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PUERPERIO

FISIOLGICO Y
LACTANCIA
Obstetricia

Cicatrizacin de canal vaginal, instauracin


de lactancia y restauracin ovrica

ENTUERTOS

Contracciones uterinas dolorosas


Primeros dias
Multparas
Aumentan durante la lactancia
Produccin de oxitocina (reflejo de
Ferguson )

FASE CICATRIZACION (5-25


DIAS)

FASE PROLIFERATIVA

ENDOMETR

FASE REGRESIVA ( 1-5


DIAS)

Secreciones que contienen clulas deciduales,


necrticas, sangre y bacterias .
Duracin 33 dias posparto (2 sem)

AP
AR
AT
O
RI
NA
RI
O

Niveles basales 6ta semana

CAMBIOS HEMATOLOGICOS Y
CARDIACOS

ASISTENCIA DE LA
MADRE EN EL
PUERPERIO

ALTA 12-24 HRS


SIN
COMPLICACIONES
48- 72 HRS CESAREA

LACTANCIA

INHIBICION DE LACTANCIA

CONTRAINDICACIONES DE LACTANCIA
Drogadiccin materna
Infeccin por VIH
Galactosemia del lactante
Tb activa o no tratada
Mujeres con tx por Ca de mama
Portadoras del virus de la Hepatitis B
Medicamentos: antineoplsicos, metotrexato, fluoxetina, diazepam,
tetraciclina, teofilina, litio, azatriopina.

PUERPERIO
PATOLGICO
Obstetricia

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y


POSPARTO
Prdida de sangre superior a 500 1000ml que aparece despus del
tercer periodo del parto.

Aquella que produce descenso del Hto


mayor o igual al 10%

Etiologa

Atona uterina.
Retencin de tejido
placentario.
Inversin uterina.
Desgarros del tracto
genital bajo.
Rotura uterina.
Trastornos de la
coagulacin.

Retencin de
fragmentos o
cotiledones.
Placenta acreta,
increta y percreta.

4 T

ATONA UTERINA

Falla del miometrio para contraerse


adecuadamente, antes o despus de la
salida de la placenta.

80 90% HPP.

Factores de riesgo:

Sobredistensin.
Parto prolongado.
Parto rpido.
Induccin del parto con oxitocina.
Anestesia general.
Tocolticos.
Multparas.
Corioamnionitis.

Diagnstico:

PALPACIN ABDOMINAL O
BIMANUAL
OXITOCINA IV CON
PLACENTA EXPULSADA Y
TERO BLANDO

Tratamiento:

En caso de placenta no
expulsada:
si placenta est
desprendida mediante
maniobras

Ahlfeld

stner

Determinar

Tratamiento:

Con placenta desprendida


Maniobra

de Cred

Extraccin

manual

Tratamiento:

Oxitocina.
lenta, disolviendo de 10 a 40 U en 1L de
solucin salina o Ringer Lactato. 200-400
ml/min.

IV

IM

10 U

Metilergonovina
VO,

IM, IV o intramiometrial c/2-4hrs. Dosis


0.25mg
Oxitocina sin xito coadyuvante.
CI HAS y toxemia

Prostaglandinas
15-metilprostaglandina
250

F2

ug/dosis c/15-90 (mx. 8 dosis)


CI asma, enfermedad heptica y cardaca.

PG E1
400-600

ug VR (200mg c/2h)
puede administrarse en px con asma o HAS
EA dosis-dependiente fiebre, temblor.

Misoprostol
Anlogo

sinttico de PGE
VR 1000 ug

Carbecitocina
Anlogo

sinttico de la oxitocina
IV en bolo lento 0.1 mg dosis nica
CI Insuficiencia heptica, epilepsia,
eclapmsia/preeclampsia y trastornosgraves.
Equivale

a 50 UI de oxitocina, con perfil de


seguridad similar pero con ventaja de menor
prdida hemtica

No

administracin conjunta con PG u oxitocina

Tratamiento atona que no cede con


oxitcicos.

General:
Corroborar

Transfusin

Dx
sangunea, control, BH, TP y TTP.

