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Hospital Central FF AA

Residencia Cirugia General

APENDICE

Dr. Perez R2 C

EMBRIOLOGIA

Intestino Medio. Rotacion intestino 270 ciego en


FID.
5ta sem Ciego
8va sem Apendice
7mo mes Linfaticos

ANATOMIA

A. vermiforme
estructura tubular y
flexuoso.
<1-30 cm (6-9).
Ubicacion:
Tenias colicas.
Base Vs punta

(posicion

variable-multiples sx).

2-3 cm (1.7) final del

ileon.

Retrocecal
64%
Subcecal
32%
Laterocecal Externa 2%
Plvica
1%
Retroileal
.5%

APENDICITIS AGUDA

Apndice Normal

Se origina en la cara
posteromedial del ciego,
el la unin de las 3 tenias.

Mesoapndice: pliegue
peritoneal que contiene la
Arteria apendicular.

Irrigacin: Art.
Apendicular, rama de la
Art. Ileoclica que a su
vez es rama de la Art.
Mesentrica Superior.

Irrigacin
A. Apendicular
(en borde libre del mesoapndice)

A. Ileo-colica

AMS
*A. Cecal post.

Drenaje venoso
V. Apendicular

V. Ileo-colica

VMS

V. Porta

Drenaje linfatico

En submucosa.
De la region ileocecal:
G. en A. Apend.
G. en A . Ileocolica.
G. en AMS.

Ganglios celiacos y Cisterna


de Quilo.

Inervacin
*Centro motor autonomo: plexo
intramural proveniente del plexo
celiaco por medio del plexo
mesentrico sup.

*SNPS:
Tercio prox del colon transverso:

n. vago.
Distalmente recibe ramos del
plexo sacro (s2-s4).

*SNS: nervios esplcnicos


lumbares y sacros.

GENERALIDADES

CAPAS:

Serosa

Muscular

Submucosa

Mucosa

FUNCIONES:

Inmune

Secrecin IG (A)

HISTOLOGIA

Capas:
Mucosa. Criptas

de Lieberkuhn.
Submucosa.
Muscular.
Serosa.

FISIOLOGIA

Organo vestigial?

Placas de Peyer. Igs A.

Maduracin de ciertos tipos


de GB.

Refugio a las bacterias


saprfitas cuando una enf
las elimina del resto del
intestino.

No inconvenientes con la
digestion.

Anomalas

Ausencia/agenesia.

Duplicacion. Asoc anomalias


tractos intest y urinario.

Anomalas en la posicin.

Apndice en herradura.

Triplicacin apendicular.

Divertculos.

Duplicacion.
Teoria: divertculo, quiste
o gemelizacin por
hipoxia o trauma.
*Picoli, fue el primero en
reportar una duplicacin
apendicular.

Apendicitis

Es la inflamacin del apndice.

Epidemiologa

Incidencia mxima: Entre 10 y 30 aos.


Media 22 aos.

Extremos de la vida: raro,


frecuencia de perforacin.

Afecta por igual a ambos sexos, excepto


entre pubertad y 25 aos 3:2.

Diagnstico errado ms
frecuente en la mujer (22.25
vs. 9.3%)

Diagnstico Errneo: 15.3%

Puede ser muy fcil de diagnosticar y ser en otros


casos extraordinariamente difcil especialmente en
las etapas extremas de la vida.

Etiologa y Patogenia
Obstruccin de la luz:

60% hiperplasia de folculos linfoides.


35% fecalito.
4% cuerpos extraos.
1% estenosis y tumores.

Historia Natural
1.- Por la obstruccin de la luz del apndice
se acumula moco que provoca distensin
y aumento de la Presin Intraluminal
por la relativa inelasticidad de la serosa.
2.- La distensin provoca obstruccin del
drenaje linftico que lleva a edema
acumulacin de moco del Apndice
infiltrado plasmoleucocitario en las capas
superficiales:
Apendicitis
Aguda
Congestiva o Catarral (APENDICITS
AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR
VISCERAL

FISIOPATOLOGA
Obstruccin de luz
apendicular

Aumento de presin
intraluminal
Obstruccin linftica y
venosa

Isquemia de mucosa
apendicular

Infeccin bacteriana

Perforacin

60% obstruccin
por hiperplasia
linfoide
40-35% por
fecalitos
4% por cuerpos
extraos
1% estenosis o
tumores
apendiculares o
cecales

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

Apendicitis Flemosa o supurativa


Presin
intraluminar y
tisular

Obstruccin
venosa e
isquemia

Bacterias

Pequeas
ulceraciones

Apendicitis Gangrenosa o Necrtica

Anoxia de
tejido

Aumento
flora
anaerobia

Necrosis
total

Apendicitis perforada
Perforacin

Distensin

Invasin
bacteriana

Alteracin
del riego e
infarto

BACTERIOLOGIA
BACTERIA
GRAM NEGATIVO
AEROBICA
ESCHERICHIA COLI
(SUPURADAS Y FLEMONOSAS)

BACTERIA ANEROBICA
GRAM NEGATIVO
BACTEROIDES FRAGILES
(GANGRENADAS y
PERFORADAS)

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Sntomas

Dolor

Anorexia

Nauseas/
Vomito

Diarrea /
Constipaci
n

Anorexia
90%
No Aplica

Nauseas/
Vomito
50%
Una o Dos
veces

Diarrea/
Constipacin
Diarrea:
Apndice
Plvico

Dolor tpico

Triada migratoria de
Kocher.

