Abdomenul acut

Malic Elena
Studenta gr. 15115,
Medicina 1, USMF ,, N.
Testimianu,,

Abdomenul acut:

Reprezint un sindrom provizoriu, ce

include un ir de suferine abdominale
acute, etiologic nedefinite, unite prin
debut i simptome identice, impune
efort diagnostic minuios cu atitudine
medico-chirurgical de urgen.

Sm plurifactorial cu simptomul principal

durerea abdominal, ce apare brusc( max
72 ore)

Forme de abdomen acut

AA chirurgical- pacieni cu boli

chirurgicale evidente
AA medical- pacieni care nu necesit
intervenii chirurgivale i sunt tratai
conservativ
AA chirurgical tardiv- afeciuni ce pot
trece din AA medical n AA chirurgical.
AA fals- afeciuni extraabdominale cu
simptomatologie similar patologiei acute

Chirurgicale:
1.afeciuni sistemice( infecioase,
alergice, metabolice)
2.Afeciuni de vecintate cu rsunet
abdominal( pulmonare, cardiace, renale

Fiziopatologia durerii

Receptori specifici (terminaiuni

nervoase libere intratisulare)
Ci de conducere specifice
(tracturile spino-talamice)
Ci de conducere nespecifice
(tracturile reticulo-spino-talamice)
Centre de integrare cortical
(circumvoluia paretal ascendent)

Etiologia abdomenului acut: cauze

abdominale si extraabdominale

Cauze abdominale ale

AA:
Gastrointestinale:
Apendicita
Ulcer perforativ
Obstrucie intestinal
Perforaie intestinal
Ischemia intestinal
Diverticulita colonic
Inflamaia diverticulului Meckel
Afeciuni inflamatorii a intestinului

Cauze abdominale ale

AA
Pancreatice, Biliare, Hepatice i
Splenice:
Colecistita acut
Abces hepatic
Tumor hepatic rupt sau hemoragic
Hepatita acut
Colangit acut
Ruptura de splin

Cauze abdominale ale

AA:
Urologice:
Calculi ureterali
Pielonefrita
Retroperitoneale:
Anevrism de aort
Hemoragie retroperitoneal
Peretele abdominal:
Hematom al muchilor reci abdominali
Hernii strangulate

Cauze abdominale ale

AA:
Ginecologice:
Chist ovarian erupt
Torsiune de ovar
Sarcina ectopic
Salpingita acut , Piosalpinx
Endometrita
Ruptura de uter

Cauze extraabdominale
ale AA:
Toracice:
Infarct de miocard
Pericardita acut
Pneumonia lobului
bazal
Pneumotorax
Infarct pulmonar

Hematologice:
Leucemia acut
Neurologice:
Herpes zoster
Tabes dorsalis
Compresia
radiculilor nervoi

Cauze extraabominale
ale AA:
Metabolice:
Cetoacidoza diabetic
Criza Addisonian
Porfiria acut
Hiperlipoproteinemia
Dependente de toxine:
Intoxicaie cu plumb
Revenire dup narcotice

Sindroamele in AA:
Afeciunile chirurgicale, ce determin
abdomenul acut chirurgical, sunt grupate, n
mai multe sindroame :
1. Sindromul de iritatie peritoneala
2. Sindromul ocluziv
3. Sindromul torsiunii de organ
4. Sindromul de hemoragie intraperitoneala
5. Sm abdominal postoperator
6. Sm abdominal traumatic

Sindrom de iritaie
peritoneal

Un proces de inflamare a seroasei peritoneale,

difuz sau localizat, care nu se datoreaz n mod
obligatoriu infeciei.

Exist n prezent mai multe clasificri ale acestui

sindrom. Cea mai uzitat este clasificarea
Hamburg, din 1987 (145). Aceasta mparte
sindroamele de iritaie peritoneal n patru
categorii:
peritonite primare
peritonite secundare
peritonite teriare
abcese intraabdominale

Diagnostic clinic al sm
de iritaie peritoneal:
Peritonitele secundare ale adultului
sunt cele mai frecvente, ele constituind
principalele cauze de abdomen acut
chirurgical ntlnite n practica de zi cu
zi.
Diagnosticul clinic:
DUREREA este primul semn care apare
de obicei, iar locul unde debuteaz
poate orienta asupra diagnosticului

Durerea abdominal n AA:

Sediul iniial i cel actual

Iradierea
Momentul i modalitatea de debut
Circumstanele apariiei
Caracterul
Intensitatea
Durata
Evoluia
Factorii de exacerbare (mers, tuse, inspir profund,
alimentaie)
Factorii calmani (repaus, vrsturi, alimentaie,
poziie, antalgice, etc.)
Fenomene de nsoire

Durerea abdominal(localizare):
Durerile

epigastrice cu recuren sezonier, declanate de alimente cu potenial

gastric iritant (alcool, fructe, legume), presupun o suferin ulceroas gastroduodenal.

