la histerectoma
Mantenga informada a la familia.

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Una resucitacin adecuada
requiere la evaluacin continua
de la respuesta mediante la
vigilancia de los signos clnicos y
los controles seriados
hematolgicos, bioqumicos y
metablicos

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TIEMPO 60 MIN: Manejo avanzado
Despus de 1h de hemorragia e
hipoperfusin, con o sin tratamiento
activo, existe una alta probabilidad
de una CID. Antes de realizar
cualquier procedimiento quirrgico,
se debe garantizar la recuperacin
de la coagulacin.
Se debe proceder as:

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ACCIONES
Vigilancia avanzada para controlar la CID
con la re-evaluacin de las pruebas de
coagulacin como el TPT, TP, el fibringeno
y el dmero D
Considere siempre la decisin crtica: si se
queda con la paciente, debe disponer de
los recursos quirrgicos, los
hemoderivados y la vigilancia en una UCI;
si no puede asumir el tto Qx la debe
trasladar en ptimas condiciones a un
nivel superior (nivel III o IV)

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Si el sangrado contina, en instituciones
con el recurso del especialista y
tecnologa adecuadas, definir la
posibilidad de intervenciones avanzadas:
embolizacin selectiva
la realizacin de los procedimientos
quirrgicos si estos no se han realizado
an, como
las suturas de B-Lynch
la ligadura de las arterias uterinas
la histerectoma

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En lo posible solicite asesora al hematlogo
para el manejo adecuado de la CID
Corregir siempre la CID antes de la ciruga:
PLT deben ser >50000/ml. Cada unidad de
PLT de 50ml, aporta 5000-8000 PLT/ml
utilizar plasma fresco congelado si TP y/o
TPT, son mayores de 1.5 veces el control.
Cada unidad de 250ml aporta 150mg de
fibringeno y otros factores de
coagulacin
dosis: 12-15ml/Kg

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utilizar crioprecipitado si
fibringeno es <100mg/dl y/o TPTPT no corrigen con el plasma.
Una unidad de 10-15ml aporta:
200 mg de fibringeno
100 U de factor VIII
80-100 U factor de von
willebrand
50-100U factor XIII y fibronectina
Dosis: 2mg/Kg

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Evale el estado cido-bsico, los
gases, electrolitos y la
oxigenacin. Recuerde que la
coagulacin es dependiente del
estado cido-bsico, de la
oxigenacin y de la temperatura
Conserve el volumen til
circulatorio, apoyndose siempre
en los criterios clnicos de choque.

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Mantenga las
actividades de
hemostasia y la
vigilancia estricta del
sangrado mientras la
paciente es
trasladada a otra
institucin, o es
llevada a ciruga
Mantenga informada a
la familia

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SIEMPRE QUE SE DECIDA TRASLADO GARANTIZAR:
Transporte adecuado: Ambulancia medicada
Equipo medico acompaante entrenado en cdigo
rojo y q contine durante el desplazamiento con
la aplicacin del cdigo rojo, con nfasis en
masaje uterino, reanimacin
Ambulancia con equipo de RCP, infusores,
medicamentos y O2
Acompaamiento a la familia con una explicacin
clara y objetiva del proceso del cdigo rojo

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ORGANIZACIN DEL EQUIPO DE
TRABAJO
Con el objetivo de evitar el caos en
situaciones como es la HPP con
choque hipovolmico es necesario:
Organizacin del equipo de trabajo
Asignar funciones especificas, a cada
miembro
Funciones previamente conocidas y
estudiadas durante los
entrenamientos de cdigo rojo

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RESPONSABLES DEL CDIGO ROJO
Se requieren por lo menos 3 personas:
Coordinador del cdigo
Medico general o especialista. Si no esta
presente el medico; la persona con mayor
experiencia en el manejo de esta situacin,
una enfermera o un tcnico en atencin pre
hospitalaria

Posicin: A nivel del tero y la pelvis, para


intervenir en las maniobras de control del
sangrado

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Funciones:
Asignar los asistentes 1, 2 y el circulante
Clasificar el estado de choque, y la evolucin
de este en el tiempo de reanimacin y
reemplazo de volumen
Buscar la causa del choque hipovolmico y
tratarla, realizar la revisin del canal crvicovaginal y revisin uterina
Evacuar la vejiga y dejar sonda Foley para
medicin del gasto urinario
Tomar la decisin de trasladar o de asumir el
caso de acuerdo a la causa y el recurso
disponible para la intervencin