Especfico:
Compresin

bimanual de tero
Taponamiento del tero
Ligadura arterial
Plicatura B-Lynch
Histerectoma
Embolizacin

arterial uterina
angiogrfica**

Ligadura arterial progresiva**

Devascularizar pedculos aferentes


tero de forma escalonada.

del

1. LIGADURA DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA A. UTERINA.


2. LIGADURA DE LA A. UTERINA CONTRALATERAL.
3. LIGADURA DE AMBAS A. UTERINAS Y SUS RAMAS
CERVICOVAGINALES.
4. LIGADURA DEL PEDCULO LUMBOOVRICO UNILATERAL
5. LIGADURA DEL PEDCULO LUMBOOVRICO
CONTRALATERAL

RETENCIN DEL TEJIDO PLACENTARIO

Falta de desprendimiento y retencin de


un fragmento de la placenta o un
cotiledn ectpico.

Hemorraga tarda en el puerperio

Etiologa:

Maniobras incorrectas de atencin al


alumbramiento.
Traccin

excesiva del CU.


Presin excesiva sobre fondo uterino.

Fijacin anormal de la placenta en el tero.

Placenta accreta, increta y percreta:


1/2500 partos

Unin anormal entre placenta y tero.

Decidua adelgazada ausencia de capa


esponjosa.

Falta capa fibrinoide de Nitabuch

Placenta Accreta

Vellosidades
coriales en
contacto con el
miometrio, sin
invadirlo.

Puede ser:

Focal
Parcial
Total

Placenta Increta

Vellosidades coriales penetran en el


espesor del miometrio.

Focal
Parcial
Total

Placenta Percreta

Es la penetracin de los elementos


coriales hasta sobrepasar la serosa
del tero, pudiendo alcanzar rganos
vecinos.
Vejiga

INCIDENCI
A

65% de casos de HPP que terminan


con histerectoma.

Edad (>30a)
Gestas (mulparas de 2 a 3)
Placenta previa con antecedente de
cesrea (35%)
Historia de legrado uterino (18 a 60%)
Antecedente de extraccin manual
placentaria

FACTORES
DE
RIESGO

Diagnstico durante el embarazo

fetoprotena y creatininquinasas sricas


(placenta increta y percreta).
Doppler color extensin anormal de vasos

USG:

Prdida

de la zona hipoecoica miometrial retroplacentaria


Adelgazamiento o disrupcin de la serosa uterina
hiperecoica
Numerosas lagunas vasculares

Tratamiento:

P. acreta total histerectoma.

P. percreta terminar gestacin 35-36 SDG


previo estudio de madurez fetal va
cesrea.

P. acreta parcial extraccin manual


asociada a oxitcicos.

Manejo conservador:
Consiste en evitar la histerectoma y
tratar de preservar la fertilidad.
1. Dejar placenta en su lugar
expectante.
2. Reseccin del lecho placentario y su
reparacin.
3. Extraccin y legrado obsttrico
4. Empleo de medio que cause isquemia
del lecho placentario

INVERSIN UTERINA

Invaginacin de el
fondo uterino, que
penetra en la cavidad
uterina
y
puede
alcanzar
orificio
cervical
interno,
atravesar
conducto
cervical, la vagina y
aparecer en vulva.

Durante el alumbramiento
o posparto inmediato.

1 por cada 2100-6400


partos
ETIOLOGA

Placenta inserta en el
Atona uterina
fondo uterino
Placenta accreta
Traccin exagerada del CU CU corto
Presin sobre el fondo
Extraccin manual de la
uterino
placenta

Diagnstico.

Hemorragia uterina intensa shock


hipovolmico.

Palpacin o visualizacin del fondo uterino


a travs de la vulva.

Palpacin abdominal no detecta fondo


uterino.

Tratamiento:

Reposicin uterina
Bajo

anestesia general
FLUOTANO
Administracin de
uterorrelajantes
Oxitcicos

DESGARROS DEL TRACTO GENITAL


BAJO

Producidos por distensin al paso de la


presentacin.

Factores de riesgo:

RN macrosmicos
Primparas aosas

Tratamiento

Hemorragia con tero duro y contrado


despus de expulsado el feto.

