TUTORIAL 6

SKENARIO B BLOK 9
Tutor : dr. Yesi Astri, M.Kes

Tri Wahyu Ningsih 70 2009 001

M. Adriwansah 70 2009 004
Jasika Lukita Pertiwi 70 2009 009
Karina Puspita Sari 70 2009 011
M. Diah Sunarno
70 2009 025
Amalia Kharisma 70 2009 031
Mayasari Riski Utami 70 2009 054
Berliani Lutf 70 2009 056
Lupita Putri 70 2009 058
M. Kaisar Pahlawan 70 2009 059

OUTLINE
Skenario
Klarifkasi

Istilah
Identifkasi Masalah
Main Problem
Analisis Masalah dan Jawaban
Hipotesis
Kerangka Konsep

Skenario B
Ny. Ria, 24 tahun, datang ke Puskesmas Pembina
dengan keluhan utama benjolan di leher sebelah kiri dan
gangguan menelan sejak 1 bulan yang lalu. 1 bulan setelah
melahirkan anak kedua 4 tahun yang lalu, timbul benjolan di
leher kiri yang cenderung makain membesar. 6 bulan yang
lalu benjolan terasa makin membesar diikuti dengan berat
badan menurun. Mata agak menonjol, mudah berkeringat
dengan aktivitas ringan, lebih sensitif, mudah tersinggung,
dan mata melihat dengan gambaran ganda.

Skenario
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos Mentis. Vital Sign : TD 130/60 mmHg; Nadi
112 x/menit, isi kurang; RR 22 x/menit; Temperatur 37,2 oC
TB 160 cm, BB 42 kg
Kepala : Mata kanan & kiri exopthalmus (+), Ressenbach Sign (+)
Leher : JVP tak meningkat
Paru-Paru dan jantung dalam batas normal
Extremitas : Tremor (+) pada ujung jari tangan, telapak tangan
basah dan dingin
Status Lokalis
I : Benjolan dileher kiri 7 x 12 cm, ikut bergerak waktu menelan
P : Tumor dengan permukaan sedikit menonjol, padat dan relatif
keras, ada bagian yang
tertafsir
A : Bruit (+)

Skenario
Pemeriksaan Penunjang
1. TSHs = 0,011 (normal : 0,350 5.500)
T3 = 3,07 (normal : 0,6 1,81)
T4 = 15,01 (normal : 4,5 10,9)
fT3 = 7,11 (normal : 2,3 4,2)
fT4 = 3,04 (normal : 0,89 1,76)
2. Foto leher : Trakea dan esofagus terdorong ke sebelah kanan
3. USG masa pada soft tissue leher kiri dg tepi ireguler, hiperdens

Klarifikasi Istilah
Benjolan

Bruit

Exopthalmus

TSHs

Ressenbach

T3

Sign

JVP

T4

Tremor

fT3

Fiksir

fT4

Identifikasi Masalah
1)

2)

3)
4)

Ny. Ria, 24 tahun, dengan keluhan utama benjolan

di leher sebelah kiri dan gangguan menelan sejak 1
bulan yang lalu.
1 bulan setelah melahirkan anak kedua 4 tahun yang
lalu, timbul benjolan di leher kiri yang cenderung
makain membesar.
6 bulan yang lalu benjolan terasa makin membesar
diikuti dengan berat badan menurun.
Mata agak menonjol, mudah berkeringat dengan
aktivitas ringan, lebih sensitif, mudah tersinggung,
dan mata melihat dengan gambaran ganda.

Identifikasi Masalah
5)

Pemeriksaan Fisik : Nadi 112 x/menit, isi kurang; TB 160 cm, BB 42 kg;
Kepala : Mata kanan dan kiri exopthalmus (+), Ressenbach Sign (+);
Extremitas: Tremor (+) pada ujung jari tangan, telapak tangan basah dan
dingin
Status Lokalis
I : Benjolan dileher kiri 7 x 12 cm, ikut bergerak waktu menelan
P : Tumor dengan permukaan sedikit menonjol, padat dan relatif keras, ada
bagian yang tertafsir
A : Bruit (+)

6)

Pemeriksaan Penunjang
1. TSHs = 0,011 (normal : 0,350 5.500)
T3 = 3,07 (normal : 0,6 1,81)
T4 = 15,01 (normal : 4,5 10,9)
fT3 = 7,11 (normal : 2,3 4,2)
fT4 = 3,04 (normal : 0,89 1,76)
2. Foto leher : Trakea dan esofagus terdorong ke sebelah kanan
3. USG masa pada soft tissue leher kiri dengan tepi ireguler, hiperdens

Main Problem
Ny. Ria, 24 tahun, dengan keluhan utama
benjolan di leher sebelah kiri dan gangguan
menelan sejak 1 bulan yang lalu.