Durerile

din hipocondriul drept cu caracter colicativ, episodic, provocate de

alimente colecistokinetice, atrag atenia spre o afeciune biliar litiazic.
Durerile periombilicale la vrstnici, la pacienii cu cardiopatii, fibrilaii atriale
cu caracter anginos, ajut la precizarea diagnosticului de infarct
enteromezenteric.
Durerile din hipocondriul stng dup un traumatism moderat, uneori neglijat,
sugereaz o ruptur de splin n doi timpi.
Durerile hipogastrice la femei cu semne fiziologice de sarcin, cu semne
patologice (metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcin extrauterin sau
pelviperitonit.

Durerea abdominal
debut:

Se deosebesc urmtoarele modaliti de

debut:
Brutal i continu, cu intensitate mare
(durere perforativ)
Brutal, permanent, continu, ocant
(durere ischemic)
Brusc, intermitent, pulsatil (durere
colicativ)
Progresiv, continu, cu uoare oscilaii de
intensitate, fr remisiune (durerea
inflamatorie).

Factori declanatori ai
durerii abdominale:

Relaia temporal dintre debutul durerii, calitatea i

cantitatea alimentaiei este orientativ pentru
diagnostic:
Alimente colecistochinetice factori declanatori ai
colicii biliare
Ingestia abundent de buturi alcoolice distilate i
alimente grase (aport caloric peste 2000 calorii /or factori declanatori ai pancreatitei acute
Mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic,
dislipidemic factori declanatori ai angorului
abdominal, infarct enteromezenteric
Alimente cu bogat rezidiu celulozic volvulus intestinal.

Evoluia durerii abdominale

n evoluia durerii exist uneori acalmii
neltoare, periculoase, realizate prin
urmtoarele mecanisme:
a. Spontane:
- acoperirea perforaiei prin epiploon, viscere;
- analgezic endogene (endorfine)
- necroza organului.
b. Provocate:
- administrarea anticipat de antibiotice,
antialgice (constituie o greeal regretabil att
timp ct lipsete diagnosticul);
- tratamente cu corticosteroizi perforaia
poate fi nsoit de durere minim.

Localizarea durerii abdominale

la momentul examinrii:

Cnd pacientul i indic exact, cu vrful

degetului, locul n care simte durere,
aceasta explic implicarea peritoneului
parietal i este cu siguran vorba de o
boal chirurgical.
Dac indic sediul durerii cu palma ntins,
aplicat pe abdomen, prin micri ale minii,
pe o anumit regiune, ne vom gndi la o
durere visceral, debut posibil al unei boli
acute chirurgicale sau boal acuta medical.

Caracterul durerii abdominale:

Lovitur de pumnal n epigastru - n ulcerul perforat

Caracter de colic, cramp spastic, urmat de acalmie, apoi
de reluarea durerii, n ocluziile persistente sau intermitente,
prin obstacol intraluminal
Caracter de arsur, mai frecvent n inflamaiile mucoasei
gastrice, intestinale (durere acut n afeciunile medicale)
Durerea continu, sfietoare n peritonite
Durerea constrictiv, n menghin", n centur", n
regiunea epigastric - n pancreatita acut
Durerea cu caracter de neptur - apsare, scitoare,
pelvin, indic o afeciune genital congestiv nechirurgical
Durerea permanent, de intensitate mare, insuportabil, se
ntlnete n mod obinuit, n afeciunile ischemice i n
invaziile tumorale (invadarea unui viscer parenchimatos cu
distensie capsular).