ROTURA UTERINA

Hemorragia vaginal acompaada de


hemorragia interna

Presencia de SHOCK al final del


embarazo, durante el parto o inmediato
a l, inexplicable y no concordante con
hemorragia vaginal

Tx Laparotoma

TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

CID

Formacin
intravascular de
fibrina.
Aumento
Consumo
Gran cantidadde
la
de
de
plaquetas,
trombina en fibrinlisi
sangre.
s

fibringen
oy
protenas

Aumento
de PDF

Durante el
embarazo:

HIPERCOAGULABILI
DAD FI
FV
FVII
FVIII
FIX
FX

CID puede producirse:

Desprendimient
o prematuro de
placenta
Feto muerto y
retenido
Embolismo de
lquido amnitico
Sepsis
Aborto
Toxemia

Diagnstico:

Descartar otras posibles causas de HPP


Detectar posibles causas
TP y TTP prolongados
Tasa de fibringeno y trombocitopenia
PDF aumentados.

Tratamiento:

Causal evacuacin uterina

Sustitutivo plasma fresco congelado,


crioprecipitados, concentrado plaquetario y
concentrados de antitrombina III

INFECCIN PUERPERAL
Enfermedad causada por la invasin directa
de microorganismos patgenos a los
rganos genitales externos o internos, antes,
durante o despus del aborto, parto o
cesrea y que se ve favorecida por los
cambios locales y generales del organismo
materno durante la etapa grvido-puerperal.

Incidencia:

Causa importante de muerte materna.

6% incidencia global.

7.4% en cesrea.
5.5% en parto vaginal.

Factores de riesgo:

Durante el
embarazo

Durante el parto

Durante la
cesrea

Pocas consultas
prenatales y de
baja calidad.
IVUs.
Infecciones
cervicovaginales.
Procedimientos
invasivos de la
cavidad uterina con
fines diagnsticos
y teraputicos.
RPM de ms de 24
horas.
Aborto inducido en
condiciones de

TPP
Exploraciones
vaginales mltiples.
Corioamnioitis.
Utilizacin de
frceps.
Desgarro
cervicales y
vaginoperineales
mal reparados
Revisin manual
de la cavidad
uterina.
Prdida hemtica
mayor de 500 mi.

Tcnica quirrgica
inadecuada.
Tiempo quirrgico
prolongado.
Cesrea de
urgencia.
Prdida hemtica
mayor de 1 000 mi.
Ruptura de
membranas de ms
de 24 horas.

Etiologa:

VA MUCOSA

Vas de contagio y propagacin

PELVIPERITONITI

SALPINGOOFORITIS
ENDOMETRITIS

Vas de contagio y propagacin

Va linftica

Va hemtica

A travs de heridas
quirrgicas que favorecen
que MO alcancen vasos
linfticos y se extienda la
infeccin al tejido
conjuntivo circundante

Sintomatologa:

Fiebre >38C en 2 das diferentes en los


primeros 10 das posparto, excluyendo el
primer da.
Escalofrios
Loquios malolientes secrecin purulenta
Dolor abdominal.

Exploracin fsica:
ENDOMETRITIS

SALPINGOOFORIT
IS

PARAMETRITIS

tero fijo en pelvis


Dolor delimitado en
Palpacin de masas rodeado de tejido
el tero.
anexiales
indurado
tero
subinvolucionado:
mayor tamao

Movilizacin uterina Fondos


de
saco
dolorosa
vaginales dolorosos
a la palpacin

Profilaxis:

Medidas de asepsia

Evitar RPM

Evitar tactos vaginales frecuentes

AMB nica dosis de cefalosporinas en


cesrea

Tratamiento:

Hospitalizacin
AMB
600 mg c/6-8h
Gentamicina 80 mg c/8h
Ampicilina o vancomicina
Metronidazol abscesos plvicos (500mg/6h)
Clindamicina

Qx

TxQx Drenaje de abscesos

Infeccin de la episiotoma:

0.1%
Etiologa:
Streptococcus

spp.
Staphylococcus spp.
Enterobacterias
Anaerobios

PATOLOGA MAMARIA
PUERPERAL

INGURGITACIN
MAMARIA

Inicio: 2do-3er da postparto

Origen: Exceso en produccin de leche, por ingurgitacin venosa y


linftica exagerada.