Analisis Masalah dan Jawaban

1.a. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histologi kelenjar
tyroid?
Jawab :

Lanjutan . . .
b. Apa penyebab benjolan di leher sebelah kiri yang dialami oleh Ny.
Ria?
Bagaimana patofisiologinya?
Jawab :
Autoimun TSI cAMP aktif terus menerus TSH Sekresi
hormon tyroid (Hipertyroid ) Benjolan pada leher sebelah kiri
c. Apa penyebab gangguan menelan yang dialami oleh Ny. Ria?
Bagaimana patofisiologinya?
Jawab :
Benjolan pada leher sebelah kiri n. Reccurens Laryngeus tertekan
fungsi otot-otot menelan gangguan menelan
d. Bagaimana hubungan antara umur dan jenis kelamin dengan keluhan
utamanya?
Jawab :
Umur Keluhan 20 40 tahun
Jenis Kelamin Keluhan Wanita > Laki Laki

Lanjutan . . .
2.a. Bagaimana hubungan antara melahirkan/hamil dengan timbulnya
benjolan dileher?
Jawab :
Pada kehamilan, kelenjar tiroid ini bekerja lebih berat karena kebutuhan
metabolisme ibu hamil meningkat 15 % sampai dengan 25 % . Secara
selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah sehingga
terjadi penurunan T4 dan kadar T4 bebas. Hal ini menimbulkan stimulasi
TSH yang menghasilkan keseimbangan baru dengan hiperplasi kelenjar.
b. Mengapa benjolan di kiri cenderung makin membesar?
Jawab :
Karena terus berlangsungnya proses hipertiroid akibat hipersekresi
hormon tyroid yang disebabkan autoimun sehingga benjolan tersebut
cenderung semakin membesar.

Lanjutan . . .
3. Apa penyebab berat badan menurun pada kasus ini? Bagaimana
patofisiologinya?
Jawab :
Sekresi hormon tyroid metabolisme basal > 2x produksi panas
lipolisis (pemecahan lemak dalam tubuh) BB
4. Apa penyebab mata agak menonjol, mudah berkeringat dengan
aktivitas ringan, lebih sensitif, mudah tersinggung, dan mata melihat
dengan gambaran ganda?
Bagaimana patofisiologinya?
Jawab :

Mata agak menonjol

T3 dan T4 sensitif orbital fibroblast dan otot-otot bola mata
terjadi inflamasi infiltrasi limposit, sel mast, dan sel plasma
pembengkakan jaringan orbital mata agak menonjol

Lanjutan . . .

Mudah berkeringat dengan aktifitas ringan

T3 dan T4 sintesa Na/K-ATPase membutuhkan ATP dalam
jumlah besar Metabolisme di dalam tubuh panas yang dihasilkan
tubuh kompensasi fisiologis keringat yang berlebihan

Lebih sensitif dan mudah tersinggung

T3 dan T4 kerja SSP sistem saraf simpatis sekresi
adrenalin mempengaruhi kerja epineprin dan kortisol lebih
sensitif dan mudah tersinggung

Mata melihat dengan gambaran ganda

Disebabkan karena fibrosis otot okuler mencegah ekstensi penuh ketika
otot antagonisnya berkontraksi (akibat T4 dan T3 ). Dengan demikian,
penglihatan ganda paling sering ditemukan ketika pasien mencoba
melihat keatas atau keluar karena otot yang terpengaruh ini mengikat
mata, menyebabkan pergerakan yang tidak sempurna dan
ketidaksejajaran.

Lanjutan . . .
5. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik ?
Jawab :

Nadi 112 x/menit Tacikardi (normal : 60 100 x/menit)

Tekanan darah : 130/60 mmHg Pre-hipertensi (normal : 120/80

mmHg)

TB 160 cm, BB 42 kg
BMI Ny. Ria = 42/(1,6)2 = 16,4 (underweight)

Kepala :
- Mata kanan dan kiri exopthalmus (+) abnormal atau hal ini
menunjukkan mata menonjol keluar yang di sebabkan proptosis pada
bagian bola mata.
- Ressebach Sign (+) abnormal atau hal ini menunjukkan terjadinya
tremor palpebra jika mata tertutup

Lanjutan . . .
Extremitas :
- Tremor (+) pada ujung jari tangan
Sekresi hormon tyroid Kerja sistem saraf simpatis Kadar
katekolamin plasma Sensitivitas beta adrenergik reseptor
dilatasi arteri ke otot skeletal + aliran O2 tonus otot tremor
- Telapak tangan basah dan dingin
Sekresi hormon tyroid Metabolisme basal Panas yang
dihasilkan tubuh Kerja sitem saraf simpatis Evaporasi
(kompensasi fisiologis) Telapak tangan basah dan dingin