Dolor en fosa iliaca


derecha, nauseas y
fiebre es la llamada
triada de Murphy.

Debe dudarse del


diagnostico si el vomito
precede al dolor.

Dolor Atpico

45%
Tipo somtico: FID
Segn su localizacin
Sub Heptico
Pelviano
Retro cecal
Retroilial
Meso celiaca
Mal rotacin (Lado

Izquierdo)

Signos mas frecuentes de


apendicitis:
-Blumberg.
-Rovsing.
-Rebote.
-Taln.
-Aaron.
-Psoas.
-Obturador.

Signo de
Taln

Signo de Psoas y Obturador

Punto de McBurney

Maniobra de San Martino

Escala de Alvarado

Un valor acumulado de 7
o ms puntos es
altamente sugestivo de
una apendicitis.

Cuando el puntaje no
pasa de 5-6 puntos, se
recomienda realizar una
TAC para reducir la
probabilidad de falsos
negativos descubiertos
durante la apendectoma.

Laboratorio

Rx

Hay cierto numero de signos radiogrficos que se


describen en pacientes con apendicitis:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Niveles lquidos en ciego e ilion terminal que indican


inflamacin local en cuadrante inferior derecho.
Aumento de la densidad de los tejidos blandos en
cuadrante inferior derecho.
leo localizado con gases en el ciego. Deformidad de la
forma gaseosa del ciego.
Borramiento de la banda de flanco derecho (borramiento
de grasa preperitoneal).
Presencia de fecalito en fosa iliaca derecha (5%).
Borramiento del psoas derecho.
Apndice llena de gas.
Neumoperitoneo.

Estudios de imgenes
1. Fecalito.
2. Asa centinela.
3. Borramiento del
psoas.
4. Escoliosis
antilgica.
5. Aire
periapendicular.

SONOGRAFIA.
Signo de Diana

Tomografa Computarizada

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico de la apendicitis depende de
4 factores principales:

Localizacin anatmica de la apndice inflamada.


Etapa del proceso.
Edad del paciente.
Sexo.

Adenitis mesentrica aguda


Presenta dolor
difuso e
hipersensibilidad, y
no se localiza con
precisin como la
apendicitis.

Gastroenteritis aguda
Ms comn en la
niez. Es fcil
diferenciarla de
la apendicitis.
Se caracteriza
por diarrea
acuosa profusa,
nauseas y
vmitos. Y el lab
es normal.

Enfermedad del sistema


urogenital masculino

Epididimitis.
Torsin testicular.

Diverticulitis de Meckel

Este se sita 60 cm. dstales del


leon. Y se acompaa de las mismas
complicaciones que la apendicitis.

Ulcera pptica perforada

Enteritis de Crohn

Presenta fiebre, dolor, hipersensibilidad


en el CID, adems leucocitosis. Ausencia
de anorexia, nauseas y vmitos.

Inflamacin de apndices
epiploicos
El paciente no
parece enfermo,
rara vez hay
nauseas y vmitos
y casi nunca se
afecta el epitelio.

Infeccin de vas urinarias


La pielonefritis
aguda, en particular
del lado derecho
puede simular
apendicitis, pero la
presencia de
escalofrio, piuria y
bacteriuria puede
establecer el
diagnostico.

Clculo ureteral
Cuando se
aloja un
calculo
cerca del
apndice
puede
simular
apendicitis
retrocecal.

Trastornos ginecolgicos

EPI.
Folculo de Graaf roto.
Embarazo ectpico roto.
Quiste torcido de ovario.
Endometriosis.

Enfermedad inflamatoria de la pelvis

La relacin de apendicitis con inflamacin de la


pelvis es baja en la fase inicial del ciclo
menstrual y alta durante la fase ltea.

Solo en el 50% presentara nauseas y vmitos.

El dolor y la hipersensibilidad son mas bajos y


el movimiento del crvix provoca dolor intenso.

Folculo de Graaf roto

Si la cantidad de
liquido es muy
abundante y proviene
del ovario, puede
simular una
apendicitis.

Embarazo ectpico roto

La rotura de embarazos
tubricos o el ovario
derecho puede semejar
apendicitis, es posible
el dolor en cuadrante
derecho o la pelvis.

El dx de embarazo
ectpico se hace por la
presencia de una masa
plvica y
concentraciones altas
de hCG.

Quiste torcido de ovario

Cuando se rompen o
tuercen del lado
derecho, las
manifestaciones son
similares a las de la
apendicitis.

Otras enfermedades

Obstruccin intestinal.
Oclusin vascular mesentrica.
Pleuritis del trax inferior derecho.
Colecistitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Hematoma de la pared abdominal.

Apendicitis crnica

Rara.

Estadios de obstruccin
con remisin
espontnea.

Sx ms leves.

Estudios de imagen
iguales.

Bibliografia

Schwartz. Principios de Cirugia. 7ma y 9 na edicion.


Sabiston. Tratado de Cirugia. 17ma edicion.
Latarjet & Ruiz Liard. Anatomia Humana. 4ta edicion.

http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol50_3_11/cir12311.htm