Sm de iritaie peritoneal
APRAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt
semnele patognomonice n iritaia peritoneal.
Semne ce produc aprarea muscular:
Blumberg- decompresiunea brusc di fosa
iliac dreapt

Mandel-Razdolski- durere la percuia cu

degetul al peretelui abdominal

Triada Dieulafoy- durere, rezisten

muscular, hiperestezie cutanat

Semne de iritaie peritoneal:

S. Sitkovski- situarea bolnavului pe partea

stng apar dureri n fosa iliac dreapt

S. Voskresenski- atingerea peretlui

abdominal anterior peste maiou

S. ,,tusei,,- tusa redeteapt durerea n fosa

iliac

S. Krmov- durere la tentativa de a introduce

arttorul n canalul inghinal

Semene de iritaie peritoneal:

Triada Mondor: durere, contractur,

antecedente ulceroase

,, iptul Douglasului,, - durere la tactul

fundului de sac Douglas

S. Ratner- Vikker- contractura muscular

de lung durat n patratul abdominal superior

S. Murphy- presiune continu in punctul

cistic, pe peretele relaxat, durere vie la inspir

SIP: diagnostic clinic

Tueul rectal i vaginal completeaz

examenul clinic

O dat cu evoluia procesului se

instaleaz pareza digestiv
(conform legii lui Stokes), ce are ca
rezultat distensia abdominal,
ntreruperea tranzitului pentru
materii fecale i gaze urmate de
staz gastric i apariia vrsturilor

SIP: examen de
laborator

n peritonita acut recent,

leucocitoza are valoarea cea mai
mare pentru diagnostic
Ureea, creatinina,
transaminazele, bilirubina, cu
valori crescute, sugereaz
disfuncii organice sistemice n
cadrul sepsisului

SIP: examen
instrumental

Radiografia abdominal simpl

Ecografia
Tomografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear
sunt rar utilizate
Puncia-lavaj a cavitii peritoneale
utilizat n cazurile n care exist
un dubiu de diagnostic

SIP: diagnostic diferenial

Infarctul miocardic:
antecedente coronariene;
caracterul i iradierea
durerii;
EKG i enzimele CK-MB,
LDH, GOT.
Porfiria acut:
anamnez;
testul Watson-Schwartz.
Crizele saturnine:
anamnez;
lizereu gingival specific;
absena durerii la
decompresiune (Blumberg
negativ

Crizele tabetice:
anamnez;
stigmate luetice la
examenul clinic;
reacia BordetWasserman pozitiv.
Crizele
hiperlipidemice:
anamnez;
lipidogram

Sindromul

ocluziv

Reprezint
ntreruperea
tranzitului intestinal
pentru materiile
fecale i gaze cu
toate consecinele
sale indiferent de
cauz i mecanism

Sm ocluziv: clasificare
din punct de vedere etiopatogenic:
ocluziile dinamice (funcionale)
ocluziile mecanice (organice)
din punct de vedere topografic:
nalte (caracterizeaz n special intestinul subire);
joase (cu afectarea colonului);
din punct de vedere evolutiv:
Acute
Subacute
Cronice
n raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale:
Ischemiante
Neischemiante
din punct de vedere chirurgical:
primitive (la pacienii neoperai)
secundare (apar n postoperator).

Ocluzia
dinamic

Balonarea
abdomenului din
cauza balonrii
anselor intestinului
subire i gros.
Cantitatea de lichid
n ansele balonate
ale intestinului este
mic, prevaleaz
gazele

Ocluzia
mecanic

Balonarea este mai

puin exprimat
localizndu-se n
regiunea de
obstacol.

Prevaleaz lichidul

Ocluzia dinamic
mecanic

n poziia vertical a
bolnavului,, cuiburile
de rndunele,, au
contur difuz i nr. Lor
este mic.
Deplasarea lichidului
dintr-o ans n alta nu
se observ.
Stomacul este dilatat,
se determin o
cantitate mare de
lichid i gaze.
Diafragma este
imobil i ridicat.

Ocluzia

,, Cuiburi de
rndunele,, multiple
cu contur clar.
Nivelurile de lichid se
localizeaz n diferite
locuri.
n stomac nu exist
mult lichid i gaze.
Diafragma la nivel
obinuit, mobil( n
volvulus sigmoidian
hemidiafragmul stng
e deplasat n sus.)

Sm ocluziv: diagnostic clinic

Semnele funcionale sunt n raport cu mecanismul ocluziei

DUREREA

este cel mai precoce semn

brusc, intens, continu (ocluziile prin strangulare i spastice);
colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucie);
surd, continu cu distensie progresiv (ocluziile paralitice);
poate s dispar cu agravarea semnelor generale;

VRSTURILE
apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i
tardiv n ocluziile joase i postoperatorii
Iniial, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i
sunt reflexe
ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal
de culoare nchis
n formele avansate au caracter fecaloid

Sm ocluziv: diagnostic clinic

GREAA, SUGHIUL, ERUCTAIIL
nu sunt constante, dar semnific prezena stazei
NTRERUPEREA TRANZITULUI
nu este semn constant de debut
Eliminarea materiilor fecale dup constituirea ocluziei
(materii fecale existente n segmentele subiacente
ocluziei) nu este rar, mai ales n formele nalte
n volvulus sau invaginaie poate aprea diareea
DISTENSIA ABDOMENULUI
poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau
ulterior (ocluziile joase) i simetric;
poate lipsi (ocluziile nalte);
n strangulri este asimetric, se produce brusc, se
prezint n tensiune elastic i cu timpanism la percuie
(semnul von Wahl).