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Ordenar la aplicacin de los
hemocomponentes y
medicamentos
Verificar de forma continua q las
funciones de los asistentes se
cumplan y definir los cambios
necesarios
Brindar la informacion requerida
para los familiares a travs de la
persona asignada para esta
funcin

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ASISTENTE 1
Medico, enfermera o aux. de enfermera
Posicin: cabecera de la Pcte
Funciones:
Explicar los procedimientos a seguir y brindarle
la confianza necesaria
Mantener la posicin de la Pcte con desviacin
a la izquierda si el feto esta in tero y es
>20sem. No aplica para el posparto
Garantizar suministro de O2, por mascara, o
ventury al 35-50%, o cnula nasal a 4L/min
Tomar la PA y el pulso. Evitar la hipotermia de
la Pcte cubrindola con frazadas. Monitoreo
con oximetra de pulso

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Informar al coordinar el estado
de infusin de lquidos y signos
clnicos de choque para ajustar el
volumen a suministrar
Anotar los eventos en la hoja de
registro de cdigo rojo
Colaborar con el coordinador en
la realizacin de los
procedimientos

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ASISNTENTE 2
Medico, enfermera o aux. de enfermera
Posicin: Al lado izquierdo de la Pcte
Funciones:
Garantizar acceso y funcionamiento de 2 vas de
acceso venosas con catteres #14 o 16.
Tomar muestras sanguneas en tres tubos (tapa
roja, morada y gris). Iniciar infusin de 2000mL
de cristaloides calentados a 39C
Realizar ordenes de lab. Para HGB, Hcto, PLT, TP,
TPT, fibringeno, hemoclasificacin, pruebas
cruzadas. En instituciones de alta complejidad:
dmero D, ionograma, gases arteriales, Ph.

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En caso de choque hipovolmico
severo, solicitar inmediatamente
2 U GR RH neg. Si no hay
disponibilidad GR RH +
Aplicar lquidos y medicamentos
definidos por el coordinador

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CIRCULANTE (S)
Aux. de enfermera u otra persona capacitada para esta
funcin
Funciones:
Entregar al asistente 2 los primeros 500ml de
cristaloides a la T q se encuentre y luego calentar los
restantes
Identificar adecuadamente los tubos y verificar q
lleguen oportunamente al laboratorio
Mantener contacto con el coordinador para garantizar
la informacin oportuna y veraz de la condicin del
Pcte a los familiares
Reclutar mas personal si es requerido
Colaborar con el coordinador en la realizacin de
procedimientos si es requerido

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ESCENARIOS ESPECIFICOS DEL CHOQUE
HIPOVOLEMICO
Pcte q mejora con maniobras iniciales en
los primeros 20min
Continuar vigilancia estricta
vigilar signos de perfusin cada 15min
Vigilar sangrado vaginal cada 15min por
4h
Si fue hemorragia por atona uterina,
vigilar contraccin uterina cada 15min

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Soporte estricto
Continuar lquidos IV a 300cc/h
Continuar uterotnicos por 12 a
24h si fue por atona
Mantener oxigenacin
Definir transfusin si es
necesario: HGB <7g/dl

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Pcte q no mejora con las maniobras iniciales
Continuar vigilancia estricta : signos vitales y
signos de choque, mientras se define lugar de
atencin
Continuar masaje uterino y uterotonicos, si es
del caso, durante el periodo previo a la Cx o
durante la remisin
Definir nivel de atencin requerido
Sin remisin: vigilancia avanzada de la
coagulacin, estado acidobase, ionograma
Definir conducta Qx. Previa estabilidad
Garantizar soporte posQx avanzado: UCI+
trombo-profilaxis

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Pcte q mejora en la reanimacin inicial pero
recae en choque posteriormente ( Pcte q es
remitida habiendo tenido un choque inicial)
Repasar todos los procesos de los tiempos 120 y 20-60 y ubicarse en el tiempo calculado.
Por lo general es un Pcte con CID
Definir nivel de atencin
No remisin: vigilancia avanzada de
coagulacin, estado acido base, ionograma
Definir conducta Qx, previa estabilizacin mx.
Garantizar soporte posQx avanzado:
UCI+Trombo-profilaxis