Cuadro Clx:

Bilateral
Mama: tensa, duras y nodulares.
Fiebre
Dolor

Tx:
Sostn
Hielo
Analgsicos
Vaciamiento mecanico

ALTERACIONES DE LA SECRECION LCTEA

Secrecin lctea alterada.


Aspecto externo de mamas normal.

Agalactia excepcional
Hipogalactia
Hipergalactia

Mastitis Puerperal

Incidencia: 2%
Factores de riesgo:

Etiologia:

Grietas
Fisuras del pez
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa negativo
Streptococcus viridans
Streptococo tipo B
Candida albicans
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (CA-MRSA)

Patogenia

Contaminacin de la faringe del lactante o de la piel vecina.

Mastitis Puerperal

Clx:

Dolor localizado
Fiebre 38-39C
Escalofros
Endurecimiento
Eritema
Adenopata axilar

Dx:

Signos y sintomas

Mastitis Puerperal

Tx:

Cloxacilina 500mg. VO 4 veces da/10 das.


Cefazolina 1 gr. IV o IM 3 veces da/10 das.
Eritromicina 1gr. VO 2 veces da/10 das.
Vancomicina 1gr. IV c/12 hrs.

Trastornos Mentales en el Puerperio

Estrs postraumatico

Cuadro que aparece tras un acontecimiento en el


cual: a) existe amenaza de lesin grave, muerte o
amenaza de integridad fsica de la persona, y b) la
persona responde con intenso temor y horror.
Pesadillas
Evitan el recuerdo
Irritabilidad
Emotividad
Clera

10
%

Trastornos Mentales en el Puerperio

Estado de melancola

Prevalencia: 50%
Clx: Tristeza, labilidad afectiva, llanto con
facilidad, irritable, insomnio
Dura pocos das
Complicacin: Depresin postparto o
Psicosis.

Trastornos Mentales en el Puerperio

Depresin postparto

Prevalencia: 10-15% en primiparas


Inicio: 4-6 semanas postparto.
Sintomas:
Humor

depresivo,
Alteraciones del sueo
o del petito
o de peso
de energa
de lbido
Desinters
Ideas obsesivas de muerte

Trastornos Mentales en el Puerperio

Depresin postparto

Dx
Tx:
Antidepresivos

tricclicos
Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina

Trastornos Mentales en el Puerperio

Psicosis Puerperales

Prevalencia: 0.2%
Factores de riesgo:
Trastornos

maniacos, depresivos o esquizofrnicos

Clx:
Cuadro

esquizofrnico (dominantemente depresivo)


Cuadro melanclico-maniaco (mixto)

Tx:
Psiquitrico
Psicolgico

Obstetricia. J. Gonzlez-Merlo, J.
Lailla Vicens, E. Fabre Gonzlez.
Editorial Masson 5 edicin.

KARISSON, H. y PREZ-SANZ, C.
Hemorragia posparto. An. Sist.
Sanit. Navar. 2009, Vol. 32,
Suplemento 1

DUEAS, O., RICO, H. y RODRGUEZ, M.


Actualidad en el diagnstico y
manejo del acretismo placentario.
Rev. Chil. Obstet. Ginecol 2007; 72(4):
226-271.
MAITA QUISPE, Freddy, HOCHSTATTER
ARDUZ, Ewin y FRANCO RADA,
Ninoska.ACRETISMO PLACENTARIO Y
SU DIAGNOSTICO ANTENATAL.Rev.
md. (Cochabamba), ago. 2007, vol.18,
no.28, p.42-50.

BRICENO-PEREZ, Carlos y BRICENO-SANABRIA,


Liliana.Placenta percreta con ruptura
uterina espontnea temprana.Rev Obstet
Ginecol Venez, oct. 2005, vol.65, no.4, p.193198.

Urgencias obsttricas en unidades de


primer nivel. Secretara de Salud, Mxico. 2001

http://saludmaternamedicos.blogspot.com/2011/
06/lineamiento-tecnico-prevencion.html