Sm ocluziv: examen
clinic

Semnele obiective se instaleaz treptat

INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat
sau difuz, simetric sau asimetric;
PALPAREA:
abdomenul destins, nu prezint contractur i este
de obicei nedureros
Durerea la palpare este semnificativ pentru locul i
mecanismul ocluziei
n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice pot
fi prezente uneori aprarea, contractura i semnul
Blumberg
Se palpeaz orificiile herniare, pentru evidenierea
unei hernii strangulate
Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;

Sm ocluziv: examen
clinic
PERCUIA
evideniaz timpanism, localizat sau generalizat,
uneori cu dispariia matitii hepatice, alternnd
alteori cu zone mate (anse pline cu lichid).
Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic
ocluzia jejunoileonului
Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) evideniat
n caz de ascit;
ASCULTAIA
zgomote hidroaerice (colici de lupt)
silentium abdominal
TUEUL RECTAL I VAGINAL sunt obligatorii i
completeaz examenul clinic

Sm ocluziv: diagnostic clinic

Semnele generale sunt diferite n funcie de
momentul examinrii i etiopatogenia ocluziei:
la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie,
hipotensiune arterial pn la oc, febr, frison
(ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar
scdere ponderal asociat sau nu cu tulburri de
tranzit (ocluzii prin obstrucie - neoplasme);

n evoluie, o dat cu apariia vrsturilor, starea

general se altereaz: scderea tensiunii arteriale;
oliguria care se agraveaz spre oligoanurie;
tegumente i mucoase uscate; senzaia de sete;
astenie cu hipotonie muscular; febr nsoit de
frisoane

Sm ocluziv: examen paraclinic

Examenele de laborator nu sunt caracteristice

Radiografia abdominal simpl
Irigografia
Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai n
cazuri neclare, mai ales n ocluzii nalte i numai dup
aspiraia gastric
Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori
voluminoase sau, uneori, n cazul unor ileusuri biliare cu
vizualizarea calculului care obstrucioneaz lumenul
intestinal
Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important n
explorarea segmentelor distal i proximal ale tubului digestiv
Angiografia mezenteric rar utilizat n clinica noastr,
evideniaz obstrucii ale ramurilor arterelor mezenterice
sau ale arterelor colice

Examenul radiologic al cav

abdominale( pe gol i contrastat)

USG

CT

Sm ocluziv: diagnostic difereniat

pancreatita acut:
durere n bara;
prezena ocului rou;
ansa santinel la examenul
radiologic;
anamnestic ingestie mare lichide
amilazemie i lipazemie crescute;
i alimente;
colecistita acut:
infarct intestinal:
febr, frison i uneori icter;
debuteaz cu durere intens i tenace
semnele clinice i radiologice de
spre oc;
ocluzie nu sunt net evidente i antecedente cardiace;
pot diminua pe parcurs:
peritonita prin perforaie de organ
apendicita acut
caviatar:
durere n FID;
contractur abdominal;
pneumoperitoneu;
semne de ocluzie funcional
dilataia acut gastric:
aspect radiologic normal;
distensie i clapotaj epigastric;

Sm ocluziv: diagnostic diferenial

sigmoidita acut:
irigografie;
colici diverse (renal, biliar, salpingian);
se asociaz cu semne din partea organului afectat;
hernia strangulat:
semne clinice de hernie i ocluzie;
infarctul miocardic:
antecedente coronariene;
caracterul i iradierea durerii;
EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT;
boala gelatinoas a peritoneului (peritonita
gelatinoas):
abdomen destins i elastic;
subocluzie i uneori vrsturi;

Sm ocluziv: diagnostic difereniat

ascita acut:
dureri abdominale, distensie rapid, constipaie i
vrsturi;
ecografia;
puncie pritoneal;
anamneza;
tumori gigante intraabdominale sau pneumatoze
chistice:
distensie abdominal i subocluzie;
manifestri isterice i psihogene (simulare de sarcin
fantom);
distensii abdominale care dispar la distragerea ateniei.