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Pcte menor de edad, de padres
pertenecientes a testigos de
Jehov
Realizar manejo integral del
cdigo rojo sin considerar la
determinacin religiosa de los
padres
Predomina el cuidado de la salud
del menor sobre los

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Suministro de
hemoderivados
en la paciente
obsttrica

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HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA
Perdida de todo el volumen
sanguneo en un periodo de 24h
o una perdida sangunea q
requiera la transfusin de mas
de 10U de sangre en un periodo
de 24h
Perdida de mas del 50% del
volumen sanguneo en un

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TRANSFUSION EN PCTE CON ANEMIA
CRONICA DURANTE EL EMBARAZO
Objetivo teraputico
Aumentar el nivel de HGB para mejorar
el estado hemodinmico o disminuir
el riesgo en caso de presentarse una
situacin hemorrgica de emergencia
La transfusin de una Pcte anmica no
corrige la causa de la anemia

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INDICACIONES DE TRANSFUSION
EN PCTE EMBARAZADA CON
ANEMIA CRONICA

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TRANSFUSION EN CASO DE
PERDIDA AGUDA
Objetivos teraputicos
Mantener perfusin y oxigenacin
tisular recuperando la volemia y
la HGB
Utilizacin juiciosa de los
componentes sanguneos para

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CARACTERISITICAS DE LA
ATENCION
COMUNICACIN
Informacin rpida y oportuna a la
unidad de terapia transfusional o
banco de sangre cuando se
presente una hemorragia masiva

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INVESTIGACION
Enviar al laboratorio tan pronto
como sea posible las muestras
para hemoclasificacin, pruebas
de compatibilidad, anticuerpos,
exmenes hematolgicos y
coagulacin de base

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GLOBULOS ROJOS
INDICACIONES
Perdida del volumen sanguneo
calculada >30 a 40%
Si se calcula una perdida
>1500ml y sigue sangrando

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La administracin debe basarse en la
observacin clnica del sangrado y del
estado de la Pcte y no por los
resultados del laboratorio q no son de
utilidad en el evento agudo
Dependiendo de la urgencia se puede
administrar inicialmente sangre O
Se puede administrar rpidamente
sangre especifica sin pruebas
cruzadas, la tipificacin dura solo
10min

CODIGO ROJO
Administrar glbulos rojos cuando la
HGB< 7g/dl
1U de GR contiene
300ml de volumen
aumenta en un 3% el Hcto y en 1g/dl la
HGB, si la Pcte ha dejado de sangrar
Gracias a su alta viscosidad se puede
diluir en 100ml de SSN para infusin
rpida

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PLAQUETAS
INDICACIONES

Indicada en Pcte obsttrica con


sangrado activo para mantener
nivel PLT>50000/mm3

PLT entre 80-100000/mm3 en


caso de q la Pcte vaya a ser
sometida a Cx

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1U PLT:
Incrementa el nivel de 5000 a
10000 PLT/mm3
No tienen q ser tipo especificas,
pero si lo son tienen una vida
media mas corta
Pcte RH -: transfundir PLT RHSi no hay disponibles transfundir

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PLASMA FRESCO CONGELADO
Es el componente de la sangre total que
permanece una vez q las PLT y elementos
celulares han sido removidos
Se congela de -18 a -30C, y se descongela en
30min a T ambiente
Contiene todos los factores de la coagulacin y
protenas de la sangre total
Se debe utilizar plasma tipo especifico pero no
es necesario realizar pruebas cruzadas ni tiene
q ser RH especifico

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INDICACIONES
Reemplazar los factores de la
coagulacin en hemorragia
masiva
CID
Reversar el efecto de la warfarina
TP y/o TPTa 1.5 veces el valor
normal
Cuando se calcula q ya se ha
reemplazado una vez el volumen

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Durante el embarazo el TP y el TPT
se acortan y el fibringeno se
alarga
Mas importante la variacin en el
tiempo de estos parmetros q el
valor absoluto de los mismos
Dosis: 12-15ml/K
1 bolsa: 150-400ml

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CRIOPRECIPITADO
INDICACIONES
Fibringeno <100mg/dl
Si el TP y el TPT no corrigen con
la admn. Adecuada de plasma
fresco congelado

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Cada bolsa de 15 a 20ml
contienen:
200 a 300mg de fibringeno
100 U de factor XVIII, Von
willebrand y fibronectina
Dosis: 1-2ml/K

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GRACIAS

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