Status Lokalis
I : Benjolan dileher kiri 7 x 12 cm, ikut bergerak waktu menelan
abnormal
P : Tumor dengan permukaan sedikit menonjol, padat dan relatif keras,
ada bagian yang tertafsir abnormal
A : Bruit (+) abnormal

Lanjutan . . .
6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan penunjang?
Jawab :

TSHs = 0,011 Kadar TSH (normal : 0,350 5.500)

T3 = 3,07 Kadar T3 (normal : 0,6 1,81)
T4 = 15,01 Kadar T4 (normal : 4,5 10,9)
fT3 = 7,11 Kadar fT3 ( (normal : 2,3 4,2)
fT4 = 3,04 Kadar fT4 ( (normal : 0,89 1,76)

Foto leher : Trakea dan esofagus terdorong ke sebelah kanan

abnormal (normal: trakea dan esofagus dalam keadaan anatomi)

USG masa pada soft tissue leher kiri dengan tepi ireguler,
hiperdens abnormal

Lanjutan . . .
7. Bagaimana cara mendiagnosis penyakit ini?
Jawab :
Anamnesis : Identitas, keluhan utama, keluhan tambahan,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyait lainnya, riwayat keluarga
Pemeriksaan Fisik : Status generalis, dan status lokalis
Pemeriksaan Laboratorium : Kadar TSH, T3, T4, fT3, dan
fT4
Pencitraan : USG, Rontgen, Scanning tiroid

Lanjutan . . .
8. Bagaimana DD pada penyakit ini?
Jawab :

Lanjutan . . .
9. Bagaimana WD penyakit ini?
Jawab :
WD penyakit ini adalah Struma Nodusa Toksik
10. Bagaimana penatalaksanaan penyakit ini?
Jawab :
- Obat antitiroid
- Pengobatan dengan yodium radioaktif
- Operasi (berdasarkan indikasi)
11. Bagaimana pencegahan penyakit ini?
Jawab :
- Melakukan genetika konseling sebelum melakukan pernikahan.
- Diet normal tetap dengan mencukupi kebutuhan yodium terutama bagi ibu hamil.
- Bagi penderita dengan oftamopati graves,dilakukan pencegahan agar tidak
memperburuk kondisi oftamopati dan pencegahan komplikasi lainnya.

Lanjutan . . .
12. Bagaimana komplikasi penyakit ini?
Jawab :
Komplikasi struma tergantung dari klasifikasi penyakit itu sendiri.
Tapi biasanya komplikasi yang paling sering timbul akibat
penyakit ini adalah krisis tiritoksik dan terhadap fisiologi jantung.
13. Bagaimana prognosis penyakit ini?
Jawab :

DUBIA at Malam

DUBIA at Bonam

Lanjutan . . .
14. Bagaimana KDU penyakit ini?
Jawab :
KDU untuk penyakit struma nodosa adalah 3a, yaitu mampu membuat diagnosis
klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan
yang diminta oleh dokter (misalnya :pemeriksaan laboratorium sederhan atau Xray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk
ke spesialis yang relevan (kasus bukan gawat darurat)
15. Bagaimana pandangan Islam tentang penyakit ?
Jawab :
Setiap kali Allah menurunkan penyakit, pasti Allah menurunkan (pula)
obatnya. (HR. Bukhari dan Muslim)
Dari Abu Hurairah r.a. Nabi Muhammad SAW. Bersabda : Tidaklah seorang
muslim ditimpa musibah, kesusahan, kesedihan, penyakit, gangguan menumpuk
pada dirinya kecuali Allah SWT hapuskan akan dosa-dosanya (HR. Bukhari
dan Muslim)

Hipotesis

Ny. Ria, 24 tahun , menderita struma

nodusa toksik akibat hipertyroid yang
disebabkan oleh autoimun

Kerangka
Konsep

TSI
&
TSH (0,011)

Autoimun
T3 = 3,07

Hipersekresi Hormon Tyroid

(Hipertyroid)

T4 = 15,01
fT3 = 7,11
fT4 = 3,04

Benjolan
(padat dan rerelati keras)
Efek Fisiologis
Gangguan Menelan

Exopthalmus
dan
Diplopia

Tacikardi
dan
Pre-hipertensi

Lebih Sensitif
dan Mudah
Tersinggung

Tremor pada Ujung Jari

Tangan dan Telapak Tangan
Basah & Dingin

STRUMA NODUSA TOKSIK

Ressenbach Sign (+)

dan
Bruit (+)

Mudah Berkeringat
dan
BB (42 kg)

THANK YOU