Sm torsiunii de organ

Reprezint un complex de simptome

consecutive actului mecanic de rotire
axial a unor organe, cavitare sau
parenchimatoase
Exist o serie de factori favorizani n
producerea torsiunii de organ:
existena unui pedicul vascular lung
bride adereniale
laxitate ligamentar
procese tumorale excentrice

Sm torsiunii de organ:

Factorii declanatori sunt cei care

modific brusc presiunea n cavitatea
peritoneal.
Iniial, torsiunea pediculului vascular
determin suprimarea ntoarcerii
venoaseulterior fiind afectat i
circulaia arterial
n cazul torsiunii de organ cavitar se
suprapune suplimentar i o component
ocluziv, cu simptomatologia specific.

Sm torsiunii de organ:
diagnostic clinic

Debutul este brusc, cu durere violent ce

determin greuri i vrsturi reflexe
Pacientul este anxios, palid, n poziie antalgic
La palpare se poate decela o formaiune tumoral
dureroas cu localizare, dimensiuni i consisten
specifice organului torsionat
Tueul rectal i/sau vaginal prezint o mare
valoare diagnostic n torsiunea organelor pelvine

Sm torsiunii de organ:
examen paraclinic

Radiografia abdominal fr substan de

contrast este de un real folos n torsiunile
de organ cavitar
Examenul radiologic baritat poate preciza
locul obstruciei organelor cavitare, ns
necesit pregtire
Examenul ecografic i computer
tomografic pot aduce lmuriri
suplimentare, mai ales n torsiunile
viscerelor parenchimatoase

Sm torsiunii de organ:
diagnostic diferenial

diagnosticul este greu de stabilit

preoperator
Esenial este ns stabilirea indicaiei
interveniei chirurgicale, care are att
valoare diagnostic, ct i terapeutic

Sm hemoragic intraperitoneal
Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal
apare mai frecvent n contextul traumatismelor
abdominale, cu leziuni ale viscerelor
parenchimatoase
exist i alte cauze, mai rare, care duc la
formarea hemoperitoneului, nelegate de
existena unui traumatism:
sarcina ectopic rupt
ruptura spontan de splin normal sau
patologic
ruptura spontan a ficatului
ruptura anevrismului de aort abdominal etc.

Hemoragia intern intraperitoneal se caracterizeaz

prin:
- hipovolemie
- anemie acut
Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat,
anxios
Paloarea accentuat, transpiraiile reci, tendina la
lipotimie, pulsul slab i rapid, tensiunea arterial cu
tendina permanent la scdere sunt semne clinice
importante, sugestive pentru o hemoragie intern
Starea general se altereaz rapid, pacientul devine
agitat psihomotor datorit hipoxiei cerebrale
constat dispnee cu polipnee, instabilitate hemodinamic
cu tendin permanent la colaps
Examenul clinic trebuie efectuat rapid, datorit gravitii
situaiei, el mpletindu-se cu gesturile de reanimare
Anamneza, dei poate oferi date importante, este de
multe ori imposibil de efectuat

Inspecia, n cazul traumatismelor, prin

evidenierea leziunilor tegumentare poate informa
asupra zonei anatomice care a suferit impactul

Semnele locale pot fi mai estompate datorit

hemoperitoneului
durerea abdominal este spontan i continu,
dar de mai mic intensitate dect n peritonit.
Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, cu
matitate deplasabil pe flancuri
contractura muscular poate lipsi
Tueul rectal i/sau vaginal este obligatoriu

Sm hemoragic
Explorri imagistice
Ultrasonografia cea mai utilizat metod
adjuvant primar de diagnostic n Europa i
Japonia
Explorrile radiologice sunt utile n special n cazul
traumatismelor abdominale i vor fi individualizate
n funcie de statusul hemodinamic al pacientului
i de complexul lezional suspicionat
Tomografia computerizat (CT) are o real valoare
n diagnosticarea cu acuratee a leziunilor
organelor parenchimatoase
CT cu substan de contrast are precizie mare n
determinarea hemoragiilor intraperi-toneale

Sm hemoragic
Puncia peritoneal
este o investigaie simpl, util n traumatismele
abdominale
Se practic n patru cadrane sau numai n cadranul
inferior stng, la unirea treimii externe cu treimea
medie a liniei bispinoase
Este indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai
cu semne locale incerte sau politraumatizai la care
semnele abdominale sunt greu de interpretat
Puncia pozitiv are valoare absolut, n timp ce puncia
negativ nu exclude existena hemoperitoneului
Performanele punciei peritoneale simple pot fi
mbuntite prin utilizarea tehnicii lavajului peritoneal

Examen ecografic in
hemoragii intraperitoneale

Hemoperitoneu perilienal